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【摘要】 目的：探讨小切口胆囊切除技术的临床应用效果。方法：对本院实施的42例小切口胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：42例患者术中平均出血50 ml，手术时间30～90 min，平均45 min，术后住院3～6 d，平均4.5 d。出院后随诊半年至2年，临床疗效满意。结论：小切口胆囊切除术是一种安全有效的微创手术方式，具有较好的临床推广价值。
【关键词】 小切口； 胆囊切除术； 临床分析
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.086
小切口胆囊切除术（Minicholecystectomy，MC）是近年微创外科技术在胆囊切除术的应用方法之一[1]，以其微创性、安全性、痛苦小、瘢痕小、术后恢复快等优点，越来越被人们所接受。本文就本院实施的42例小切口胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例患者，其中男23例，女19例，年龄26～74岁，平均40.5岁。所有患者均有不同程度反复发作的右上腹痛或上腹剑突下疼痛史，伴有右肩部或有背部放射痛，同时伴有恶心、呕吐、黄疸等消化道症状，且与进食油腻食物有关。临床诊断：急性结石性胆囊炎6例，慢性结石性胆囊炎24例，胆囊息肉5例，单纯胆总管结石2例，胆囊结石合并胆总管结石1例，慢性非结石性胆囊炎4例。其中术前合并慢性支气管炎2例，糖尿病2例，高血压病6例。本组患者中，急诊手术7例，择期手术35例。
1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，切口选择右肋弓角下1 cm，做平行于肋弓的斜切口，切口以第9肋下缘与腹直肌外缘相交为中心，长为4～6 cm，进腹后先探查胆囊大小，胆囊张力大小，与周围是否有粘连，然后用冷光源小拉钩向外上牵拉显露胆囊底部及肝胆切迹。一般先结扎胆囊动脉和胆囊管，胆囊管暂不切断，必要时胆囊减压，然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管，切断胆囊管去胆囊，将胆囊管残端双重结扎，胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合，术毕可不置引流，逐层闭腹，皮肤可用可吸收缝线作皮内缝合。
2 结果
本组42例小切口胆囊切除术中，有1例患者由于Mirizzi综合征原因而延长切口（切口长度9～11 cm），其余41例手术均顺利完成，术中平均出血50 ml，手术时间30～90 min，平均45 min，术后住院时间3～6 d，平均4.5 d。术中无胆道损伤、无大出血；术后无腹腔出血、漏胆、切口感染、切口脂肪液化发生。95%患者术后第2天可下床活动，85%患者术后第3天进食流质，全部患者均平稳出院，出院后随诊半年至2年，临床疗效满意。
3 讨论
自从Langenbuch在1882年用T形切口行第一例胆囊切除术以来，传统开腹胆囊切除术经历了130多年，切口不断改进，但最常用的仍然为右上腹经腹直肌与右侧肋缘下斜切口，这种切口长度一般为15～30 cm，主要优点是手术暴露充分，能处理各种类型的胆囊切除术，并可同时探查胆道，比较安全。但是这种切口组织损伤较大，术后肺部并发症多，腹部切口瘢痕明显，并约有20%～50%的患者术后一年内仍感疼痛不适。1987年，Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），微创技术得到发展，避免了腹部大切口的创伤，缩短了患者住院时间。但是腹腔镜胆囊切除术需要高昂的设备和特殊的技能。而小切口胆囊切除术是指切口长度小于6 cm的胆囊切除术，其采用小切口胆囊切除术系列器械，做到小切口直视下的手术操作，结合腹腔镜胆囊切除术腹腔内胆道操作的技巧，达到了创伤小的效果。其无需全麻，无二氧化碳气腹之忧，无插胃管、尿管之苦，无需拆线，具有创伤轻、恢复快、住院时间短、切口瘢痕细小、医疗设备投资及医疗费用少等优点，容易开展，术中还方便胆管造影、胆管探查取石、T型管引流。符合现代化诊疗技术标准“无创伤、无痛苦、简便易行”的方向。
但是，严格掌握手术适应证，是开展小切口胆囊切除术的前提[2]。小切口胆囊切除术切口长度仅4～6 cm，术者只能用专用器械在患者体表外操作，很难用指端去触摸所需钳夹或切断的组织，缺乏开腹手术的那种手感，具有一定的潜在危险性。手术前要结合患者的自身条件和胆囊的局部条件综合考虑，权衡利弊，对手术的危险性与安全性给予充分评估，评估内容包括胆囊与周围组织的关系、是否为萎缩性胆囊炎、胆总管是否有结石以及胆囊的正确位置。本组有42例患者术中就有1例因Mirizzi综合征延长了切口，就与术前评估不足有关，笔者没有盲目追求小切口，果断地延长了切口，使手术得以顺利进行。对于胆囊切除术各种术式的手术适应证多有报道[3]。笔者从实际工作中体会到，认为小切口胆囊切除术适应证是胆囊结石反复发作者、慢性胆囊炎反复者、急性或亚急性胆囊炎保守治疗无效者、胆囊良性隆起性病变、单纯性胆总管结石等。对于过度肥胖者、胆囊恶性肿瘤、Mirizzi综合征、胆石性急性胰腺炎、肝内胆管结石、急性胆管炎、梗阻性黄疸、门脉高压或有出血倾向等都应作为禁忌证。
