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[摘要] 目的 探讨重型乙型肝炎并发医院感染的相关危险因素及改善预后。 方法 回顾性分析2012年1月～2014年6月116例重型乙型肝炎患者的临床资料，比较感染组与非感染组的相关因素，并进行Logistic回归分析。 结果 发生医院感染48例，医院感染发生率为41.38%（48/116）。Logistic回归分析显示医院感染与住院时间（OR=1.992，95%CI 1.687～2.352）、应用激素及免疫抑制剂（OR=2.063，95%CI 1.721～2.473）、抗菌药物使用种类（OR=1.856，95%CI 1.569～2.195）、侵袭性操作（OR=1.998，95%CI 1.627～2.454）、合并并发症（OR=2.152， 95%CI 1.694～1.463）、抑郁（OR=1.821，95%CI 1.628～2.037）和血清白蛋白（OR=2.352，95%CI 1.884～2.936）有关。 结论 重型乙型肝炎患者医院感染发生率高，且与多种危险因素有关。
[关键词] 重型肝炎；乙型肝炎；医院感染；危险因素
[中图分类号] R512.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）29-0015-03
Analysis of related factors and nursing countermeasure of severe hepatitis B complicated with nosocomial infection
WU Fen1 LIU Yun1 XIA Yuqun1 TU Jianfei2
1.Department of Infection， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Imaging Diagnosis and Interventional Radiology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To study the related factors for severe hepatitis B complicated with nosocomial infection and improve prognosis. Methods The clinical data of 116 patients with severe hepatitis B infection were retrospectively analyzed from Jan 2012 to Jun 2014. The related factors were compared between the infected group and non-infected group， and tested by Logistic regression analysis. Results The nosocomial infection incidence was 41.38% （48/116）. Logistic regression analysis showed that nosocomial infection related to length of hospital stay（OR=1.992， 95%CI 1.687-2.352）， the hormone and immune inhibitors（OR=2.063， 95%CI 1.721-2.473）， antimicrobial drug use （OR=1.856， 95%CI 1.569-2.195）， invasive operation（OR=1.998， 95%CI 1.627-2.454）， merging complications （OR=2.152， 95%CI 1.694-1.463）， depression （OR=1.821， 95%CI 1.628-2.037） and serum albumin （OR=2.352， 95%CI 2.352-2.352）. Conclusion The patients with severe hepatitis B lead to a high incidence of nosocomial infection， and is associated with a variety of risk factors.
[Key words] Severe hepatitis； Hepatitis B； Nosocomial infection； Risk factor
重型乙型肝炎是在乙型肝炎和肝硬化的基礎上，以大量肝细胞坏死为主要病理表现的一种严重的肝脏疾病，严重的可导致肝功能衰竭甚至死亡。重型乙型肝炎患者病情危重，免疫功能低下，加上临床各项诊治手段的干预，并发医院感染的机率非常高，预后大大降低，死亡率增高[1-3]。重型乙型肝炎并发医院感染的相关影响因素很多，对这些因素加以干预，可以明显降低医院感染发生率、改善预后。为此，笔者回顾性分析我院收治的116例重型乙型肝炎患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2014年6月在我院感染科室住院治疗的重型乙型肝炎患者116例，均经过实验室检查肝功能指标、凝血酶原时间和凝血酶原活动度、胆碱酯酶和血清白蛋白等确诊为重型乙型肝炎，诊断依据2001年第五次全国传染病与寄生虫病会议制定的《病毒性肝炎防治方案》[4]中关于重型肝炎的诊断标准和临床分型。116例患者中男73例，女43例，年龄24～74岁，平均（47.4±10.8）岁。其中急性重型乙型肝炎26例、亚急性重型乙型肝炎57例、慢性重型乙型肝炎33例。 1.2 医院感染的诊断标准
