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锤状指是由于末节指骨基底背侧至中央腱束止点间伸肌健断裂或撕脱部分指骨所致。若处理不当锤状指畸形长期存在,影响手部功能及外观。针对当前骨锚在手部肌腱损伤重建的应用逐渐广泛的现状,及我科在临床应用中的经验,分别采用单、双骨锚进行止点重建。2007年7月～2009年1月随访患者8例,笔者发现采用双微型骨锚重建修复指伸肌腱终腱止点撕脱伤者疗效优于采用单微型骨锚重建修复指伸肌腱终腱止点撕脱伤者。
1资料和方法
1.1一般资料:本组共8例(男6例,女2例),年龄31～51岁,平均39 岁,8例均为闭合伤。致伤原因:撞击物体强力屈曲7例,挤压伤1例,损伤右手指6例(示指3例,中指1 例,环指2例),损伤左手指1例(环指1例)。X线片显示末节均无撕脱骨折,受伤时间2～30天。术前检查:伤指远侧指间关节活动范围25°～45°。
1.2手术方法:指神经阻滞麻醉下,在远侧指间关节背侧作“”形切口。显露指伸肌腱断端和远节指骨基底背侧止点撕脱处(如为陈旧性损伤将瘢痕切除至正常肌腱处)。将远指间关节背伸10°,后斜行克氏针一枚固定。然后使用专用钻头于远节指骨基底背侧伸指肌腱附着处中央(单骨锚)或指骨基底两侧斜向掌侧45°钻孔,将锚钉植入器顶部置在预钻孔的洞口(保证植入器的方向垂直于钻孔口)。拔出植入器,略牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉固定牢固,分别用锚尾部的可吸收缝合线与指伸肌腱缝合,重建伸肌腱止点。术后处理:术后近侧指间关节屈曲位石膏固定6周。6周后拔除克氏针开始主动曲、伸指功能锻炼。
2结果
手指主动活动范围采用Dargan功能评定方法评定。评价标准:①优:伸指0°,屈指指端过掌横纹;②良:伸指欠伸≤-15°,屈指指端达掌横纹;③可:伸指受限角度在-16°～-45°,屈指指端距掌横纹<2cm;④差:伸指受限角度>-45°,屈指指端距掌横纹>2cm。本组双骨锚:优:3例;良:1例。单骨锚:优:2例;良:1例;差:1例。
3讨论
根据解剖测量[2]伸指腱终腱为两端宽、厚,中央细、薄的膜状腱性组织。它是由外侧束、斜支持韧带和DIP组成的复合组织结构。伸指肌腱终端断裂后,掌侧强大的指深屈肌腱、关节囊掌侧掌板及掌侧皮肤均呈顽固性屈曲趋向。一般的肌腱断端修复术,术后虽用外固定仍难以对抗掌侧的屈曲趋向,致使修复后的肌腱断端愈合欠佳,再次被拉长拉断而使手术失败,手指呈现畸形。伸肌腱损伤后产生的畸形中,以锤状指最多见。伸指肌腱接近止点的终腱菲薄,随关节囊止于远节指骨底的背侧及背外侧,位置表浅容易断裂,损伤率高,修复困难。从生物力学角度分析,锤状指形成后,伸指肌腱作用力力臂虽然存在,但其连续性在止点处中断,力的传递受阻,使远侧指间关节的伸屈力失去平衡。指深屈肌腱则成为远侧指间关节屈曲的主导因素。同时由于关节囊掌侧掌板及掌侧皮肤的顽固性屈曲趋向,使远侧指间关节只能屈曲,丧失了伸展的功能。锤状指治疗的目的在于恢复远侧指间关节伸屈力的平衡。对于锤状指是采用保守治疗还是手术治疗尚有争议。传统的外固定治疗存在易松动,固定不可靠,固定关节过多,时间过长易影响其他关节的功能。对不伴有远节指骨基底撕脱骨折的锤状指,尤其是肌腱断端接近止点,断面接触少,愈合后抗张力弱,保守治疗[3]通常不太理想。程毅等[1],20世纪90年代以来,国外许多学者先后应用骨锚修复肩关节、肘和腕部的韧带、肌腱,并通过生物力学研究来比较多种缝合固定技术。骨锚技术不仅容易植入而且比标准的缝合固定技术更安全可靠,同时也在临床上评价并肯定了微型骨锚技术的效果[2-4]。近年来,国内不少学者[5-9]先后用微型骨锚修复腕关节韧带、重建指伸肌腱中央束止点等,先后取得了良好效果。本组在使用单根微型骨锚进行止点重建过程中发现在进行肌腱缝合过程中重建止点为肌腱与骨点接触,接触面积较小,肌腱再次断裂可能性较大。故笔者采用双骨锚,使肌腱与骨面呈线接触,增加肌腱与骨的接触面积,愈合后提高受力强度,取得了较单骨锚重建止点更好的效果。同时笔者认为双骨锚重建止点更符合肌腱止点起于骨面的解剖学原理,从生物力学方面也更为合理,但费用较高也是其缺点之一。同时笔者进行此类手术数量较少,相关问题发现及研究并不完善,在以后的临床工作中会陆续报道。
[参考文献]
[1]程 毅,郭文通,李 力,等.应用Bunnell带双金属针双钮扣肌腱缝合线治疗锤状指[J].中华手外科杂志,1998,4:213-214.
