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【摘要】目的 通过左右半结肠癌术后肠内营养应用前瞻对比研究，进一步总结出左右半结肠术后早期肠内营养使用方法，警惕并发症发生。方法 自2008年6月至2010年6月对我院与广东潮州市中心医院收治的40例结肠癌（左右半结肠癌各约20例）均术中留置FREKA三腔空肠营养管，术后6～24h 开始实施肠内营养，通过左右半结肠癌术后早期肠内营养应用营养使用时间、并发症（呕吐、腹胀、腹泻、吻合口瘘发生率）及营养状况改变（手术前后1 d、术后8d 测定患者的营养指标，包括体重（BW）、血红蛋白（HGB）、血浆蛋白（PP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）以及免疫学指标 IgA、 IgG、IgM、淋巴细胞计数（LCC））等前瞻对比研究。结果 并发症发生率两组间有统计学意义，右半结肠癌根治术后实施早期肠内营养腹泻及发生吻合口瘘较20例左半结肠癌例数多（P﹤0.05）；手术前后1 天、术后8天测定患者的营养指标、免疫学指标两组对比统计学无差异性（P>0.05），各组术前、术后营养指标、免疫学指标统计学有差异性(P﹤0.05)；右半结肠癌术后肠内营养起始时间早、起始速度高、浓度高的并发症比起始速度低、浓度低明显增多。结论 结肠癌根治术后实施早期肠内营养能够改善大肠癌手术患者的营养状况及免疫功能。左半结肠癌根治术后实施早期肠内营养具有腹泻少、吻合口瘘少，更符合生理、安全、有效的优点，肠内营养在大肠癌术后可大胆应用于左半结肠癌术后患者，而应用于右半结肠患者病人时应密切注意并发症的防治，PN+EN过渡到TEN应更加慎重，不宜过早使用全肠内营养。
【关键词】肠内营养；结肠癌；根治术后
文献报道有30%大肠癌患者术后不能实施肠内营养[1]，主要原因与并发症有关，故减少并发症发生是肠内营养关键。由于左半结肠和右半结肠生理功能差别及回盲部术后改变，我们认为早期肠内营养应用上，营养使用时间、并发症及营养状况改变均有一定程度差别。本科自2008年6月～2010年6月对我院与潮州市中心医院收治的40例结肠癌行左右半结肠癌术后肠内营养应用前瞻对比研究，取得较好的近期疗效，报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
40例患者均为行开腹手术者，男性24例，女性16例；年龄45～75岁，平均56.8岁。临床表现以腹痛、便秘、大便习惯改变、血便及粘液血便为主,同时伴有不同程度的消瘦约10～14kg（平均约12.2kg）、贫血等营养不良。病程2～8个月,平均5.6个月。肿瘤位于回盲部及升结肠癌20例, 降结肠及乙状结肠癌20例。手术方式:右半结肠切除20例,左半结肠切除20例。
1.2治疗实施方法
术中将鼻空肠管（FREKA三腔管）放置于Treitz韧带远端约20-30cm。早期肠内营养方法：术后24h开始经鼻空肠管由输注泵先以 15-25ml/h速度输注5%糖盐水250ml；48小时开始缓慢、匀速输入“能全力”营养液，浓度及滴速逐渐增加，初始浓度以12%为宜，速度20~30ml/h ，滴速用输液泵控制，浓度及滴速逐渐增加，3~4天后达全量，即24%，100 ml/h ，1天总液体量2000~2500ml 。总的营养支持采用PN+EN过渡到TEN的阶段性方案。每天输注完毕后冲洗管道,防止管道堵塞,平均使用肠内营养时间7±1.21d。
1.3监测指标
通过左右半结肠癌术后早期肠内营养应用营养使用时间、并发症（呕吐、腹胀、腹泻、吻合口瘘发生率）及营养状况改变（手术前后1 d、术后8d 测定患者的营养指标，包括体重（BW）、血红蛋白（HGB）、血浆蛋白（PP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）以及免疫学指标 IgA、 IgG、IgM、淋巴细胞计数（LCC））等前瞻对比研究。
