摘 要 目的:回顾分析肘后正中切口肱三头肌两侧入路,交叉克氏针加桡侧“8”字钢丝固定手术治疗儿童严重型肱骨髁上骨折的疗效。方法:对29例Ⅲ型肱骨髁上骨折行肘后正中切口肱三头肌两侧入路、交叉克氏针加桡侧“8”字钢丝固定的手术方式进行治疗。结果:29例全部随访,6～18个月,平均随访10个月。骨折全部愈合,愈合时间4～7周,平均5周,肘关节功能在3～5个月恢复,其中优26例,良1例,可2例,优良率93%。结论:采用肘后正中切口肱三头肌两侧入路,交叉克氏针加桡侧“8”字钢丝治疗肱骨髁上骨折,疗效确切,操作容易,可供基层医院开展。
　　关键词 肱骨髁上骨折 手术治疗
　　
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.055
　　资料与方法
　　2001年6月～2009年6月收治肱骨髁上骨折患者29例,男18例,女11例,年龄4～13岁,平均8.5岁;均为Ⅲ型肱骨髁上骨折,新鲜骨折25例,陈旧性骨折4例,伸直尺偏型18例,伸直桡偏型6例,屈曲型5例,除2例为开放性骨折外,其余均为闭合性骨折,伴有尺神经损伤者2例。大部分均经手术复位而失败。受伤至手术时间6小时～22天。
　　手术方法:全麻或复合麻醉,俯卧位,患肢外展,肘后侧在上。取后正中切口,向两侧游离皮辦,游离尺神经并予以保护,于肱三头肌内外则肌间隙进入骨折端。清除骨折端间及周围的筋膜、肌肉及骨碎片。陈旧性骨折者,予以剥离,清除骨痂,显露骨折端。用骨膜剥离器协助骨折端复位,尺侧骨质塌陷明显或缺损者,可适当咬除少许桡侧近折端骨质,观察对位情况,或使之适度桡偏,确认前倾角及携带角已恢复。术者左手予以固定,右手持电钻打克氏针。于肱骨内外上髁分别向上外上内各打入1枚1.5mm克氏针作交叉固定。确认复位固定良好,于桡侧近折端上方约2cm处钻小骨孔,穿过钢丝,呈“8”字与肱骨外髁部的克氏针尾拧紧固定,钢丝结及克氏针尾剪短折弯内收。2例尺神经探查为卡压,牵拉及挫伤所致,予以松解后前置或后移,未作特别处理。再次活动肘关节,确认骨折固定满意,冲洗术野,彻底止血,放置引流。缝毕切口后前臂屈曲60～90°中立位,托带悬吊于胸前,次日即作指腕关节锻炼,1周后作肘关节功能锻炼。明显骨痂生长后,取出内固定物,继续作肘关节功能锻炼。
　　结 果
　　29例均获随访,随访时间6～18个月,平均10个月,29例骨折均愈合,骨折时间为4～7周。2例尺神经损伤者,术后1个月多已逐渐恢复。肘关节功能术后3～5个月恢复。按邱耀元等[1]的评价标准,优26例,良1例,可2例。优良率93%。
　　讨 论
　　本术式优点:肱骨髁上部是骨密质与骨松质交界部位,前为冠状窝,后有鹰嘴窝,加之儿童期发育未成熟,该处簿弱,极易发生骨折,尤其是Ⅲ型骨折,给闭合复位外固定治疗带来困难,并发症多。因此,主张手术复位内固定治疗,疗效确切,已为广大骨科医师所共识。而传统的单纯交叉克氏针固定,在稳定性方面,明显差于交叉克氏针加“8”字钢丝固定,有学者在这方面做的力学评价结果也得到了证明[2]。笔者认为本术式有如下几方面的优点:①切口相对隐蔽,不影响外观;②入路便捷,不破坏肱三头肌的完整性;③无尺神经损作之虑;④仅加桡侧“8”字钢丝固定,简单易操作,方便取出;⑤固定稳固,可不需要石膏外固定;⑥可早期行肘关节功能锻炼,有效防止肘内翻及肘关节僵硬的发生。
　　需要注意的情况:①术时游离尺神经,术中勿过度牵拉,术毕将尺神经前移或后置;②远折端骨膜剥离时不应过多,以免损伤肘关节囊;③陈旧性骨折,应充分剥离骨痂,认清骨折断面及位置变化;④复位时,必要确认前倾角及提携角;⑤由于尺侧移位是造成肘内翻的主要原因,术中应尽量将塌陷骨皮质复位,必要时可将桡侧近折端适当咬除少许骨质,使之适度桡偏;⑥由于复位与维持复位较困难,应由术者把握钻孔打针作固定;⑦打克氏针时,应由内外髁向外内上方打入,容易把握方向及针道位置,并且是一次性穿针成功为好;⑧克氏针交叉点应在骨折线的上方,避免在骨折线的平面上;⑨针尖必须在近折端上方3～5cm的对侧骨皮质穿出0.2～0.3cm较合适;⑩应放置引流管,充分引流;术后次日即可作指腕关节功能锻炼,1周后逐渐作肘关节功能锻炼。
　　总之,该术式操作简单、方便、易取材,无需C臂机辅助,经济实用,疗效确切,适合基层医院开展。
　　参考文献
　　1 邱耀元,葛宝丰.小儿肱骨髁上骨折的治疗.骨与关节损伤杂志,1987,4(3):146.
　　2 贾传广.小儿肱骨髁上骨折内固定的力学评价.中国实用医药,209,4(1):111-112.