医院感染诊断依据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（试行）[5]。所有患者入院时不存在感染的特征，也不处于感染的潜伏期。收集患者的腹水、痰液、胆汁、咽拭子分泌物、尿液、粪便、血液、皮肤软组织分泌物等标本，常规进行细菌培养，检测是否培养阳性。
1.3 方法
采用回顾性研究方法，制定统一的临床研究表格，收集患者的相关信息，内容包括患者年龄、性别、住院时间、感染部位、激素及免疫抑制剂使用情况、抗菌药物使用情况、侵袭性操作、合并并发症（合并以下并发症的至少一种：水电解质紊乱、肝肾综合征、腹腔积液、上消化道出血）、抑郁（根据抑郁自评量表[6]进行评价，该量表包括20个条目，包括精神性-情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁的心理障碍4个维度，根据情况分为4级，分别为从无、有时、经常、持续，分别计为1～4分，得分范围0～80分，结果评分≥53分诊断为抑郁）、血清白蛋白等。分析这些暴露因素与医院感染的相关性。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件，分析重型乙型肝炎并发医院感染的感染率，然后比较感染组与非感染组之间暴露因素的差异，两组之间的计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。然后对筛选出的危险因素建立Logistic回归模型，进一步进行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 医院感染状况分析
116例患者发生医院感染48例，医院感染发生率为41.38%。48例感染患者共发生58个部位的感染，其中单一感染40例、双重感染6例、三部位感染2例。其中腹腔感染28例（48.28%）、肺部感染13例（22.41%）、上呼吸道感染7例（12.07%）、胆道感染5例（8.62%）、肠道感染3例（5.18%）、泌尿系统感染1例（1.72%）、皮肤软组织感染1例（1.72%）。
2.2 感染组和非感染组的相关因素比较
感染组与非感染组性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组在年龄、住院时间、应用激素及免疫抑制剂、抗菌药物使用种类、抗菌药物使用疗程、侵袭性操作、合并并发症、抑郁和血清白蛋白方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 Logistic回归分析赋值
将医院感染作为因变量（Y），表1中差异有统计学意义的各变量作为自变量（X），进行赋值。见表2。
2.4 医院感染的Logistic回归分析
Logistic回归分析显示医院感染与住院时间、应用激素及免疫抑制剂、抗菌药物使用种类、侵袭性操作、合并并发症、抑郁和血清白蛋白有关（P<0.05），而与年龄和抗菌药物使用疗程无关（P>0.05）。见表3。
3 讨论
本研究结果显示重型乙型肝炎感染并发医院感染的发生率为41.38%，该数值相对较高，可见重型乙型肝炎患者是医院的高危人群，这与多种因素有关。经过感染组与非感染组比较及Logistic回归分析，结果共筛选出了七个危险因素，分别为住院时间、应用激素及免疫抑制剂、抗菌药物使用种类、侵袭性操作、合并并发症、抑郁和血清白蛋白。①住院时间。结果显示住院时间发生医院感染的OR为1.992，这是因为患者病情危重，住院时间长，长期接触医院环境，增加了感染风险[7]；长期卧床导致皮肤免疫力降低，乏力导致机体活动度减少；病房家属探视增多，影响患者休息，导致抵抗力进一步下降[8，9]。②应用激素及免疫抑制剂。应用激素及免疫抑制剂其发生医院感染的OR为2.063，风险急剧增加。目前对于重型乙型肝炎，临床上常采用糖皮质激素来抑制过强的免疫应答，阻止肝细胞的大量坏死，从而为肝细胞再生和应用其他药物赢得时间[10]，但对于免疫的抑制，常继发感染[11，12]。③抗菌药物使用种类。抗菌药物的联合使用必须掌握正确的使用指征，对于不合理的联用，不但不能发挥较好的临床效果，反而会筛选出耐药菌株，使治疗难度增加，诱发感染[13，14]。④侵袭性操作。侵袭性操作已经被公认为是影响医院感染的危险因素[15]。重型乙型肝炎患者常用的侵袭性操作有腹腔穿刺、深静脉插管、保留胃管等，不仅削弱了患者的正常机体防卫能力，还增加了医源性感染的风险[16，17]。⑤合并并发症。重型乙型感染常常合并并发症，如肝功能不全所引起的神经精神综合征肝性脑病、凝血因子下降导致上消化道出血以及肝肾综合征、腹水等[18，19]，导致患者病情危重、治疗时间和住院时间延长，并且常常需要侵袭性操作来进行治疗。⑥抑郁。患者遭遇重大疾病，常常造成心理性创伤，而抑郁是其中较为常见的负性情绪表现，该情绪可以导致患者消极对待治疗，并且负性情绪可以引起内分泌功能紊乱和睡眠障碍[20]，都降低了患者的免疫功能。⑦血清白蛋白。显示血清白蛋白浓度越低，医院感染发生率越高，低蛋白血症可以导致重型肝炎患者产生腹水，使患者清除病毒毒素的功能降低，并且腹水中含有大量蛋白质，为细菌成长提供了必须的营养基础[21]。
综上所述，重型乙型肝炎是医院感染的高危人群，其并发医院感染的发生率非常高，且与住院时间、应用激素及免疫抑制剂、抗菌药物使用种类、侵袭性操作、合并并发症、抑郁和血清白蛋白水平等有关。临床在治疗过程中，需要根据这些危险因素，采取合理的处理措施，以降低医院感染发生率，改善患者预后。
[参考文献]
[1] 单慧娟，金先红，周喜梅，等. 乙型肝炎患者医院感染特征与预防措施[J]. 中华医院感染学杂志，2015，25（10）：2280-2282.
