论文部分内容阅读
由于医疗卫生体制改革的滞后,政府没能在1990年代中期及时地进行改革,调整医院的经营方向,致使目前医疗市场的混乱,药价虚高、医疗费用高昂,药品流通中回扣现象屡禁不止,即使是卫生行政部门出台了各种行政命令。
自上个世纪90年代中期以来,医药卫生领域就一直成为人们关注的焦点。虽然有关部门推出了一系列改革的政策和措施,如药品招标采购、医疗机构收支两条线、药品强制降价、反商业贿赂等,但由于没有从问题的根源出发,并没有因此而解决问题,收效甚微。
对于医药卫生领域的种种问题,不同的相关利益群体均有着不同的表现反应:
患者(或社会)
消费者普遍反映看病越来越贵、医疗费用太高,普遍有“看不起病”的感觉。虽然数次药品降价,但感觉不到药品价格、医疗费用在下降。即使是药品招标采购,但并没有感受到实在的“好处”。
显然,药品价格虚高已是不争的事实。目前的药品价格已经超出了个人经济负担能力,而且流通过程中的高额药品“回扣”现象也使社会大众在心理上难以承受。
医疗机构和医生
医疗机构则反映,一方面政府投入太少,每年财政投入占医疗机构总收入的比例只有10%左右(二、三级医院),绝大部分要靠自己去“赚”,否则医院没法生存;另一方面医疗服务价格太低,难以弥补医疗成本,不能反映医疗机构的成本投入和医务人员的技术价值。
同时,医药生产企业过多,市场过度竞争,而且药品流通环节太多,流通企业甚至与医院数量相同。医药代表太多,扰乱了医药市场的秩序。
药品招标后,医院需要的传统药市场见不到了,只能用高价的“新药”;而所谓新药不过是对以前药品改换剂型、规格。
医生的反应是,其待遇低,劳动强度大,与其工作付出极不相称、工作环境恶劣,医疗纠纷越来越多。
同时,政府对医疗机构的管理没有到位,实际上处于“该管的没管好,不该管的管得太多”状态,政府部门的职责不清,对于应该承担的公共卫生、基本医疗服务的投入没有到位,而过多地干预了医疗机构的微观经营,束缚了医疗机构的“手脚”。
医药企业
生产企业对现行的药品降价和药品招标采购表示了强烈不满,认为其已经处于微利状况,已经危害到企业持续发展,大部分企业维持生存已经很困难,更没有能力进行新药的研发。
至于药品招标采购,并没有真正改变医院或医生在药品流通过程中的垄断地位,决定权还在医院手中,况且就算进了医院,医生用不用还是个问题,这就出现了“不中等死”与“一中就死”的现象。认为不仅增加了企业的经营成本,而且增加了流通的环节,只是又多了一个“腐败”部门。
从生产企业的本意来说,确实想使药价降下来让百姓受益,但现实环境不允许其这样做。
流通企业
流通企业一方面抱怨医院的垄断经营。同时,由于民营流通企业的加入,原有的国有流通企业与民营流通企业反应不一。国有流通企业抱怨民营流通企业扰乱了医药流通市场秩序,搞恶性价格竞争。在民营流通企业进入之前,药品流通利润就很微薄,而且GSP认证增加了很多的投入。而民营流通企业则反映流通环节太多,行业保护主义严重。
上述各方均从自身利益的角度出发,似乎药品价格虚高、医疗费用太高的问题谁都没有责任,但又相互冲突。其实,这只是一种表象,背后深层次的问题在于:
1.各级政府财政补偿不到位,医疗卫生体制改革严重滞后。
不可否认,1980年代初,为解决当时医疗服务供给严重不足的问题,鼓励医疗机构增加医疗服务的供给,提高医疗服务的效率,在医疗机构开始实行差额拨款,有效地促进了医疗卫生事业的发展,解决了当时医疗服务供需不足的矛盾。但到1990年代中期,由于政府财政卫生的比例大幅减少(虽然绝对数在增加),政府财政拨款在医疗机构总收入中的比例大大减少,医院市场化倾向已经相当严重。
然而,由于医疗卫生体制改革的滞后,政府没能在1990年代中期及时地进行改革,调整医院的经营方向,致使目前医疗市场的混乱,药价虚高、医疗费用高昂,药品流通中回扣现象屡禁不止,即使是卫生行政部门出台了各种行政命令。
