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【摘要】 目的 探讨小剂量氯氮平对碳酸锂治疗难治性双相障碍的辅助效果及安全性。
方法 将足量的抗躁狂药和抗抑郁药1种或2种以上联合治疗，疗程为6周均无效的双相障碍共71例，随机分为两组。治疗组35例给碳酸锂（500～1500 mg/d）合并氯氮平（100～300 mg/d）；对照组36例给氯氮平（100～300 mg/d）合用丙戊酸钠(600～1800 mg/d)，两组持续治疗观察期均为6周。于治疗前，治疗后第1、2、4、6周末分别应用躁狂量表（BRMS 11个条目）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD 17项）及副反应量表(TESS)进行评定。结果 治疗第2、6周末，两组间BRMS、HAMD各总分及减分率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组总有效率为88.57%(31/35)，对照组总有效率为63.89%(23/36)，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不良反应治疗组10例，占28.57%；对照组13例，占36.11%。两组不良反应均较轻微。结论 锂盐合用小剂量氯氮平治疗难治性双相障碍优于丙戊酸钠合用氯氮平，疗效确切，且安全性较好，是临床治疗中主要选用方法之一。
【关键词】 锂盐；氯氮平；双相障碍
文章编号：1003-1383(2010)02-0150-02 中图分类号：R 749.405 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.016
难治性双相障碍是临床治疗中的难题。对于双相障碍的治疗效果而言，尽管有越来越多的抗躁狂药和抗抑郁药相继问世，但仍有许多患者对现有的治疗没有反应，而这部份患者就构成难治性双相障碍。寻找更加有效、副作用少，依从性好的治疗方案，是当前国内外精神病学界面临的重大课题。笔者于2008年3月至2009年12月诊治的35例难治性双相障碍患者，应用锂盐合用小剂量氯氮平系统治疗，获得显著疗效，现总结报告如下。
资料与方法
1.临床资料 笔者于2008年3月至2009年12月诊治的门诊和住院的难治性双相障碍患者共71例，随机分为两组，治疗组35例，其中男19例，女16例，平均年龄（42±13）岁；对照组36例，其中男17例，女19例，平均年龄（41±12）岁。两组间年龄、性别、体重及生活居住环境等方面比较，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。
2.诊断标准 所有的病例均符合中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD3）。①混合性发作：以躁狂和抑郁症状混合迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；②快速循环发作：在过去12个月中至少有4次情感障碍发作，每次发作为躁狂或抑郁或情感障碍交替的混合性［1］；③临床用药：并用1种或≥2种不同化学结构的抗躁狂药、抗抑郁药，足剂量（可参照血药浓度）、足疗程（≥6周）治疗仍无效或收效甚微者［2］；④狂躁评分：躁狂量表（BRMS 11个条目）评分≥8分或汉密尔顿抑郁量表（HAMD 17项）评分≥18分［3，4］；⑤排除疾病：排除器质性精神障碍，精神分裂症及躯体重大疾病所致的精神障碍等。
3.治疗方法 治疗组：分别予碳酸锂50 mg/d，氯氮平500 mg/d，分2次口服,各从小剂量开始,每隔3日各小剂量递增药一次，2周~3周内各加药到治疗量，分别为150 mg/d，300 mg/d，治疗6周，疗程结束后统计疗效；对照组：予氯氮平，其剂量、方法、疗程等均同治疗组，合用丙戊酸钠0.8 g/d，分2次口服,每隔3日小剂量递增加药一次，2周~3周内达到治疗1.8 g/d，分3次口服，疗程结束后统计疗效。
4.疗效标准 治愈：躁狂相或抑郁相各症状消失，躁狂量表［4］（BRMS 11个条目）评分≤5分或汉密尔顿抑郁量表（HAMD 17项）≤7分；有效，躁狂相或抑郁相各症状缓解，病情明显好转，BRMS评分≥6~10分或HAMD≥17分；无效：躁狂相、抑郁相各症状无缓解，病情无好转或加重，BRMS评分≥22分或HAMD评分≥24分。
5.统计学方法 计量资料采用均数±标准差（-±s)表示，组间比较用t检验，计数资料用例数及百分比表示，组间比效采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
结果
1.两组疗效比效 治疗组总有效率为88.57%，对照组总有效率为63.89%，两组总有效率比较经统计学处理，χ2=5.94，P＜0.05，治疗组疗效明显优于对照组。见表1。