1.4统计学方法
两组术后并发症、营养指标的比较采用运用四格表资料的χ2检验统计学检验方法。
2结果
2.1表1 术后并发症情况(例)
从表1分析：呕吐、腹胀、腹泻、吻合口瘘发生率，20例右半结肠癌根治术后实施早期肠内营养腹泻及发生吻合口瘘较20例左半结肠癌例数多，两组腹泻的比较：经χ2检验，P＜0.05,可认为两组间有统计学意义。而两组吻合口瘘的比较：经χ2检验，P＞0.05,可认为两组间没有统计学意义。(考虑样本量小，会产生统计学偏倚，应增加样本量后再行比较)。
2.2表2右半结肠癌和左半结肠癌营养支持前后免疫及营养指标的均数变化
从表2分析：手术前后1 天术后8天测定患者的营养指标，包括体重（BW）、血红蛋白（HGB）、血浆蛋白（PP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）两组对比统计学无差异性（P>0.05），各组术前、术后营养指标统计学有差异性(P＜0.05),免疫学指标 IgA、 IgG、IgM、淋巴细胞计数（LCC），两组统计学亦无差异性（P>0.05），各组术前、术后免疫学指标统计学有差异性(P＜0.05)。
2.3表3 右半结肠癌术后肠内营养起始时间、速度、浓度与术后并发症关系
从表3分析：右半结肠癌术后肠内营养样本量小，会产生统计学偏倚，暂不做统计学分析。
3讨论
50%—80%的恶性肿瘤患者存在营养不良状况，其中大肠癌发生率60%，超过20%患者最终死于营养不良，癌性营养不良可显著增加患者术后并发症的发生率，延长患者住院时间，降低患者对抗癌治疗的耐受力，使患者生存质量严重降低，不利于手术的预后。临床研究证明:腹部手术后，由于手术创伤和麻醉的影响，主要引起胃和结肠麻痹，动力功能恢复较慢，而小肠的蠕动功能的恢复通常在术后数小时内，肠内营养的启动在术后最早于6小时内开始，而小肠动力功能已经恢复；再者由于手术前后的禁食，小肠处于“饥饿”状态，也等待食物的刺激和营养物质的吸收。近年发现，若腹部手术或创伤前小肠功能正常，则术后小肠的运动和吸收功能即可恢复。
从营养支持的有效性来说,肠内营养至少与静脉营养同样有效,而在维持机体免疫功能方面,肠内营养优于静脉营养。术后早期甚至手术后即刻给予肠内营养,能够保护肠道结构和功能的完整,并确保肠道微循环的平衡,调节肠道正常菌群,防止肠道细菌的移位[2]。特殊的肠内营养制剂(谷胺酰胺、精氨酸、RNA、ω23 脂肪酸等) 能增强癌症病人的免疫功能,提高抗侵袭性治疗的能力,称之为免疫增强型肠内营养制剂。肠内营养的营养物质经门静脉吸收，有利于内脏特别是肝脏的蛋白合成与代谢调节[3]，从而改善机体的营养状况。
回盲瓣［4］在生理上有阻止结肠肠液细菌返流，延缓小肠内容物流动，增加小肠营养吸收，更有效保障肠粘膜屏障功能的稳定性，防止细菌移位，病人的胃肠功能恢复快。同时文献提示：肠内营养输注过快或温度过低会引起肠内渗透压增高，刺激肠黏膜使肠蠕动加快［5］，通过左右半结肠癌术后肠内营养应用前瞻对比研究，我们也不难发现：左右半结肠癌根治术后实施早期肠内营养均能够改善大肠癌手术患者的营养状况及免疫功能（表二）。左半结肠癌根治术后实施早期肠内营养具有腹泻少、吻合口瘘少，更符合生理、安全、有效的优点（表一），起始时间早、起始速度高、浓度高的并发症可能比起始时间慢、起始速度低、浓度低明显增多（表三）。故我们的认为：肠内营养在大肠癌术后可大胆应用于左半结肠癌术后患者，而应用于右半结肠患者病人时应密切注意并发症的防治，PN+EN过渡到TEN应更加慎重，不宜过早使用全肠内营养。
参考文献
[1] 吴肇汉.结直肠癌病人围手术期营养治疗的时机和方法［J］.Surg Concepts Pract 2003,vol.8,No3,178-179.
