【摘 要】
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目的:运用根本原因分析(RCA)法对患者影像归档及传输系统(PACS)图像传输错误的不良事件进行原因分析.方法:成立RCA小组对l例患者PACS图像传输错误事件进行调查,通过头脑风暴和鱼骨图方式,采用五问法查清影像图片错误不良事件的根本原因,制定有效的改进措施,控制此类事件再次发生.结果:经RCA法判定,l例患者PACS图像传输错误原因是甲乙患者名字同音.通过制定影像图片修改制度,完善住院患者影像检查流程,升级计算机断层扫描(CT)影像设备系统,加强人员培训等改进措施,有效减少了CT检查环节中错误的发生.
【机 构】
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中国医学科学院北京协和医院医务处 北京 100730;中国医学科学院北京协和医院病理科 北京 100730
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目的:运用根本原因分析(RCA)法对患者影像归档及传输系统(PACS)图像传输错误的不良事件进行原因分析.方法:成立RCA小组对l例患者PACS图像传输错误事件进行调查,通过头脑风暴和鱼骨图方式,采用五问法查清影像图片错误不良事件的根本原因,制定有效的改进措施,控制此类事件再次发生.结果:经RCA法判定,l例患者PACS图像传输错误原因是甲乙患者名字同音.通过制定影像图片修改制度,完善住院患者影像检查流程,升级计算机断层扫描(CT)影像设备系统,加强人员培训等改进措施,有效减少了CT检查环节中错误的发生.RCA小组从2020年1月跟踪至2021年4月,影像图片无一发生错误,临床未再发生错误诊断事件.结论:运用RCA法分析医疗不良事件发生的根本原因,制定有效的改进措施,能有效防止类似事件再次发生.
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