论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨机械通气患者肠内营养支持时的护理经验及体会。 方法 采用鼻胃管、鼻空肠管或空肠造瘘以连续性输注的方式进行肠内营养，观察各种并发症，总结护理要点及体会。 结果 通过对机械通气患者肠内营养支持的护理，总结出了护理要点，预防了相关并发症的发生。 结论 在机械通气患者的肠内营养支持过程中，营养支持的方式、方法、途径及护理与肠内营养的并发症密切相关，采用连续性输注，注意调整营养液的浓度、速度及温度，密切观察患者的胃肠道情况有助于减少并发症的发生。
[关键词] 机械通气；肠内营养；护理研究
[中图分类号] R473???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-145-02
机械通气患者普遍存在营养不良。已有多项研究表明合理的营养支持对改善全身状况、缩短上机时间、减少并发症、降低病死率十分重要。有关研究表明[1]，肠内营养比肠外营养更符合生理，有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，促进肠黏膜细胞的增生、修复，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生，并且简单、经济、副作用少。近年来肠内营养支持在临床上应用愈发广泛，同时肠内营养的护理研究亦随之深入。笔者所在医院ICU通过对机械通气患者的肠内营养支持的护理研究，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取2011年12月～2012年5月在笔者所在医院重症监护室住院的危重症患者69例，男49例，女20例，平均年龄（67.85±1.47）岁，其中外伤16例、脑出血15例、脑梗死10例、COPD 28例。入选标准：（1）符合机械通气适应证；（2）符合肠内营养适应证。
1.2?方法
1.2.1?肠内营养支持策略?从血流动力学稳定后的第2天到第12天实施个性化的肠内营养支持方案。首先应用Harris-Bendeict公式计算基础能量消耗，再乘以应激系数计算实际能量需要量，再根据患者的实际情况，确定3大产能物质蛋白质、脂肪及碳水化合物之间的比例，然后添加水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素及特殊营养物质。由笔者所在医院营养科配置好后行肠内营养支持。
1.2.2?肠内营养支持的途径?采用鼻胃管、鼻空肠管或空肠造瘘，其中应用鼻胃管者48例，鼻空肠管者16例，空肠造瘘5例。
1.2.3?肠内营养液的输注方式?采用输液泵连续性输注，可持续16～24 h。
1.2.4?肠内营养液的输注原则?由慢到快，由少到多，维持适宜温度，逐渐适应，防止并发症。
1.3?观察及监测指标
（1）胃肠道症状：腹泻、腹胀、胃潴留、上消化道出血；（2）监测血糖；（3）机械性并发症：如误吸、脱管及堵管。
2?结果
在研究过程中3例患者死亡，4例因不能耐受肠内营养转为肠外营养。8例患者出现腹胀、腹泻，2例出现上消化道出血，5例出现高血糖，1例脱管。
3?护理要点
3.1?置管护理
对于清醒患者，在置管前需行心理护理，做好沟通，消除因留置鼻肠管或鼻胃管而出现的焦虑、易怒、不配合等不良心理反应。置管后妥善固定，并每半月更换，防止滑脱移位、扭曲。根据患者的鼻部情况选择合适的角度固定在鼻尖或鼻翼，让导管顺自然弧度再次固定于面颊或耳垂，每日更换固定点防止皮肤破损。每次鼻饲前及交接班时，注意该鼻肠管外端的长度及固定位置。
3.2?输注管道护理
最好选用柔软、弹性好、稳定性好的硅胶管。输注管应每日更换，预防污染。每次输注前后均以生理盐水20 mL冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。另外，注意输注管道与鼻胃管或鼻肠管的连接，以防脱管。
3.3?肠内营养支持期间的护理
开始喂养肠内营养液前可先试喂生理盐水或5%的葡萄糖或米油，如无明显不适，则可行肠内营养，由少到多，由慢到快，逐渐增加肠内营养的量，最好采用输液泵控制速度，一般初始速度为20～50 mL/h，逐渐增加到最大速度可为100～125 mL/h。起始浓度为6%，30 min后速度以10～15 mL/h递增，直到预期的液量，然后再增加浓度，最终浓度可达25%。另外，一般以营养液温度在38～40℃时较适宜，温度过高可致黏膜烫伤，过低则易致腹泻[2]。
