论文部分内容阅读
[摘要] 目的 观察钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障的疗效。 方法 2015年12月～2016年12月，我院应用钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障120例。 结果 术前患者的视力均<0.1，术后1个月最佳矫正视力达（0.62±0.23），其中术后1d，最佳矯正视力≥1.0共25例，术后3d，最佳矫正视力≥1.0达 42例，术后1个月视力明显恢复，最佳矫正视力≥1.0达82例。角膜内皮细胞计数术前（2382.11±270.34）个，术后（2295.26±321.53）个。术后发生后囊膜破损3例、悬韧带离断2例、继发性青光眼1例。 结论 钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障临床效果确切，能使患者及早地获得最佳的矫正视力，减少了眼内组织的损伤，安全、有效，并发症少，值得临床推广和应用。
[关键词] 硬核白内障；钻井式楔形劈核超声乳化吸除术；最佳矫正视力；角膜内皮细胞计数
[中图分类号] R779.66 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-173-03
Clinical observation of drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract
YAN Ruohua PAN Zejun WU Zhenqiu LIU Jinfang
Department of Ophtalmology， Meizhou Aier Eye Hospital， Meizhou 514700， China
[Abstract] Objective To observe the curative effect of drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract. Methods 120 patients with hard nuclear cataract who undergoing drilling wedge chop phacoemulsification in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected. Results The preoperative visual acuity was<0.1 and best corrected visual acuity of a month after operation was （0.62±0.23）. On 1d after operation， there were 25 cases with best corrected visual acuity ≥1.0. On 3d after operation， there were 42 cases with best corrected visual acuity ≥1.0. On 1 month after operation， there were 82 cases with significant recovery of visual acuity and the best corrected visual acuity ≥1.0. Counts of endothelial cells before operation were （2382.11±270.34） while that after operation were （2295.26±321.53）. After operation， there were 3 cases with posterior capsular damage， 2 cases were with suspensory ligament breaking and 1 case with secondary glaucoma. Conclusion Drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract has accurate clinical effect. It can make patients get best corrected visual acuity as soon as possible and reduce injury of best corrected visual acuity. It is safe and effective and it has fewer complications， which is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Hard nuclear cataract； Drilling wedge chop phacoemulsification； Best corrected visual acuity； Counts of endothelial cells
硬核白内障是我国老年人常见的白内障类型之一，最终可导致患者失明致盲。硬核白内障治疗主要采取手术，如超声乳化吸除术和晶状体囊外摘除术等。超声乳化具有切口小、散光小、恢复速度快等优点，但大量研究发现单纯超声乳化手术治疗软核性白内障疗效较好，而硬核白内障由于所需超声能量大、超声乳化时间长，易导致角膜内皮损伤甚至失代偿，恢复慢、且不良反应多。因此，本研究中，我们采用钻井式楔形劈核技术，有助于安全地将坚韧的硬核分割成多个小的碎块乳化吸出。