[2] 花天放，夏强.Nutrition在外科病人肠内营养中的应用［J］.肠外与肠内营养，1995，2：185-186.
[3] 郭向丽，赵继军.肠内营养在食管癌术后早期的应用［J］.解放军护理杂志，2007，24(10)：33-34.
[4]吴孟超，吴在德。小肠结肠疾病。黄家驷外科学（第7版），人民卫生出版社，1483.
[5] 陈士伟.现代肠内肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，1998：127-129.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】肠内营养；结肠癌；根治术后
文献报道有30%大肠癌患者术后不能实施肠内营养[1]，主要原因与并发症有关，故减少并发症发生是肠内营养关键。由于左半结肠和右半结肠生理功能差别及回盲部术后改变，我们认为早期肠内营养应用上，营养使用时间、并发症及营养状况改变均有一定程度差别。本科自2008年6月～2010年6月对我院与潮州市中心医院收治的40例结肠癌行左右半结肠癌术后肠内营养应用前瞻对比研究，取得较好的近期疗效，报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
40例患者均为行开腹手术者，男性24例，女性16例；年龄45～75岁，平均56.8岁。临床表现以腹痛、便秘、大便习惯改变、血便及粘液血便为主,同时伴有不同程度的消瘦约10～14kg（平均约12.2kg）、贫血等营养不良。病程2～8个月,平均5.6个月。肿瘤位于回盲部及升结肠癌20例, 降结肠及乙状结肠癌20例。手术方式:右半结肠切除20例,左半结肠切除20例。
1.2治疗实施方法
术中将鼻空肠管（FREKA三腔管）放置于Treitz韧带远端约20-30cm。早期肠内营养方法：术后24h开始经鼻空肠管由输注泵先以 15-25ml/h速度输注5%糖盐水250ml；48小时开始缓慢、匀速输入“能全力”营养液，浓度及滴速逐渐增加，初始浓度以12%为宜，速度20~30ml/h ，滴速用输液泵控制，浓度及滴速逐渐增加，3~4天后达全量，即24%，100 ml/h ，1天总液体量2000~2500ml 。总的营养支持采用PN+EN过渡到TEN的阶段性方案。每天输注完毕后冲洗管道,防止管道堵塞,平均使用肠内营养时间7±1.21d。
1.3监测指标
通过左右半结肠癌术后早期肠内营养应用营养使用时间、并发症（呕吐、腹胀、腹泻、吻合口瘘发生率）及营养状况改变（手术前后1 d、术后8d 测定患者的营养指标，包括体重（BW）、血红蛋白（HGB）、血浆蛋白（PP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）以及免疫学指标 IgA、 IgG、IgM、淋巴细胞计数（LCC））等前瞻对比研究。
1.4统计学方法
两组术后并发症、营养指标的比较采用运用四格表资料的χ2检验统计学检验方法。
2结果
2.1表1 术后并发症情况(例)
从表1分析：呕吐、腹胀、腹泻、吻合口瘘发生率，20例右半结肠癌根治术后实施早期肠内营养腹泻及发生吻合口瘘较20例左半结肠癌例数多，两组腹泻的比较：经χ2检验，P＜0.05,可认为两组间有统计学意义。而两组吻合口瘘的比较：经χ2检验，P＞0.05,可认为两组间没有统计学意义。(考虑样本量小，会产生统计学偏倚，应增加样本量后再行比较)。
2.2表2右半结肠癌和左半结肠癌营养支持前后免疫及营养指标的均数变化