3.4?肠内营养并发症的护理
（1）胃肠道症状：腹泻、消化道出血、胃潴留。如肠内营养液成分配制不当或浓度过高或静滴速度过快或肠内营养液温度不适宜均可能出现恶心、呕吐、腹泻，甚至消化道出血等并发症，早期发现，及时调整营养配方，调节肠内营养液的浓度、温度及速度是关键，注意观察胃液颜色、每天记录大便次数及性状。每次输注前先回抽胃管，若停止喂养1 h，残留量>100 mL，提示有胃潴留，应减少喂养次数及鼻饲量，必要时禁食或行胃肠减压。（2）代谢并发症：高血糖症、低血糖症。高血糖症多发生在鼻饲后24 h，可静脉泵入胰岛素或调低营养液中的糖量，同时加强血糖监测；低血糖症则需调整胰岛素的量。（3）机械性并发症：①误吸：是较严重的并发症之一。鼻饲时应将床头抬高30°，病情允许时可采取半卧位，输注完毕后维持体位30 min，密切监测胃潴留量，当>150 mL时，应暂停鼻饲2 h。气管切开或气管插管患者应用气囊打气法预防反流，8 h放气1次，每次30 min[3]。②管路堵塞、脱管：持续输注期间每4小时给药后至少用30 mL水冲洗；给予黏性较大的营养液或喂养速度慢时，使用营养泵辅助；输注含有蛋白质营养液的管道加入pH低的药物时，加药前后用水冲洗管道，以防凝固。（4）置管并发症：经鼻胃管长期放置后可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、感染、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等并发症。故对需要长期喂食者，应改做胃或空肠造口。①作为预防感染的护理应做到：保持鼻腔干净，及时清理鼻腔分泌物，胃管固定良好，防止过分牵拉；冬季天气干燥，于鼻腔滴液体石蜡油润滑，减轻胃管对鼻腔黏膜的摩擦保持口腔清洁，每天口腔护理2次，并观察口腔黏膜情况，以防发生鼻窦炎、腮腺炎等；严防误吸及吸入性肺炎的发生。②为减轻患者由于鼻胃管刺激引起的咽部充血水肿，每日雾化2～4次。 4?讨论
机械通气患者往往病情危重，处于高分解代谢状态，耗能增加，各种营养物质代谢改变，继而出现低蛋白血症和免疫功能下降，是重症患者预后不佳的危险因素[4]。危重患者早期应用肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，且有助于改善肠道黏膜的结构和功能，保持肠道的完整性，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率[5]。积极、合理、有效的营养支持是机械通气患者综合治疗的重要组成部分。对机械通气患者行肠内营养支持时，加强重点环节的监测和护理，可减少并发症的发生、改善患者的营养状况，从而更有利于患者基础疾病的恢复[6]。目前的研究表明[7]胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能的患者应早期行肠内营养，可以明显降低严重消化道并发症的发生率，有利于改善全身营养状况，尽早脱机、拔管。本研究表明，在机械通气患者的肠内营养支持过程中，营养支持的方式、方法、途径及护理与肠内营养的并发症密切相关，采用连续性输注，注意调整营养液的浓度、速度及温度，密切观察患者的胃肠道情况有助于减少并发症的发生。
[参考文献]
[1] Frost P，Ihari D.Route of nutritional support in the critically ill physiological and economical considerations[J].Nutrition，1997，13（9suppl）：S58-63.
[2] 金仙姝，王海燕，兰美娟，等.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J].中华护理杂志，2002，37（7）：485-487.
[3] 赵文芳，周卫.肠内营养支持的护理进展[J].山西医药杂志，2008，37（1）：52-54.
[4] 中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）[J].中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.
[5] 张海英，关静琳，李玉珍.肠内营养的临床应用及其并发症[J].药物不良反应杂志，2008，10（2）：116-122.