2015年12月～2016年12月，我院应用钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障120例，取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年12月～2016年12月我院住院治疗的老年性白内障120例，纳入标准：术前均进行眼部检查，包括视力检查并验光、测眼压、核混浊度分级，眼AB超查晶体度数，角膜内皮计数等，视力均<0.1，红绿色觉可辨，排除具有眼科手术史者及精神疾病者。晶体核硬度均为Ⅳ～Ⅴ级。120例患者中，男 68例，女 52例，年龄 60～82岁，平均年龄（67.8±6.5）岁。术前患者的视力均<0.1。参与研究者及家属均签署知情同意书。
1.2 手术器械
采用美国Alcon公司Laureater型超声乳化仪，30°标准乳化头。参数设置为：功率60%～70%，负压350～400mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），流量35～40mL/min。多采用爆破模式。
1.3 手术方法
表面麻醉后，颞侧3.2mm透明角膜切口，6点或12点位穿刺做透明角膜辅助切口，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊，直径约6mm，用BSS充分水分离，钻井样先将超乳頭埋进中央核，自超乳头对对侧开始楔形劈开周边核，每次劈核相距约1～2个钟点，劈完360°后，这时会暴露出中心硬核，再次吸住硬核后用类似的劈核方法，先将中心硬核乳化吸除，此时周边核也会断开，如有藕断丝连现象，可以先将其割开后，再超声乳化吸出，植入人工晶体。
1.4 评价指标
观察患者术后的视力矫正情况、角膜内皮细胞计数及并发症，如囊膜破损、悬韧带断离、继发性青光眼等。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，其中率的比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，术前术后比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前术后视力改善情况比较
术前患者的视力均<0.1，术后最佳矫正视力达（0.62±0.23），其中术后1d，最佳矫正视力≥1.0共25例，术后3d，最佳矫正视力≥1.0达42例，术后1个月视力明显恢复，最佳矫正视力≥1.0 共82例。见表1。
2.2 术前术后角膜内皮细胞计数变化比较
术前角膜内皮细胞计数（2382.11±270.34）个，术后1个月（2295.26±321.53）个，术前术后比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。
2.3 术中及术后并发症情况比较
术中发生后囊膜破损3例、悬韧带离断2例、术后继发性青光眼1例。
3 讨论
硬核白内障已经成为我国致盲的主要原因之
一，目前主要采取手术治疗，随着手术设备和技术的不断发展，对硬核白内障临床多采取超声乳化手术。超声乳化手术具有手术切口小、组织创伤小、手术时间短、术中及术后并发症少、术后视力恢复快等优点，但对Ⅳ级以上硬核白内障的治疗具有明显的局限性，按常规白内障超声乳化术，特别是由手术经验不多的手术者操作，手术中和手术后会容易发生一些并发症，如操作较为困难，手术时间长，术中需要较高的能量，复杂多次的劈核常出现角膜水肿，甚至后囊膜破裂，更严重的可出现角膜内皮失代偿等并发症，术后角膜内皮损害重，属于复杂白内障手术[2]。
我们在硬核白内障超声乳化手术的基础上，进行了改良使用钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障取得了很好的效果。本研究结果显示，术后1个月视力明显恢复，最佳矫正视力≥1.0达82例。明显高于术前，角膜内皮细胞计数术前（2382.11±270.34）个，术后（2295.26±321.53）个。角膜内皮细胞计数无明显减少， 且术后并发症少，仅出现后囊膜破损3例术中将人工晶体睫植入状沟；悬韧带断离2例植入晶体张力环后将人工晶体植入囊袋内；继发性青光眼1例，用降眼压药后正常。钻井式楔形劈核技术优势在于手术中晶体核异常稳定，减少了核的旋转，分割晶体核时对晶体囊袋和悬韧带的牵拉作用较小，同时减少乳化头的往返移动，减少了切口的热损伤和机械损伤，使切口易于愈合，降低了术后散光[3]。
本研究同时采用原位劈核将劈核和乳化核碎块的操作均置于前囊孔的安全区域。劈核时，将乳化头斜面转向核块方向钻井样埋入并吸住核块，将核块拉向瞳孔区中央，以便更多地暴露核的周边部，自超乳针头对侧开始楔形劈开周边核，每次劈核相距约1～2个钟点，劈完360°后，避免损伤瞳孔和前囊撕囊口[4-11]。对中央核最硬部分也采用钻井式楔形劈核一样重复操作现将其吃掉后，再作进一步劈核前，要先在裂缝中调整改变劈核钩的位置，然后稍向外侧用力，使裂开到达底部，尽量避免藕断丝连现象，沿着沟槽的底部在不同的位置重复向外侧用力，直到核块完全分开[12 -16]。
综上所述，钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障临床效果确切，能使患者及早地获得最佳的矫正视力，减少了眼内组织的损伤，安全、有效，并发症少，值得临床推广和应用。
[参考文献]
[1] 吴智文 胡丽兴 周澐，等.不同模式的超声乳化白内障吸除术治疗硬核白内障的临床效果[J]. 中华眼科医学杂志（电子版），2013 ，3（3）：136-137.
[2] 徐科，陈彬川.硬核白内障超声乳化吸出术中扭动模式与爆破模式的效果比较[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33：254-256.
[3] 龙景梅，陈巧梅，边海霞，等，爆破模式超声乳化吸除术与无缝线小切口囊外摘除术治疗硬核白内障的临床比较[J].临床合理用药，2015，8（12A）： 172-173.
