摘 要 目的:探讨预防儿童肱骨髁上骨折肘内翻发生的措施。方法:采用手术尺偏型矫枉过正,桡偏型留有余地,术后屈肘120°前臂旋前位固定治疗。结果:68例均获随访,时间4～24个月,平均15个月,优55例,良10例,可2例,差1例,优良率95.5%。肘内翻3例(5%)。结论:手术开放复位预防肱骨髁上骨折肘内翻的关键是尺偏型矫枉过正1/4,桡偏型留有1/4余地,纠正旋转移位,术后旋前位固定。
　　关键词 肱骨髁上骨折 矫枉过正 肘内翻
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.133
　　
　　资料与方法
　　
　　1998年1月～2008年1月收治儿童肱骨髁上骨折患儿68例,男43例,女25例;年龄3～12岁,平均7.3岁。均未合并神经、血管损伤。伤后就诊时间3～8天,平均3.6天。全部为闭合性损伤,有张力性水疱19例。曾行手法复位38例。
　　治疗方法:在全麻或臂丛神经阻滞麻醉下,患儿取仰卧位,患肢外展,上肢皮肤常规消毒,铺巾。取肘外侧切口,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,于肱三头肌与肱桡肌间隙进入,充分显露骨折端。松解尺侧软组织及骨膜,术者先矫正侧方移位,不论远端向尺侧偏移、嵌插,还是向桡侧偏移,都需向桡侧矫枉过正,超过约1/4,呈轻度桡偏、桡倾。同时屈肘100°左右,让前臂处于旋前位,纠正旋转移位。然后于肱骨外髁与肱骨干纵轴成45°角打1枚直径2mm克氏针,由肱骨内上髁稍前方穿入另1枚克氏针,2枚克氏针的交叉点必须在骨折线上方,且穿透对侧骨皮质,针尾埋入皮下,屈肘120°前臂旋前位石膏托外固定。4周后去除石膏托,改用前臂吊带外固定,5周后拔除克氏针,进行功能锻炼.
　　
　　结 果
　　
　　本组结果优为55例,良10例,可2例,差1例,优良率95.5%;肘内翻4例(6%)。
　　
　　讨 论
　　
　　肱骨髁上骨折是儿童肘部常见骨折(30%～40%),肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折晚期主要并发症,发生率达30%～57%^[1]。移位型骨折就诊较晚,或者经手法复位失败,多考虑手术切开复位内固定治疗。
　　肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的发生机制目前看法不同,但远侧骨折端向尺侧移位是引起肘内翻畸形的一个重要因素。周根欣等^[2]认为小儿肱骨髁上骨折肘内侧应力较外侧强,使内侧骨皮质压缩塌陷,修复生长迟缓是产生肘内翻的病理基础;远折端受重力作用尺倾,远折端尺偏移位未得完全矫正和维持复位是产生肘内翻的主要原因。
　　高度重视小儿肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的发生;术前根据受伤机制、临床表现及X线片,认真鉴别骨折的类型,尤其是侧方移位的类型。桡偏型骨折在手术中直接留有1/4余地,不完全复位,手术复位内固定后采用屈肘120°旋前位外固定,以维持复位,防止肘内翻的发生;尺偏型骨折由于内侧骨膜及软组织的牵拉作用,以及自身肢体重力的牵拉作用,导致远折端向尺侧倾斜。
　　术后屈肘120°,将前臂旋前位石膏托外固定4周。屈肘120°使肘后面的铰链拉紧,同时可拉长肱三头肌,在前方形成挤压状态,使骨折端紧密相接触,有利于骨折端的稳定。在生物力学上,前臂旋前位固定时可以产生肘外翻成角的力。徐飞^[3]认为:前臂旋前,可使肱桡肌紧张,迫使肱骨干内旋,使两断端对准在同一轴线上,同时外侧韧带紧张,骨折端紧密相接,桡骨又架于尺骨上,桡骨的位置被抬高,并迫使尺骨旋转,尺骨轴旋前,通过肱尺关节,迫使骨折端外倾,因而使尺侧倾斜得以纠正,减少肘内翻。
　　
　　参考文献
　　1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1995:30-431.
　　2 周根欣,詹振宇,章善富,等.小儿肱骨髁上骨折肘内翻预防.中国骨伤,2007,20(8):515-516.
　　3 徐飞.肱骨髁上骨折治疗的的疑难及对策.中国骨伤,2008,21(7):526-527.