2.两组减分率比较 两组1~2周、3~4周、5~6周减分率比较，统计学处理结果，χ2值分别为9.73(P＜0.01)、0.38(P＞0.05)、10.92(P＜0.01)，治疗组以前两时段减分率较大，而对照组减分率则以后两时段为主，总体评价治疗组减分率较对照组高。见表2。
3.不良反应 经TESS评定，不良反应以震颤、嗜睡、恶心呕吐、认知速度减慢为主，治疗组发生率为28.57%(10/35)，对照组发生率为36.11%(13/36)，比较无显著性差异(χ2=0.46，P＞0.05)，两组不良反应均轻微。
讨论
难治性双相障碍是指双相Ⅰ型中的躁狂相、抑郁相的混合性发作或快速循环性发作的恶性病程，其临床特征复杂多变，复发率高，临床治疗中颇为棘手，预后不良［4］。近年来国内有报道急性期心境稳定剂联合非典型抗精神病或抗抑郁药治疗，可以明显提高双相障碍躁狂相或抑郁相的疗效［5］。笔者临床观察发现，锂盐合用小剂量氯氮平在双相障碍的维持治疗中有显著抗复发作用。但是，国内外尚缺乏较大样本的临床对照研究证实上述结果。
笔者认为锂盐合用小剂量氯氮平治疗难治性双相障碍，优于丙戊酸钠合用小剂量氯氮平，疗效确切，而且安全性较好，是治疗难治性双相障碍的急性期和维持治疗期主要选用的方法之一［6］。
参考文献
［1］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断（CCMD3）［M］.山东科学技术出版社，2004：86-87.
［2］李 静，许秀锋，王 刚，等.难治性抑郁症优化治疗的研究［J］.中华精神科杂志，2009,42(1)：17-19.
［3］沈渔邨.精神病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2009：215.
［4］卫生部疾病控制司中国疾病预防控制中心，精神卫生中心，中华医学会精神病学分会，等.中国双相障碍防治指南（试行）［M］.北京：北京大学医学出版社，2003：15-33.
［5］司天梅，舒 良，于 欣，等.10省双相情感障碍患者药物治疗的现况调查［J］.中华精神科杂志，2005，38（3）：165-170.
［6］江开达.精神药理学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2007：322-324.
(收稿日期：2010-03-19 修回日期：2010-04-13)
(编辑：崔群飞)
方法 将足量的抗躁狂药和抗抑郁药1种或2种以上联合治疗，疗程为6周均无效的双相障碍共71例，随机分为两组。治疗组35例给碳酸锂（500～1500 mg/d）合并氯氮平（100～300 mg/d）；对照组36例给氯氮平（100～300 mg/d）合用丙戊酸钠(600～1800 mg/d)，两组持续治疗观察期均为6周。于治疗前，治疗后第1、2、4、6周末分别应用躁狂量表（BRMS 11个条目）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD 17项）及副反应量表(TESS)进行评定。结果 治疗第2、6周末，两组间BRMS、HAMD各总分及减分率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组总有效率为88.57%(31/35)，对照组总有效率为63.89%(23/36)，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不良反应治疗组10例，占28.57%；对照组13例，占36.11%。两组不良反应均较轻微。结论 锂盐合用小剂量氯氮平治疗难治性双相障碍优于丙戊酸钠合用氯氮平，疗效确切，且安全性较好，是临床治疗中主要选用方法之一。
【关键词】 锂盐；氯氮平；双相障碍
文章编号：1003-1383(2010)02-0150-02 中图分类号：R 749.405 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.016
难治性双相障碍是临床治疗中的难题。对于双相障碍的治疗效果而言，尽管有越来越多的抗躁狂药和抗抑郁药相继问世，但仍有许多患者对现有的治疗没有反应，而这部份患者就构成难治性双相障碍。寻找更加有效、副作用少，依从性好的治疗方案，是当前国内外精神病学界面临的重大课题。笔者于2008年3月至2009年12月诊治的35例难治性双相障碍患者，应用锂盐合用小剂量氯氮平系统治疗，获得显著疗效，现总结报告如下。
资料与方法
1.临床资料 笔者于2008年3月至2009年12月诊治的门诊和住院的难治性双相障碍患者共71例，随机分为两组，治疗组35例，其中男19例，女16例，平均年龄（42±13）岁；对照组36例，其中男17例，女19例，平均年龄（41±12）岁。两组间年龄、性别、体重及生活居住环境等方面比较，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。