[2] 江山，李飞，吴君，等. 386例重型肝炎医院感染调查分析[J]. 中国肝脏病杂志（电子版），2015，7（1）：80-82.
[3] 胡秀霞，杨雪. 重型病毒性肝炎患者医院感染危险因素分析及干预研究[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（11）：2745-2747. [4] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中华传染病杂志，2001，19：56-62.
[5] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）[S]. 中华医学杂志，2001，81（5）：314-320.
[6] 段泉泉，胜利. 焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J]. 中国心理卫生杂志，2012，26（9）：676-679.
[7] 朱其荣. 162例慢性乙型重型肝炎医院感染调查分析[J].临床肝胆病杂志，2012，28（7）：525-527.
[8] 翟德翠，张东兰，凌希莲. 慢性乙型肝炎患者医院感染危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3193-3194.
[9] 劉文力. 重症肝炎患者医院感染的临床特点和相关危险因素[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，34（16）：2421-2422.
[10] 雷弯，黄娟君，李小鹏，等. 慢性乙型重型肝炎医院感染的临床特点及相关因素分析[J]. 国际流行病学传染病学杂志，2014，41（6）：392-395.
[11] 吴小红. 重症肝炎和肝硬化并发医院感染临床分析[J]. 中国医药导报，2011，8（6）：51-53.
[12] 魏秀丽，张国梁. 重型肝炎并发医院感染的危险因素分析[J]. 实用肝脏病杂志，2010，13（2）：119-120，132.
[13] 许延杰，齐梅英，刘万灵，等. 重症肝炎患者医院感染的临床特点和相关危险因素[J]. 中国卫生产业，2012， 13（5）：11-12.
[14] 肖兰春，陈利. 重症肝炎和肝硬化并发医院感染的研究分析[J]. 中国医药指南，2011，9（33）：113-115.
[15] 李文萍. 重型病毒性肝炎患者医院感染临床分析[J]. 中国实用医药，2013，8（16）：151-152.
[16] 张斌. 重症病毒性肝炎医院感染病原菌分布及危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（15）：3695-3696，3699.
[17] 刘牧野. 重症肝炎并发医院感染的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3560-3562.
[18] 杨华升，勾春燕，李晶滢，等. 慢性乙型重型肝炎中医辨证分型与实验室指标及并发症相关性分析[J]. 中西医结合肝病杂志，2013，23（2）：70-72，78.
[19] 姚津剑，于伟玲，常莹，等. 乙型重型肝炎并发症对重型肝炎预后影响的荟萃分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（11）：1050-1053.
[20] 张志勇，杨鸽，杨勇峰. 抑郁症患者医院感染的调查分析与对策[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（15）：3767-3769.
[21] 何维新. 慢性乙型肝炎患者并发医院感染的病原菌分布与临床特征分析[J]. 中国综合临床，2013，29（5）：524-526.
（收稿日期：2015-06-08）
[关键词] 重型肝炎；乙型肝炎；医院感染；危险因素
[中图分类号] R512.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）29-0015-03
Analysis of related factors and nursing countermeasure of severe hepatitis B complicated with nosocomial infection
WU Fen1 LIU Yun1 XIA Yuqun1 TU Jianfei2
1.Department of Infection， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Imaging Diagnosis and Interventional Radiology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To study the related factors for severe hepatitis B complicated with nosocomial infection and improve prognosis. Methods The clinical data of 116 patients with severe hepatitis B infection were retrospectively analyzed from Jan 2012 to Jun 2014. The related factors were compared between the infected group and non-infected group， and tested by Logistic regression analysis. Results The nosocomial infection incidence was 41.38% （48/116）. Logistic regression analysis showed that nosocomial infection related to length of hospital stay（OR=1.992， 95%CI 1.687-2.352）， the hormone and immune inhibitors（OR=2.063， 95%CI 1.721-2.473）， antimicrobial drug use （OR=1.856， 95%CI 1.569-2.195）， invasive operation（OR=1.998， 95%CI 1.627-2.454）， merging complications （OR=2.152， 95%CI 1.694-1.463）， depression （OR=1.821， 95%CI 1.628-2.037） and serum albumin （OR=2.352， 95%CI 2.352-2.352）. Conclusion The patients with severe hepatitis B lead to a high incidence of nosocomial infection， and is associated with a variety of risk factors.