[6] 鲁桂英，程文丽，罗瑜.机械通气患者肠内营养支持的护理干预[J].护理实践与研究，2012，7：26-27.
[7] 张慧，胡建，徐静华.慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气病人早期肠内营养的循证护理[J].肠外与肠内营养，2011，2：121-122.
（收稿日期：2012-07-24）
[关键词] 机械通气；肠内营养；护理研究
[中图分类号] R473???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-145-02
机械通气患者普遍存在营养不良。已有多项研究表明合理的营养支持对改善全身状况、缩短上机时间、减少并发症、降低病死率十分重要。有关研究表明[1]，肠内营养比肠外营养更符合生理，有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，促进肠黏膜细胞的增生、修复，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生，并且简单、经济、副作用少。近年来肠内营养支持在临床上应用愈发广泛，同时肠内营养的护理研究亦随之深入。笔者所在医院ICU通过对机械通气患者的肠内营养支持的护理研究，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取2011年12月～2012年5月在笔者所在医院重症监护室住院的危重症患者69例，男49例，女20例，平均年龄（67.85±1.47）岁，其中外伤16例、脑出血15例、脑梗死10例、COPD 28例。入选标准：（1）符合机械通气适应证；（2）符合肠内营养适应证。
1.2?方法
1.2.1?肠内营养支持策略?从血流动力学稳定后的第2天到第12天实施个性化的肠内营养支持方案。首先应用Harris-Bendeict公式计算基础能量消耗，再乘以应激系数计算实际能量需要量，再根据患者的实际情况，确定3大产能物质蛋白质、脂肪及碳水化合物之间的比例，然后添加水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素及特殊营养物质。由笔者所在医院营养科配置好后行肠内营养支持。
1.2.2?肠内营养支持的途径?采用鼻胃管、鼻空肠管或空肠造瘘，其中应用鼻胃管者48例，鼻空肠管者16例，空肠造瘘5例。
1.2.3?肠内营养液的输注方式?采用输液泵连续性输注，可持续16～24 h。
1.2.4?肠内营养液的输注原则?由慢到快，由少到多，维持适宜温度，逐渐适应，防止并发症。
1.3?观察及监测指标
（1）胃肠道症状：腹泻、腹胀、胃潴留、上消化道出血；（2）监测血糖；（3）机械性并发症：如误吸、脱管及堵管。
2?结果
在研究过程中3例患者死亡，4例因不能耐受肠内营养转为肠外营养。8例患者出现腹胀、腹泻，2例出现上消化道出血，5例出现高血糖，1例脱管。
3?护理要点
3.1?置管护理
对于清醒患者，在置管前需行心理护理，做好沟通，消除因留置鼻肠管或鼻胃管而出现的焦虑、易怒、不配合等不良心理反应。置管后妥善固定，并每半月更换，防止滑脱移位、扭曲。根据患者的鼻部情况选择合适的角度固定在鼻尖或鼻翼，让导管顺自然弧度再次固定于面颊或耳垂，每日更换固定点防止皮肤破损。每次鼻饲前及交接班时，注意该鼻肠管外端的长度及固定位置。
3.2?输注管道护理
最好选用柔软、弹性好、稳定性好的硅胶管。输注管应每日更换，预防污染。每次输注前后均以生理盐水20 mL冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。另外，注意输注管道与鼻胃管或鼻肠管的连接，以防脱管。
3.3?肠内营养支持期间的护理
开始喂养肠内营养液前可先试喂生理盐水或5%的葡萄糖或米油，如无明显不适，则可行肠内营养，由少到多，由慢到快，逐渐增加肠内营养的量，最好采用输液泵控制速度，一般初始速度为20～50 mL/h，逐渐增加到最大速度可为100～125 mL/h。起始浓度为6%，30 min后速度以10～15 mL/h递增，直到预期的液量，然后再增加浓度，最终浓度可达25%。另外，一般以营养液温度在38～40℃时较适宜，温度过高可致黏膜烫伤，过低则易致腹泻[2]。
3.4?肠内营养并发症的护理