2.“管办不分”的医疗卫生体制制约了医疗卫生体制改革的深入。
一方面,“管办不分”的医疗卫生体制使得卫生行政主管部门实际上成为了医疗机构的代言人——维护医疗机构的利益,而不是代表广大患者的利益(无论是医疗卫生规划,还是医疗质量监督、卫生改革政策的制定),真正地实现对医疗卫生行业的全行业管理,形成了医疗市场实际上的行政垄断;
另一方面,“管办不分”的医疗卫生体制,很难清楚地界定卫生行政主管部门与医疗机构各自在卫生职责的界限,往往造成了主体的错位,过多地干预了医疗机构的经营活动,诸如医疗机构的诊疗、人事、后勤等方方面面,实际上成为了医疗市场的实际经营者。
3.医药不分的医疗卫生体制,造成了医疗机构的垄断经营。
从整个医疗行业的消费结构来看,医疗机构在医疗服务的消费中具有绝对的“双重”垄断地位:对上游而言,即生产企业和流通企业来说,医疗机构是产品最大的买方。
对下游,即患者来说,由于缺乏专业知识,对自己的病情并不了解,患者与医生之间存在严重的信息不对称。实际上,医生是医疗消费的最终决策者。因此,这种绝对的“双重”垄断地位滋生了医疗消费过程中的种种腐败现象,如药品流通过程的药品回扣、医生收受红包、大处方、乱检查等。
而随着平价药房在全国掀起的平价风暴,医院为限制处方的外流,甚至采取了电子处方、密码处方等非正常手段。
4.药品管理失控。
主要表现在:藥品标准不统一,以前药品的审批权限被下放到地方,导致各地方标准不统一甚至降低标准乱审乱批。这是现在药厂太多、大量重复建设的重要原因之一。
新药审批不规范,没有真正起到促进创新的作用。新药中原创性的、技术含量高的新药不多,99%以上的新药其实只是简单的经过改变剂型、规格后的所谓新药,但在审批时往往会顺利通过新药审评。即使是新的药品管理法的出台,也没有从根本上改变这种局面。
其次,价格管理失控,为医药市场的混乱打开方便之门。由于对进口药品以及合资与外资药厂生产的药品单独定价,并且是按到岸价计算药品零售价格,并没有要求提交药品经济评价报告。不可否认,进口及合资药品的质量相对较高,但是否物有所值,在评价时并不清楚,因此药品价格往往偏高。
而国内大量的、经过简单的改变剂型、规格后的所谓“新药”在价格审批时往往一路“绿灯”,与原有的药品相比,最终价格成倍上升,这就为医药市场随后的混乱打开了方便之门。
5.医疗保险机构粗放式的药品管理模式不能适应现在医疗保险发展的形势。
首先是医疗保险基本药品目录有欠科学性。目前,医疗保险基本药品目录中药品的进入有欠科学性,随意性较大,往往是“非正常”因素起着很大的作用。列入基本药品目录的药品除了要求质量可靠、疗效显著外,应经过药物经济学的科学评价。这不仅要求对新进入基本药品目录的药品进行药物经济学评价,保证药品的经济性;也包括对现有目录药品进行回顾性评价,为目录的调整提供参考标准和依据。
其次是医疗保险机构对于药品费用,尤其是门诊药品费用的控制作用极为有限。在现有体制下,门诊药品是以其实际零售价格报销的,价格差异很大,即使是实行药品集中招标采购,由于各医院、各区招标采购的情况不同,价格也不相同。而且由于医院用高价药(新药、进口药、合资药)的倾向,招标药品往往用量不大。事实上,由于体制的缺陷,目前医疗保险机构只是作为医疗服务的购买方,被动地支付费用。其实作为药品的实际采购方,在药品费用的控制中应发挥更大的作用,如药品的集中招标采购。
显然,药品价格问题只是多种矛盾和问题的交汇点,从表面上看,药品价格问题是政府价格监管不力的结果,其中既有医药产业的问题,如产业政策、流通体制等;也有医药卫生体制改革的问题,如医疗机构的补偿机制、“医药不分”等;还涉及医疗保险制度的问题以及药品监管体制问题,实质上是上述多种矛盾和问题的综合反映。因此,要解决医药市场目前的诸多“问题”,从目前已出台的有关医改“政策”来看,还有很长的路要走,还有更多的事需要做,可谓“任重而道远”。