从表2分析：手术前后1 天术后8天测定患者的营养指标，包括体重（BW）、血红蛋白（HGB）、血浆蛋白（PP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）两组对比统计学无差异性（P>0.05），各组术前、术后营养指标统计学有差异性(P＜0.05),免疫学指标 IgA、 IgG、IgM、淋巴细胞计数（LCC），两组统计学亦无差异性（P>0.05），各组术前、术后免疫学指标统计学有差异性(P＜0.05)。
2.3表3 右半结肠癌术后肠内营养起始时间、速度、浓度与术后并发症关系
从表3分析：右半结肠癌术后肠内营养样本量小，会产生统计学偏倚，暂不做统计学分析。
3讨论
50%—80%的恶性肿瘤患者存在营养不良状况，其中大肠癌发生率60%，超过20%患者最终死于营养不良，癌性营养不良可显著增加患者术后并发症的发生率，延长患者住院时间，降低患者对抗癌治疗的耐受力，使患者生存质量严重降低，不利于手术的预后。临床研究证明:腹部手术后，由于手术创伤和麻醉的影响，主要引起胃和结肠麻痹，动力功能恢复较慢，而小肠的蠕动功能的恢复通常在术后数小时内，肠内营养的启动在术后最早于6小时内开始，而小肠动力功能已经恢复；再者由于手术前后的禁食，小肠处于“饥饿”状态，也等待食物的刺激和营养物质的吸收。近年发现，若腹部手术或创伤前小肠功能正常，则术后小肠的运动和吸收功能即可恢复。
从营养支持的有效性来说,肠内营养至少与静脉营养同样有效,而在维持机体免疫功能方面,肠内营养优于静脉营养。术后早期甚至手术后即刻给予肠内营养,能够保护肠道结构和功能的完整,并确保肠道微循环的平衡,调节肠道正常菌群,防止肠道细菌的移位[2]。特殊的肠内营养制剂(谷胺酰胺、精氨酸、RNA、ω23 脂肪酸等) 能增强癌症病人的免疫功能,提高抗侵袭性治疗的能力,称之为免疫增强型肠内营养制剂。肠内营养的营养物质经门静脉吸收，有利于内脏特别是肝脏的蛋白合成与代谢调节[3]，从而改善机体的营养状况。
回盲瓣［4］在生理上有阻止结肠肠液细菌返流，延缓小肠内容物流动，增加小肠营养吸收，更有效保障肠粘膜屏障功能的稳定性，防止细菌移位，病人的胃肠功能恢复快。同时文献提示：肠内营养输注过快或温度过低会引起肠内渗透压增高，刺激肠黏膜使肠蠕动加快［5］，通过左右半结肠癌术后肠内营养应用前瞻对比研究，我们也不难发现：左右半结肠癌根治术后实施早期肠内营养均能够改善大肠癌手术患者的营养状况及免疫功能（表二）。左半结肠癌根治术后实施早期肠内营养具有腹泻少、吻合口瘘少，更符合生理、安全、有效的优点（表一），起始时间早、起始速度高、浓度高的并发症可能比起始时间慢、起始速度低、浓度低明显增多（表三）。故我们的认为：肠内营养在大肠癌术后可大胆应用于左半结肠癌术后患者，而应用于右半结肠患者病人时应密切注意并发症的防治，PN+EN过渡到TEN应更加慎重，不宜过早使用全肠内营养。
参考文献
[1] 吴肇汉.结直肠癌病人围手术期营养治疗的时机和方法［J］.Surg Concepts Pract 2003,vol.8,No3,178-179.
[2] 花天放，夏强.Nutrition在外科病人肠内营养中的应用［J］.肠外与肠内营养，1995，2：185-186.
[3] 郭向丽，赵继军.肠内营养在食管癌术后早期的应用［J］.解放军护理杂志，2007，24(10)：33-34.
[4]吴孟超，吴在德。小肠结肠疾病。黄家驷外科学（第7版），人民卫生出版社，1483.
[5] 陈士伟.现代肠内肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，1998：127-129.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文