[2]Muzaffar AR,Orenstein HH.Use of the Mitek Mini G2 anchor for crossed intrinsic transfer[J].Plast Reconstr Surg,2000,105:469-470.
[3]Brustein M,Pellegrini J,Choueka J,et al.Bone suture anchors versus the pullout button for repair of distal profundus tendon injures:a comparison of strength in human cadaveric hands[J].J Hand Surg(Am),2001,26:489-496.
[4]Abboud JA,Bozentka DJ,Soslowsky LJ,et al.Effect of implant design of the cyclic loading properties of mini suture anchors in carpal bones[J].J Hand Surg(Am),2002,27:43-48.
[5]熊 革,中村蓼吾.骨锚在腕关节韧带修复与重建中的应用[J].中华手外科杂志,2002,18:88-90.
[6]杨大平,徐学武,鲁世荣,等.微型骨锚重建指伸肌腱中央束止点的生物力学研究和临床应用[J].中华手外科杂志,2001,17:142-144.
[7]王 欣,陈 宏,王晓峰,等.应用微型骨锚重建指伸肌腱终腱止点-附6例报告[J].中华手外科杂志,2005,6:360-361.
[8]黄俊锋,王大平,刘建全,等.微型骨锚在锤状指治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(12):1197-1198.
[9]贾万新,王永春,黄一雄,等.微型骨锚在外伤性锤状指畸形中的应用[J].实用手外科杂志,2008,22(2):101-103.
[收稿日期]2009-08-27[修回日期]2009-09-22
编辑/何志斌
1资料和方法
1.1一般资料:本组共8例(男6例,女2例),年龄31～51岁,平均39 岁,8例均为闭合伤。致伤原因:撞击物体强力屈曲7例,挤压伤1例,损伤右手指6例(示指3例,中指1 例,环指2例),损伤左手指1例(环指1例)。X线片显示末节均无撕脱骨折,受伤时间2～30天。术前检查:伤指远侧指间关节活动范围25°～45°。
1.2手术方法:指神经阻滞麻醉下,在远侧指间关节背侧作“”形切口。显露指伸肌腱断端和远节指骨基底背侧止点撕脱处(如为陈旧性损伤将瘢痕切除至正常肌腱处)。将远指间关节背伸10°,后斜行克氏针一枚固定。然后使用专用钻头于远节指骨基底背侧伸指肌腱附着处中央(单骨锚)或指骨基底两侧斜向掌侧45°钻孔,将锚钉植入器顶部置在预钻孔的洞口(保证植入器的方向垂直于钻孔口)。拔出植入器,略牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉固定牢固,分别用锚尾部的可吸收缝合线与指伸肌腱缝合,重建伸肌腱止点。术后处理:术后近侧指间关节屈曲位石膏固定6周。6周后拔除克氏针开始主动曲、伸指功能锻炼。
2结果
手指主动活动范围采用Dargan功能评定方法评定。评价标准:①优:伸指0°,屈指指端过掌横纹;②良:伸指欠伸≤-15°,屈指指端达掌横纹;③可:伸指受限角度在-16°～-45°,屈指指端距掌横纹<2cm;④差:伸指受限角度>-45°,屈指指端距掌横纹>2cm。本组双骨锚:优:3例;良:1例。单骨锚:优:2例;良:1例;差:1例。
3讨论