在整个手术过程中，还应注意：（1）要有良好的麻醉效果。（2）切口位置的选择，依靠术前影像学检查以确定适宜的切口，切口选取得当及适宜的体位和器械都有利于胆囊的暴露[4]。（3）切除方式要安全方便，常用逆行或顺逆行结合方法，明视胆囊三角结构为始终目标，避免胆管损伤的关键，重要的还是胆囊三角的解剖以及胆囊颈和胆囊壶腹的钝性分离[5]。（4）不能单纯追求切口小，如出现意外情况小切口难以处理时，应果断扩大切口，以确保手术安全。（5）为避免损伤重要组织，深部打结一定要保证原位操作[6]。
总之，小切口胆囊切除术是一种安全有效的微创手术方式，经济、安全、有效、可行，具有很多优势，有较好的临床推广价值，尤其在基层医院。
参考文献
[1] 受穗生.临床外科诊疗关键[M].南宁：广西科学技术出版社，2001：376.
[2] 董勤，孟兴凯，孔广忠，等.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：326—328.
[3] Carvalho G I，Silva F W，Silva J S，et a1.Needlescopic elipless cholecystectomy as an efficient，safe，and cost effective alternative with diminutive scars：the first 1000 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19（5）：368—372.
[4] 秦万龙，郇吉龙，苟陇伟，等.小切口胆囊切除术的临床应用[J].中国普通外科杂志，2009， 18（8）：880—881.
[5] 孙红绪.小切口胆囊切除术中胆管损伤的预防[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：85.
[6] 唐永东.62例小切口胆囊切除术的临床疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（8）：168—169.
（收稿日期：2012—06—20） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 小切口； 胆囊切除术； 临床分析
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.086
小切口胆囊切除术（Minicholecystectomy，MC）是近年微创外科技术在胆囊切除术的应用方法之一[1]，以其微创性、安全性、痛苦小、瘢痕小、术后恢复快等优点，越来越被人们所接受。本文就本院实施的42例小切口胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例患者，其中男23例，女19例，年龄26～74岁，平均40.5岁。所有患者均有不同程度反复发作的右上腹痛或上腹剑突下疼痛史，伴有右肩部或有背部放射痛，同时伴有恶心、呕吐、黄疸等消化道症状，且与进食油腻食物有关。临床诊断：急性结石性胆囊炎6例，慢性结石性胆囊炎24例，胆囊息肉5例，单纯胆总管结石2例，胆囊结石合并胆总管结石1例，慢性非结石性胆囊炎4例。其中术前合并慢性支气管炎2例，糖尿病2例，高血压病6例。本组患者中，急诊手术7例，择期手术35例。
1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，切口选择右肋弓角下1 cm，做平行于肋弓的斜切口，切口以第9肋下缘与腹直肌外缘相交为中心，长为4～6 cm，进腹后先探查胆囊大小，胆囊张力大小，与周围是否有粘连，然后用冷光源小拉钩向外上牵拉显露胆囊底部及肝胆切迹。一般先结扎胆囊动脉和胆囊管，胆囊管暂不切断，必要时胆囊减压，然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管，切断胆囊管去胆囊，将胆囊管残端双重结扎，胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合，术毕可不置引流，逐层闭腹，皮肤可用可吸收缝线作皮内缝合。
2 结果