[4] 宋强，卢林德.传统超声乳化与扭动型超声乳化在硬核白内障手术中的对比观察[J].微创医学，2014，9（2）： 192-194.
[5] 黄祖光，邓德勇，彭涛.爆破模式在农村硬核白内障防盲手术中的应用[J].国际眼科杂志，2013，13（ 4） ： 720-722. [6] 黄建宇，杨 静，包著妍 . 白内障超声乳化术中两种模式和两种切口对角膜内皮细胞的影响[J].福建医药杂志，2013，35（4） ： 118-120.
[7] 周莉，许荣，王勇，等. 同轴微切口扭动超声乳化吸除术治疗硬核白内障的临床评估[J].国际眼科杂志，2013， 13（ 9） ： 1772-1774.
[8] 王欣，刘明江，施丽萍，等.两种手术方式治疗硬核白内障术后角膜内皮细胞的损伤分析[J].西南国防医药，2013， 23 （11）：1185-1186.
[9] 方向阳，郎平，黄宏宇，等.硬核白内障超声乳化术与小切口碎核摘除术的综合疗效分析[J].皖南医学院学报2015，34（2） ：1185-1186.
[10] 于志涛，张文倩，巩梅华.晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗急性闭角型青光眼合并白内障[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，12（32）：932-935.
[11] Dawczynski J，Koenigdoerffer E，Augsten R，et al. Anterior segment optical coherence tomography for evaluation of changes in anterior chamber angle and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma [J]. J Ophthalmol，2007，17（3）：363-367.
[12] 黃燕然，王立，彭超，等.白内障超声乳化加人工晶体植入术治疗合并近熟期白内障的原发急性闭角型青光眼疗效分析[J].中国医师杂志，2005，7（4）：509-510.
[13] 刘洪，李平华. 原发性闭角型青光眼合并白内障的发病机制及手术治疗进展[J]. 中国医药科学，2011，1（12）：44-46.
[14] Nonaka A，Kondo T，KikuchiM，et al. Angle widening and alteration of ciliary process configuration after cataract surgery for primary angle closure glaucoma [J]. Ophthalmology，2006，113（3）：437-441.
[15] 卓业鸿，魏雁涛，王梅，等.超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术治疗闭角型青光眼的临床疗效观察[J].中华显微外科杂志，2006，29（2）：103-105.
[16] 谢丽莲，朱俊东，陈文芳，等.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察[J].成都医学院学报，2011，6（2）：168-171.
（收稿日期：2017-03-24）
[关键词] 硬核白内障；钻井式楔形劈核超声乳化吸除术；最佳矫正视力；角膜内皮细胞计数
[中图分类号] R779.66 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-173-03
Clinical observation of drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract
YAN Ruohua PAN Zejun WU Zhenqiu LIU Jinfang
Department of Ophtalmology， Meizhou Aier Eye Hospital， Meizhou 514700， China
[Abstract] Objective To observe the curative effect of drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract. Methods 120 patients with hard nuclear cataract who undergoing drilling wedge chop phacoemulsification in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected. Results The preoperative visual acuity was<0.1 and best corrected visual acuity of a month after operation was （0.62±0.23）. On 1d after operation， there were 25 cases with best corrected visual acuity ≥1.0. On 3d after operation， there were 42 cases with best corrected visual acuity ≥1.0. On 1 month after operation， there were 82 cases with significant recovery of visual acuity and the best corrected visual acuity ≥1.0. Counts of endothelial cells before operation were （2382.11±270.34） while that after operation were （2295.26±321.53）. After operation， there were 3 cases with posterior capsular damage， 2 cases were with suspensory ligament breaking and 1 case with secondary glaucoma. Conclusion Drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract has accurate clinical effect. It can make patients get best corrected visual acuity as soon as possible and reduce injury of best corrected visual acuity. It is safe and effective and it has fewer complications， which is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Hard nuclear cataract； Drilling wedge chop phacoemulsification； Best corrected visual acuity； Counts of endothelial cells
硬核白内障是我国老年人常见的白内障类型之一，最终可导致患者失明致盲。硬核白内障治疗主要采取手术，如超声乳化吸除术和晶状体囊外摘除术等。超声乳化具有切口小、散光小、恢复速度快等优点，但大量研究发现单纯超声乳化手术治疗软核性白内障疗效较好，而硬核白内障由于所需超声能量大、超声乳化时间长，易导致角膜内皮损伤甚至失代偿，恢复慢、且不良反应多。因此，本研究中，我们采用钻井式楔形劈核技术，有助于安全地将坚韧的硬核分割成多个小的碎块乳化吸出。
2015年12月～2016年12月，我院应用钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障120例，取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年12月～2016年12月我院住院治疗的老年性白内障120例，纳入标准：术前均进行眼部检查，包括视力检查并验光、测眼压、核混浊度分级，眼AB超查晶体度数，角膜内皮计数等，视力均<0.1，红绿色觉可辨，排除具有眼科手术史者及精神疾病者。晶体核硬度均为Ⅳ～Ⅴ级。120例患者中，男 68例，女 52例，年龄 60～82岁，平均年龄（67.8±6.5）岁。术前患者的视力均<0.1。参与研究者及家属均签署知情同意书。
1.2 手术器械
采用美国Alcon公司Laureater型超声乳化仪，30°标准乳化头。参数设置为：功率60%～70%，负压350～400mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），流量35～40mL/min。多采用爆破模式。
1.3 手术方法
表面麻醉后，颞侧3.2mm透明角膜切口，6点或12点位穿刺做透明角膜辅助切口，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊，直径约6mm，用BSS充分水分离，钻井样先将超乳頭埋进中央核，自超乳头对对侧开始楔形劈开周边核，每次劈核相距约1～2个钟点，劈完360°后，这时会暴露出中心硬核，再次吸住硬核后用类似的劈核方法，先将中心硬核乳化吸除，此时周边核也会断开，如有藕断丝连现象，可以先将其割开后，再超声乳化吸出，植入人工晶体。
1.4 评价指标
观察患者术后的视力矫正情况、角膜内皮细胞计数及并发症，如囊膜破损、悬韧带断离、继发性青光眼等。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，其中率的比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，术前术后比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前术后视力改善情况比较
术前患者的视力均<0.1，术后最佳矫正视力达（0.62±0.23），其中术后1d，最佳矫正视力≥1.0共25例，术后3d，最佳矫正视力≥1.0达42例，术后1个月视力明显恢复，最佳矫正视力≥1.0 共82例。见表1。
2.2 术前术后角膜内皮细胞计数变化比较
术前角膜内皮细胞计数（2382.11±270.34）个，术后1个月（2295.26±321.53）个，术前术后比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。
2.3 术中及术后并发症情况比较
术中发生后囊膜破损3例、悬韧带离断2例、术后继发性青光眼1例。
3 讨论
硬核白内障已经成为我国致盲的主要原因之
一，目前主要采取手术治疗，随着手术设备和技术的不断发展，对硬核白内障临床多采取超声乳化手术。超声乳化手术具有手术切口小、组织创伤小、手术时间短、术中及术后并发症少、术后视力恢复快等优点，但对Ⅳ级以上硬核白内障的治疗具有明显的局限性，按常规白内障超声乳化术，特别是由手术经验不多的手术者操作，手术中和手术后会容易发生一些并发症，如操作较为困难，手术时间长，术中需要较高的能量，复杂多次的劈核常出现角膜水肿，甚至后囊膜破裂，更严重的可出现角膜内皮失代偿等并发症，术后角膜内皮损害重，属于复杂白内障手术[2]。