2.诊断标准 所有的病例均符合中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD3）。①混合性发作：以躁狂和抑郁症状混合迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；②快速循环发作：在过去12个月中至少有4次情感障碍发作，每次发作为躁狂或抑郁或情感障碍交替的混合性［1］；③临床用药：并用1种或≥2种不同化学结构的抗躁狂药、抗抑郁药，足剂量（可参照血药浓度）、足疗程（≥6周）治疗仍无效或收效甚微者［2］；④狂躁评分：躁狂量表（BRMS 11个条目）评分≥8分或汉密尔顿抑郁量表（HAMD 17项）评分≥18分［3，4］；⑤排除疾病：排除器质性精神障碍，精神分裂症及躯体重大疾病所致的精神障碍等。
3.治疗方法 治疗组：分别予碳酸锂50 mg/d，氯氮平500 mg/d，分2次口服,各从小剂量开始,每隔3日各小剂量递增药一次，2周~3周内各加药到治疗量，分别为150 mg/d，300 mg/d，治疗6周，疗程结束后统计疗效；对照组：予氯氮平，其剂量、方法、疗程等均同治疗组，合用丙戊酸钠0.8 g/d，分2次口服,每隔3日小剂量递增加药一次，2周~3周内达到治疗1.8 g/d，分3次口服，疗程结束后统计疗效。
4.疗效标准 治愈：躁狂相或抑郁相各症状消失，躁狂量表［4］（BRMS 11个条目）评分≤5分或汉密尔顿抑郁量表（HAMD 17项）≤7分；有效，躁狂相或抑郁相各症状缓解，病情明显好转，BRMS评分≥6~10分或HAMD≥17分；无效：躁狂相、抑郁相各症状无缓解，病情无好转或加重，BRMS评分≥22分或HAMD评分≥24分。
5.统计学方法 计量资料采用均数±标准差（-±s)表示，组间比较用t检验，计数资料用例数及百分比表示，组间比效采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
结果
1.两组疗效比效 治疗组总有效率为88.57%，对照组总有效率为63.89%，两组总有效率比较经统计学处理，χ2=5.94，P＜0.05，治疗组疗效明显优于对照组。见表1。
2.两组减分率比较 两组1~2周、3~4周、5~6周减分率比较，统计学处理结果，χ2值分别为9.73(P＜0.01)、0.38(P＞0.05)、10.92(P＜0.01)，治疗组以前两时段减分率较大，而对照组减分率则以后两时段为主，总体评价治疗组减分率较对照组高。见表2。
3.不良反应 经TESS评定，不良反应以震颤、嗜睡、恶心呕吐、认知速度减慢为主，治疗组发生率为28.57%(10/35)，对照组发生率为36.11%(13/36)，比较无显著性差异(χ2=0.46，P＞0.05)，两组不良反应均轻微。
讨论
难治性双相障碍是指双相Ⅰ型中的躁狂相、抑郁相的混合性发作或快速循环性发作的恶性病程，其临床特征复杂多变，复发率高，临床治疗中颇为棘手，预后不良［4］。近年来国内有报道急性期心境稳定剂联合非典型抗精神病或抗抑郁药治疗，可以明显提高双相障碍躁狂相或抑郁相的疗效［5］。笔者临床观察发现，锂盐合用小剂量氯氮平在双相障碍的维持治疗中有显著抗复发作用。但是，国内外尚缺乏较大样本的临床对照研究证实上述结果。
笔者认为锂盐合用小剂量氯氮平治疗难治性双相障碍，优于丙戊酸钠合用小剂量氯氮平，疗效确切，而且安全性较好，是治疗难治性双相障碍的急性期和维持治疗期主要选用的方法之一［6］。
参考文献
［1］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断（CCMD3）［M］.山东科学技术出版社，2004：86-87.
［2］李 静，许秀锋，王 刚，等.难治性抑郁症优化治疗的研究［J］.中华精神科杂志，2009,42(1)：17-19.
［3］沈渔邨.精神病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2009：215.
［4］卫生部疾病控制司中国疾病预防控制中心，精神卫生中心，中华医学会精神病学分会，等.中国双相障碍防治指南（试行）［M］.北京：北京大学医学出版社，2003：15-33.
［5］司天梅，舒 良，于 欣，等.10省双相情感障碍患者药物治疗的现况调查［J］.中华精神科杂志，2005，38（3）：165-170.
［6］江开达.精神药理学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2007：322-324.
(收稿日期：2010-03-19 修回日期：2010-04-13)
(编辑：崔群飞)