根据解剖测量[2]伸指腱终腱为两端宽、厚,中央细、薄的膜状腱性组织。它是由外侧束、斜支持韧带和DIP组成的复合组织结构。伸指肌腱终端断裂后,掌侧强大的指深屈肌腱、关节囊掌侧掌板及掌侧皮肤均呈顽固性屈曲趋向。一般的肌腱断端修复术,术后虽用外固定仍难以对抗掌侧的屈曲趋向,致使修复后的肌腱断端愈合欠佳,再次被拉长拉断而使手术失败,手指呈现畸形。伸肌腱损伤后产生的畸形中,以锤状指最多见。伸指肌腱接近止点的终腱菲薄,随关节囊止于远节指骨底的背侧及背外侧,位置表浅容易断裂,损伤率高,修复困难。从生物力学角度分析,锤状指形成后,伸指肌腱作用力力臂虽然存在,但其连续性在止点处中断,力的传递受阻,使远侧指间关节的伸屈力失去平衡。指深屈肌腱则成为远侧指间关节屈曲的主导因素。同时由于关节囊掌侧掌板及掌侧皮肤的顽固性屈曲趋向,使远侧指间关节只能屈曲,丧失了伸展的功能。锤状指治疗的目的在于恢复远侧指间关节伸屈力的平衡。对于锤状指是采用保守治疗还是手术治疗尚有争议。传统的外固定治疗存在易松动,固定不可靠,固定关节过多,时间过长易影响其他关节的功能。对不伴有远节指骨基底撕脱骨折的锤状指,尤其是肌腱断端接近止点,断面接触少,愈合后抗张力弱,保守治疗[3]通常不太理想。程毅等[1],20世纪90年代以来,国外许多学者先后应用骨锚修复肩关节、肘和腕部的韧带、肌腱,并通过生物力学研究来比较多种缝合固定技术。骨锚技术不仅容易植入而且比标准的缝合固定技术更安全可靠,同时也在临床上评价并肯定了微型骨锚技术的效果[2-4]。近年来,国内不少学者[5-9]先后用微型骨锚修复腕关节韧带、重建指伸肌腱中央束止点等,先后取得了良好效果。本组在使用单根微型骨锚进行止点重建过程中发现在进行肌腱缝合过程中重建止点为肌腱与骨点接触,接触面积较小,肌腱再次断裂可能性较大。故笔者采用双骨锚,使肌腱与骨面呈线接触,增加肌腱与骨的接触面积,愈合后提高受力强度,取得了较单骨锚重建止点更好的效果。同时笔者认为双骨锚重建止点更符合肌腱止点起于骨面的解剖学原理,从生物力学方面也更为合理,但费用较高也是其缺点之一。同时笔者进行此类手术数量较少,相关问题发现及研究并不完善,在以后的临床工作中会陆续报道。
[参考文献]
[1]程 毅,郭文通,李 力,等.应用Bunnell带双金属针双钮扣肌腱缝合线治疗锤状指[J].中华手外科杂志,1998,4:213-214.
[2]Muzaffar AR,Orenstein HH.Use of the Mitek Mini G2 anchor for crossed intrinsic transfer[J].Plast Reconstr Surg,2000,105:469-470.
[3]Brustein M,Pellegrini J,Choueka J,et al.Bone suture anchors versus the pullout button for repair of distal profundus tendon injures:a comparison of strength in human cadaveric hands[J].J Hand Surg(Am),2001,26:489-496.
[4]Abboud JA,Bozentka DJ,Soslowsky LJ,et al.Effect of implant design of the cyclic loading properties of mini suture anchors in carpal bones[J].J Hand Surg(Am),2002,27:43-48.
[5]熊 革,中村蓼吾.骨锚在腕关节韧带修复与重建中的应用[J].中华手外科杂志,2002,18:88-90.
[6]杨大平,徐学武,鲁世荣,等.微型骨锚重建指伸肌腱中央束止点的生物力学研究和临床应用[J].中华手外科杂志,2001,17:142-144.
[7]王 欣,陈 宏,王晓峰,等.应用微型骨锚重建指伸肌腱终腱止点-附6例报告[J].中华手外科杂志,2005,6:360-361.
[8]黄俊锋,王大平,刘建全,等.微型骨锚在锤状指治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(12):1197-1198.
[9]贾万新,王永春,黄一雄,等.微型骨锚在外伤性锤状指畸形中的应用[J].实用手外科杂志,2008,22(2):101-103.
[收稿日期]2009-08-27[修回日期]2009-09-22
编辑/何志斌