我们在硬核白内障超声乳化手术的基础上，进行了改良使用钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障取得了很好的效果。本研究结果显示，术后1个月视力明显恢复，最佳矫正视力≥1.0达82例。明显高于术前，角膜内皮细胞计数术前（2382.11±270.34）个，术后（2295.26±321.53）个。角膜内皮细胞计数无明显减少， 且术后并发症少，仅出现后囊膜破损3例术中将人工晶体睫植入状沟；悬韧带断离2例植入晶体张力环后将人工晶体植入囊袋内；继发性青光眼1例，用降眼压药后正常。钻井式楔形劈核技术优势在于手术中晶体核异常稳定，减少了核的旋转，分割晶体核时对晶体囊袋和悬韧带的牵拉作用较小，同时减少乳化头的往返移动，减少了切口的热损伤和机械损伤，使切口易于愈合，降低了术后散光[3]。
本研究同时采用原位劈核将劈核和乳化核碎块的操作均置于前囊孔的安全区域。劈核时，将乳化头斜面转向核块方向钻井样埋入并吸住核块，将核块拉向瞳孔区中央，以便更多地暴露核的周边部，自超乳针头对侧开始楔形劈开周边核，每次劈核相距约1～2个钟点，劈完360°后，避免损伤瞳孔和前囊撕囊口[4-11]。对中央核最硬部分也采用钻井式楔形劈核一样重复操作现将其吃掉后，再作进一步劈核前，要先在裂缝中调整改变劈核钩的位置，然后稍向外侧用力，使裂开到达底部，尽量避免藕断丝连现象，沿着沟槽的底部在不同的位置重复向外侧用力，直到核块完全分开[12 -16]。
综上所述，钻井式楔形劈核超声乳化吸除术治疗硬核白内障临床效果确切，能使患者及早地获得最佳的矫正视力，减少了眼内组织的损伤，安全、有效，并发症少，值得临床推广和应用。
[参考文献]
[1] 吴智文 胡丽兴 周澐，等.不同模式的超声乳化白内障吸除术治疗硬核白内障的临床效果[J]. 中华眼科医学杂志（电子版），2013 ，3（3）：136-137.
[2] 徐科，陈彬川.硬核白内障超声乳化吸出术中扭动模式与爆破模式的效果比较[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33：254-256.
[3] 龙景梅，陈巧梅，边海霞，等，爆破模式超声乳化吸除术与无缝线小切口囊外摘除术治疗硬核白内障的临床比较[J].临床合理用药，2015，8（12A）： 172-173.
[4] 宋强，卢林德.传统超声乳化与扭动型超声乳化在硬核白内障手术中的对比观察[J].微创医学，2014，9（2）： 192-194.
[5] 黄祖光，邓德勇，彭涛.爆破模式在农村硬核白内障防盲手术中的应用[J].国际眼科杂志，2013，13（ 4） ： 720-722. [6] 黄建宇，杨 静，包著妍 . 白内障超声乳化术中两种模式和两种切口对角膜内皮细胞的影响[J].福建医药杂志，2013，35（4） ： 118-120.
[7] 周莉，许荣，王勇，等. 同轴微切口扭动超声乳化吸除术治疗硬核白内障的临床评估[J].国际眼科杂志，2013， 13（ 9） ： 1772-1774.
[8] 王欣，刘明江，施丽萍，等.两种手术方式治疗硬核白内障术后角膜内皮细胞的损伤分析[J].西南国防医药，2013， 23 （11）：1185-1186.
[9] 方向阳，郎平，黄宏宇，等.硬核白内障超声乳化术与小切口碎核摘除术的综合疗效分析[J].皖南医学院学报2015，34（2） ：1185-1186.
[10] 于志涛，张文倩，巩梅华.晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗急性闭角型青光眼合并白内障[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，12（32）：932-935.
[11] Dawczynski J，Koenigdoerffer E，Augsten R，et al. Anterior segment optical coherence tomography for evaluation of changes in anterior chamber angle and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma [J]. J Ophthalmol，2007，17（3）：363-367.
[12] 黃燕然，王立，彭超，等.白内障超声乳化加人工晶体植入术治疗合并近熟期白内障的原发急性闭角型青光眼疗效分析[J].中国医师杂志，2005，7（4）：509-510.
[13] 刘洪，李平华. 原发性闭角型青光眼合并白内障的发病机制及手术治疗进展[J]. 中国医药科学，2011，1（12）：44-46.
[14] Nonaka A，Kondo T，KikuchiM，et al. Angle widening and alteration of ciliary process configuration after cataract surgery for primary angle closure glaucoma [J]. Ophthalmology，2006，113（3）：437-441.
[15] 卓业鸿，魏雁涛，王梅，等.超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术治疗闭角型青光眼的临床疗效观察[J].中华显微外科杂志，2006，29（2）：103-105.
[16] 谢丽莲，朱俊东，陈文芳，等.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察[J].成都医学院学报，2011，6（2）：168-171.
（收稿日期：2017-03-24）