自上个世纪90年代中期以来,医药卫生领域就一直成为人们关注的焦点。虽然有关部门推出了一系列改革的政策和措施,如药品招标采购、医疗机构收支两条线、药品强制降价、反商业贿赂等,但由于没有从问题的根源出发,并没有因此而解决问题,收效甚微。
对于医药卫生领域的种种问题,不同的相关利益群体均有着不同的表现反应:
患者(或社会)
消费者普遍反映看病越来越贵、医疗费用太高,普遍有“看不起病”的感觉。虽然数次药品降价,但感觉不到药品价格、医疗费用在下降。即使是药品招标采购,但并没有感受到实在的“好处”。
显然,药品价格虚高已是不争的事实。目前的药品价格已经超出了个人经济负担能力,而且流通过程中的高额药品“回扣”现象也使社会大众在心理上难以承受。
医疗机构和医生
医疗机构则反映,一方面政府投入太少,每年财政投入占医疗机构总收入的比例只有10%左右(二、三级医院),绝大部分要靠自己去“赚”,否则医院没法生存;另一方面医疗服务价格太低,难以弥补医疗成本,不能反映医疗机构的成本投入和医务人员的技术价值。
同时,医药生产企业过多,市场过度竞争,而且药品流通环节太多,流通企业甚至与医院数量相同。医药代表太多,扰乱了医药市场的秩序。
药品招标后,医院需要的传统药市场见不到了,只能用高价的“新药”;而所谓新药不过是对以前药品改换剂型、规格。
医生的反应是,其待遇低,劳动强度大,与其工作付出极不相称、工作环境恶劣,医疗纠纷越来越多。
同时,政府对医疗机构的管理没有到位,实际上处于“该管的没管好,不该管的管得太多”状态,政府部门的职责不清,对于应该承担的公共卫生、基本医疗服务的投入没有到位,而过多地干预了医疗机构的微观经营,束缚了医疗机构的“手脚”。
医药企业
生产企业对现行的药品降价和药品招标采购表示了强烈不满,认为其已经处于微利状况,已经危害到企业持续发展,大部分企业维持生存已经很困难,更没有能力进行新药的研发。
至于药品招标采购,并没有真正改变医院或医生在药品流通过程中的垄断地位,决定权还在医院手中,况且就算进了医院,医生用不用还是个问题,这就出现了“不中等死”与“一中就死”的现象。认为不仅增加了企业的经营成本,而且增加了流通的环节,只是又多了一个“腐败”部门。
从生产企业的本意来说,确实想使药价降下来让百姓受益,但现实环境不允许其这样做。
流通企业
流通企业一方面抱怨医院的垄断经营。同时,由于民营流通企业的加入,原有的国有流通企业与民营流通企业反应不一。国有流通企业抱怨民营流通企业扰乱了医药流通市场秩序,搞恶性价格竞争。在民营流通企业进入之前,药品流通利润就很微薄,而且GSP认证增加了很多的投入。而民营流通企业则反映流通环节太多,行业保护主义严重。
上述各方均从自身利益的角度出发,似乎药品价格虚高、医疗费用太高的问题谁都没有责任,但又相互冲突。其实,这只是一种表象,背后深层次的问题在于:
1.各级政府财政补偿不到位,医疗卫生体制改革严重滞后。
不可否认,1980年代初,为解决当时医疗服务供给严重不足的问题,鼓励医疗机构增加医疗服务的供给,提高医疗服务的效率,在医疗机构开始实行差额拨款,有效地促进了医疗卫生事业的发展,解决了当时医疗服务供需不足的矛盾。但到1990年代中期,由于政府财政卫生的比例大幅减少(虽然绝对数在增加),政府财政拨款在医疗机构总收入中的比例大大减少,医院市场化倾向已经相当严重。
然而,由于医疗卫生体制改革的滞后,政府没能在1990年代中期及时地进行改革,调整医院的经营方向,致使目前医疗市场的混乱,药价虚高、医疗费用高昂,药品流通中回扣现象屡禁不止,即使是卫生行政部门出台了各种行政命令。
2.“管办不分”的医疗卫生体制制约了医疗卫生体制改革的深入。