[Key words] Severe hepatitis； Hepatitis B； Nosocomial infection； Risk factor
重型乙型肝炎是在乙型肝炎和肝硬化的基礎上，以大量肝细胞坏死为主要病理表现的一种严重的肝脏疾病，严重的可导致肝功能衰竭甚至死亡。重型乙型肝炎患者病情危重，免疫功能低下，加上临床各项诊治手段的干预，并发医院感染的机率非常高，预后大大降低，死亡率增高[1-3]。重型乙型肝炎并发医院感染的相关影响因素很多，对这些因素加以干预，可以明显降低医院感染发生率、改善预后。为此，笔者回顾性分析我院收治的116例重型乙型肝炎患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2014年6月在我院感染科室住院治疗的重型乙型肝炎患者116例，均经过实验室检查肝功能指标、凝血酶原时间和凝血酶原活动度、胆碱酯酶和血清白蛋白等确诊为重型乙型肝炎，诊断依据2001年第五次全国传染病与寄生虫病会议制定的《病毒性肝炎防治方案》[4]中关于重型肝炎的诊断标准和临床分型。116例患者中男73例，女43例，年龄24～74岁，平均（47.4±10.8）岁。其中急性重型乙型肝炎26例、亚急性重型乙型肝炎57例、慢性重型乙型肝炎33例。 1.2 医院感染的诊断标准
医院感染诊断依据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（试行）[5]。所有患者入院时不存在感染的特征，也不处于感染的潜伏期。收集患者的腹水、痰液、胆汁、咽拭子分泌物、尿液、粪便、血液、皮肤软组织分泌物等标本，常规进行细菌培养，检测是否培养阳性。
1.3 方法
采用回顾性研究方法，制定统一的临床研究表格，收集患者的相关信息，内容包括患者年龄、性别、住院时间、感染部位、激素及免疫抑制剂使用情况、抗菌药物使用情况、侵袭性操作、合并并发症（合并以下并发症的至少一种：水电解质紊乱、肝肾综合征、腹腔积液、上消化道出血）、抑郁（根据抑郁自评量表[6]进行评价，该量表包括20个条目，包括精神性-情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁的心理障碍4个维度，根据情况分为4级，分别为从无、有时、经常、持续，分别计为1～4分，得分范围0～80分，结果评分≥53分诊断为抑郁）、血清白蛋白等。分析这些暴露因素与医院感染的相关性。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件，分析重型乙型肝炎并发医院感染的感染率，然后比较感染组与非感染组之间暴露因素的差异，两组之间的计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。然后对筛选出的危险因素建立Logistic回归模型，进一步进行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 医院感染状况分析
116例患者发生医院感染48例，医院感染发生率为41.38%。48例感染患者共发生58个部位的感染，其中单一感染40例、双重感染6例、三部位感染2例。其中腹腔感染28例（48.28%）、肺部感染13例（22.41%）、上呼吸道感染7例（12.07%）、胆道感染5例（8.62%）、肠道感染3例（5.18%）、泌尿系统感染1例（1.72%）、皮肤软组织感染1例（1.72%）。
2.2 感染组和非感染组的相关因素比较
感染组与非感染组性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组在年龄、住院时间、应用激素及免疫抑制剂、抗菌药物使用种类、抗菌药物使用疗程、侵袭性操作、合并并发症、抑郁和血清白蛋白方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 Logistic回归分析赋值
将医院感染作为因变量（Y），表1中差异有统计学意义的各变量作为自变量（X），进行赋值。见表2。
2.4 医院感染的Logistic回归分析
Logistic回归分析显示医院感染与住院时间、应用激素及免疫抑制剂、抗菌药物使用种类、侵袭性操作、合并并发症、抑郁和血清白蛋白有关（P<0.05），而与年龄和抗菌药物使用疗程无关（P>0.05）。见表3。
3 讨论