本组42例小切口胆囊切除术中，有1例患者由于Mirizzi综合征原因而延长切口（切口长度9～11 cm），其余41例手术均顺利完成，术中平均出血50 ml，手术时间30～90 min，平均45 min，术后住院时间3～6 d，平均4.5 d。术中无胆道损伤、无大出血；术后无腹腔出血、漏胆、切口感染、切口脂肪液化发生。95%患者术后第2天可下床活动，85%患者术后第3天进食流质，全部患者均平稳出院，出院后随诊半年至2年，临床疗效满意。
3 讨论
自从Langenbuch在1882年用T形切口行第一例胆囊切除术以来，传统开腹胆囊切除术经历了130多年，切口不断改进，但最常用的仍然为右上腹经腹直肌与右侧肋缘下斜切口，这种切口长度一般为15～30 cm，主要优点是手术暴露充分，能处理各种类型的胆囊切除术，并可同时探查胆道，比较安全。但是这种切口组织损伤较大，术后肺部并发症多，腹部切口瘢痕明显，并约有20%～50%的患者术后一年内仍感疼痛不适。1987年，Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），微创技术得到发展，避免了腹部大切口的创伤，缩短了患者住院时间。但是腹腔镜胆囊切除术需要高昂的设备和特殊的技能。而小切口胆囊切除术是指切口长度小于6 cm的胆囊切除术，其采用小切口胆囊切除术系列器械，做到小切口直视下的手术操作，结合腹腔镜胆囊切除术腹腔内胆道操作的技巧，达到了创伤小的效果。其无需全麻，无二氧化碳气腹之忧，无插胃管、尿管之苦，无需拆线，具有创伤轻、恢复快、住院时间短、切口瘢痕细小、医疗设备投资及医疗费用少等优点，容易开展，术中还方便胆管造影、胆管探查取石、T型管引流。符合现代化诊疗技术标准“无创伤、无痛苦、简便易行”的方向。
但是，严格掌握手术适应证，是开展小切口胆囊切除术的前提[2]。小切口胆囊切除术切口长度仅4～6 cm，术者只能用专用器械在患者体表外操作，很难用指端去触摸所需钳夹或切断的组织，缺乏开腹手术的那种手感，具有一定的潜在危险性。手术前要结合患者的自身条件和胆囊的局部条件综合考虑，权衡利弊，对手术的危险性与安全性给予充分评估，评估内容包括胆囊与周围组织的关系、是否为萎缩性胆囊炎、胆总管是否有结石以及胆囊的正确位置。本组有42例患者术中就有1例因Mirizzi综合征延长了切口，就与术前评估不足有关，笔者没有盲目追求小切口，果断地延长了切口，使手术得以顺利进行。对于胆囊切除术各种术式的手术适应证多有报道[3]。笔者从实际工作中体会到，认为小切口胆囊切除术适应证是胆囊结石反复发作者、慢性胆囊炎反复者、急性或亚急性胆囊炎保守治疗无效者、胆囊良性隆起性病变、单纯性胆总管结石等。对于过度肥胖者、胆囊恶性肿瘤、Mirizzi综合征、胆石性急性胰腺炎、肝内胆管结石、急性胆管炎、梗阻性黄疸、门脉高压或有出血倾向等都应作为禁忌证。
在整个手术过程中，还应注意：（1）要有良好的麻醉效果。（2）切口位置的选择，依靠术前影像学检查以确定适宜的切口，切口选取得当及适宜的体位和器械都有利于胆囊的暴露[4]。（3）切除方式要安全方便，常用逆行或顺逆行结合方法，明视胆囊三角结构为始终目标，避免胆管损伤的关键，重要的还是胆囊三角的解剖以及胆囊颈和胆囊壶腹的钝性分离[5]。（4）不能单纯追求切口小，如出现意外情况小切口难以处理时，应果断扩大切口，以确保手术安全。（5）为避免损伤重要组织，深部打结一定要保证原位操作[6]。
总之，小切口胆囊切除术是一种安全有效的微创手术方式，经济、安全、有效、可行，具有很多优势，有较好的临床推广价值，尤其在基层医院。
参考文献
[1] 受穗生.临床外科诊疗关键[M].南宁：广西科学技术出版社，2001：376.
[2] 董勤，孟兴凯，孔广忠，等.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：326—328.
[3] Carvalho G I，Silva F W，Silva J S，et a1.Needlescopic elipless cholecystectomy as an efficient，safe，and cost effective alternative with diminutive scars：the first 1000 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19（5）：368—372.
[4] 秦万龙，郇吉龙，苟陇伟，等.小切口胆囊切除术的临床应用[J].中国普通外科杂志，2009， 18（8）：880—881.
[5] 孙红绪.小切口胆囊切除术中胆管损伤的预防[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：85.
[6] 唐永东.62例小切口胆囊切除术的临床疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（8）：168—169.
（收稿日期：2012—06—20） （本文编辑：陈丹云）