1例60岁男性慢性肾衰竭合并肾性高血压患者长期口服氨氯地平(10 mg、1次/d)、卡托普利(37.5 mg、3次/d)并接受规律血液透析(3次/周)治疗，血压维持在150～160/60～70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。患者去药店买药，药店店员误将卡马西平当成卡托普利卖给患者。患者在误服卡马西平(0.3 g、3次/d)3 d后发现用错药，自行停用，但未再服用卡托普利，仅规律服用氨氯地平片。停服卡托普利第12天，患者出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，自测血压200/70 mmHg。3 d后，患者血压升至250/100 mmHg，诊断为恶性高血压并收住院。入院后给予硝普钠静脉泵入(浓度为1 mg/ml，泵速为6～8 ml/h)，缬沙坦氨氯地平片(1片、2次/d)、盐酸特拉唑嗪片(4 mg、2次/d)、琥珀酸美托洛尔缓释片(47.5 mg、1次/d)口服，并继续行血液透析(3次/周)。入院第6天，停用硝普钠，换用尼卡地平静脉泵入(浓度为0.6 mg/ml，泵速6～11 ml/h)；第10天，患者血压降至150/82 mmHg，加服螺内酯20 mg、3次/d；第20天，患者血压降至124/83 mmHg，出院。出院后2个月电话随访，患者未再发生高血压事件。