本研究结果显示重型乙型肝炎感染并发医院感染的发生率为41.38%，该数值相对较高，可见重型乙型肝炎患者是医院的高危人群，这与多种因素有关。经过感染组与非感染组比较及Logistic回归分析，结果共筛选出了七个危险因素，分别为住院时间、应用激素及免疫抑制剂、抗菌药物使用种类、侵袭性操作、合并并发症、抑郁和血清白蛋白。①住院时间。结果显示住院时间发生医院感染的OR为1.992，这是因为患者病情危重，住院时间长，长期接触医院环境，增加了感染风险[7]；长期卧床导致皮肤免疫力降低，乏力导致机体活动度减少；病房家属探视增多，影响患者休息，导致抵抗力进一步下降[8，9]。②应用激素及免疫抑制剂。应用激素及免疫抑制剂其发生医院感染的OR为2.063，风险急剧增加。目前对于重型乙型肝炎，临床上常采用糖皮质激素来抑制过强的免疫应答，阻止肝细胞的大量坏死，从而为肝细胞再生和应用其他药物赢得时间[10]，但对于免疫的抑制，常继发感染[11，12]。③抗菌药物使用种类。抗菌药物的联合使用必须掌握正确的使用指征，对于不合理的联用，不但不能发挥较好的临床效果，反而会筛选出耐药菌株，使治疗难度增加，诱发感染[13，14]。④侵袭性操作。侵袭性操作已经被公认为是影响医院感染的危险因素[15]。重型乙型肝炎患者常用的侵袭性操作有腹腔穿刺、深静脉插管、保留胃管等，不仅削弱了患者的正常机体防卫能力，还增加了医源性感染的风险[16，17]。⑤合并并发症。重型乙型感染常常合并并发症，如肝功能不全所引起的神经精神综合征肝性脑病、凝血因子下降导致上消化道出血以及肝肾综合征、腹水等[18，19]，导致患者病情危重、治疗时间和住院时间延长，并且常常需要侵袭性操作来进行治疗。⑥抑郁。患者遭遇重大疾病，常常造成心理性创伤，而抑郁是其中较为常见的负性情绪表现，该情绪可以导致患者消极对待治疗，并且负性情绪可以引起内分泌功能紊乱和睡眠障碍[20]，都降低了患者的免疫功能。⑦血清白蛋白。显示血清白蛋白浓度越低，医院感染发生率越高，低蛋白血症可以导致重型肝炎患者产生腹水，使患者清除病毒毒素的功能降低，并且腹水中含有大量蛋白质，为细菌成长提供了必须的营养基础[21]。
综上所述，重型乙型肝炎是医院感染的高危人群，其并发医院感染的发生率非常高，且与住院时间、应用激素及免疫抑制剂、抗菌药物使用种类、侵袭性操作、合并并发症、抑郁和血清白蛋白水平等有关。临床在治疗过程中，需要根据这些危险因素，采取合理的处理措施，以降低医院感染发生率，改善患者预后。
[参考文献]
[1] 单慧娟，金先红，周喜梅，等. 乙型肝炎患者医院感染特征与预防措施[J]. 中华医院感染学杂志，2015，25（10）：2280-2282.
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[5] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）[S]. 中华医学杂志，2001，81（5）：314-320.
[6] 段泉泉，胜利. 焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J]. 中国心理卫生杂志，2012，26（9）：676-679.
[7] 朱其荣. 162例慢性乙型重型肝炎医院感染调查分析[J].临床肝胆病杂志，2012，28（7）：525-527.
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[9] 劉文力. 重症肝炎患者医院感染的临床特点和相关危险因素[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，34（16）：2421-2422.
[10] 雷弯，黄娟君，李小鹏，等. 慢性乙型重型肝炎医院感染的临床特点及相关因素分析[J]. 国际流行病学传染病学杂志，2014，41（6）：392-395.
[11] 吴小红. 重症肝炎和肝硬化并发医院感染临床分析[J]. 中国医药导报，2011，8（6）：51-53.
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[17] 刘牧野. 重症肝炎并发医院感染的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3560-3562.
[18] 杨华升，勾春燕，李晶滢，等. 慢性乙型重型肝炎中医辨证分型与实验室指标及并发症相关性分析[J]. 中西医结合肝病杂志，2013，23（2）：70-72，78.
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（收稿日期：2015-06-08）