（1）胃肠道症状：腹泻、消化道出血、胃潴留。如肠内营养液成分配制不当或浓度过高或静滴速度过快或肠内营养液温度不适宜均可能出现恶心、呕吐、腹泻，甚至消化道出血等并发症，早期发现，及时调整营养配方，调节肠内营养液的浓度、温度及速度是关键，注意观察胃液颜色、每天记录大便次数及性状。每次输注前先回抽胃管，若停止喂养1 h，残留量>100 mL，提示有胃潴留，应减少喂养次数及鼻饲量，必要时禁食或行胃肠减压。（2）代谢并发症：高血糖症、低血糖症。高血糖症多发生在鼻饲后24 h，可静脉泵入胰岛素或调低营养液中的糖量，同时加强血糖监测；低血糖症则需调整胰岛素的量。（3）机械性并发症：①误吸：是较严重的并发症之一。鼻饲时应将床头抬高30°，病情允许时可采取半卧位，输注完毕后维持体位30 min，密切监测胃潴留量，当>150 mL时，应暂停鼻饲2 h。气管切开或气管插管患者应用气囊打气法预防反流，8 h放气1次，每次30 min[3]。②管路堵塞、脱管：持续输注期间每4小时给药后至少用30 mL水冲洗；给予黏性较大的营养液或喂养速度慢时，使用营养泵辅助；输注含有蛋白质营养液的管道加入pH低的药物时，加药前后用水冲洗管道，以防凝固。（4）置管并发症：经鼻胃管长期放置后可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、感染、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等并发症。故对需要长期喂食者，应改做胃或空肠造口。①作为预防感染的护理应做到：保持鼻腔干净，及时清理鼻腔分泌物，胃管固定良好，防止过分牵拉；冬季天气干燥，于鼻腔滴液体石蜡油润滑，减轻胃管对鼻腔黏膜的摩擦保持口腔清洁，每天口腔护理2次，并观察口腔黏膜情况，以防发生鼻窦炎、腮腺炎等；严防误吸及吸入性肺炎的发生。②为减轻患者由于鼻胃管刺激引起的咽部充血水肿，每日雾化2～4次。 4?讨论
机械通气患者往往病情危重，处于高分解代谢状态，耗能增加，各种营养物质代谢改变，继而出现低蛋白血症和免疫功能下降，是重症患者预后不佳的危险因素[4]。危重患者早期应用肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，且有助于改善肠道黏膜的结构和功能，保持肠道的完整性，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率[5]。积极、合理、有效的营养支持是机械通气患者综合治疗的重要组成部分。对机械通气患者行肠内营养支持时，加强重点环节的监测和护理，可减少并发症的发生、改善患者的营养状况，从而更有利于患者基础疾病的恢复[6]。目前的研究表明[7]胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能的患者应早期行肠内营养，可以明显降低严重消化道并发症的发生率，有利于改善全身营养状况，尽早脱机、拔管。本研究表明，在机械通气患者的肠内营养支持过程中，营养支持的方式、方法、途径及护理与肠内营养的并发症密切相关，采用连续性输注，注意调整营养液的浓度、速度及温度，密切观察患者的胃肠道情况有助于减少并发症的发生。
[参考文献]
[1] Frost P，Ihari D.Route of nutritional support in the critically ill physiological and economical considerations[J].Nutrition，1997，13（9suppl）：S58-63.
[2] 金仙姝，王海燕，兰美娟，等.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J].中华护理杂志，2002，37（7）：485-487.
[3] 赵文芳，周卫.肠内营养支持的护理进展[J].山西医药杂志，2008，37（1）：52-54.
[4] 中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）[J].中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.
[5] 张海英，关静琳，李玉珍.肠内营养的临床应用及其并发症[J].药物不良反应杂志，2008，10（2）：116-122.
[6] 鲁桂英，程文丽，罗瑜.机械通气患者肠内营养支持的护理干预[J].护理实践与研究，2012，7：26-27.
[7] 张慧，胡建，徐静华.慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气病人早期肠内营养的循证护理[J].肠外与肠内营养，2011，2：121-122.
（收稿日期：2012-07-24）