一方面,“管办不分”的医疗卫生体制使得卫生行政主管部门实际上成为了医疗机构的代言人——维护医疗机构的利益,而不是代表广大患者的利益(无论是医疗卫生规划,还是医疗质量监督、卫生改革政策的制定),真正地实现对医疗卫生行业的全行业管理,形成了医疗市场实际上的行政垄断;
另一方面,“管办不分”的医疗卫生体制,很难清楚地界定卫生行政主管部门与医疗机构各自在卫生职责的界限,往往造成了主体的错位,过多地干预了医疗机构的经营活动,诸如医疗机构的诊疗、人事、后勤等方方面面,实际上成为了医疗市场的实际经营者。
3.医药不分的医疗卫生体制,造成了医疗机构的垄断经营。
从整个医疗行业的消费结构来看,医疗机构在医疗服务的消费中具有绝对的“双重”垄断地位:对上游而言,即生产企业和流通企业来说,医疗机构是产品最大的买方。
对下游,即患者来说,由于缺乏专业知识,对自己的病情并不了解,患者与医生之间存在严重的信息不对称。实际上,医生是医疗消费的最终决策者。因此,这种绝对的“双重”垄断地位滋生了医疗消费过程中的种种腐败现象,如药品流通过程的药品回扣、医生收受红包、大处方、乱检查等。
而随着平价药房在全国掀起的平价风暴,医院为限制处方的外流,甚至采取了电子处方、密码处方等非正常手段。
4.药品管理失控。
主要表现在:藥品标准不统一,以前药品的审批权限被下放到地方,导致各地方标准不统一甚至降低标准乱审乱批。这是现在药厂太多、大量重复建设的重要原因之一。
新药审批不规范,没有真正起到促进创新的作用。新药中原创性的、技术含量高的新药不多,99%以上的新药其实只是简单的经过改变剂型、规格后的所谓新药,但在审批时往往会顺利通过新药审评。即使是新的药品管理法的出台,也没有从根本上改变这种局面。
其次,价格管理失控,为医药市场的混乱打开方便之门。由于对进口药品以及合资与外资药厂生产的药品单独定价,并且是按到岸价计算药品零售价格,并没有要求提交药品经济评价报告。不可否认,进口及合资药品的质量相对较高,但是否物有所值,在评价时并不清楚,因此药品价格往往偏高。
而国内大量的、经过简单的改变剂型、规格后的所谓“新药”在价格审批时往往一路“绿灯”,与原有的药品相比,最终价格成倍上升,这就为医药市场随后的混乱打开了方便之门。
5.医疗保险机构粗放式的药品管理模式不能适应现在医疗保险发展的形势。
首先是医疗保险基本药品目录有欠科学性。目前,医疗保险基本药品目录中药品的进入有欠科学性,随意性较大,往往是“非正常”因素起着很大的作用。列入基本药品目录的药品除了要求质量可靠、疗效显著外,应经过药物经济学的科学评价。这不仅要求对新进入基本药品目录的药品进行药物经济学评价,保证药品的经济性;也包括对现有目录药品进行回顾性评价,为目录的调整提供参考标准和依据。
其次是医疗保险机构对于药品费用,尤其是门诊药品费用的控制作用极为有限。在现有体制下,门诊药品是以其实际零售价格报销的,价格差异很大,即使是实行药品集中招标采购,由于各医院、各区招标采购的情况不同,价格也不相同。而且由于医院用高价药(新药、进口药、合资药)的倾向,招标药品往往用量不大。事实上,由于体制的缺陷,目前医疗保险机构只是作为医疗服务的购买方,被动地支付费用。其实作为药品的实际采购方,在药品费用的控制中应发挥更大的作用,如药品的集中招标采购。
显然,药品价格问题只是多种矛盾和问题的交汇点,从表面上看,药品价格问题是政府价格监管不力的结果,其中既有医药产业的问题,如产业政策、流通体制等;也有医药卫生体制改革的问题,如医疗机构的补偿机制、“医药不分”等;还涉及医疗保险制度的问题以及药品监管体制问题,实质上是上述多种矛盾和问题的综合反映。因此,要解决医药市场目前的诸多“问题”,从目前已出台的有关医改“政策”来看,还有很长的路要走,还有更多的事需要做,可谓“任重而道远”。