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【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2016）1
下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。孕产妇在围产期由于腹腔压力加大、行动迟缓、羊水粘稠度增高、多脂饮食、饮水过少、体内激素水平的变化等诸多因素，易造成下肢深静脉血栓形成[1]。极少数孕产妇由于下肢深静脉血栓形成后血栓脱落，造成急性肺栓塞，死亡率极高。应加强孕产妇的围产期健康保健护理，减少DVT的发生，保障孕产妇的安全。
1 静脉血栓形成因素
静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素，即Virchow提出的三要素：（1）血管壁损伤；（2）血流缓慢；（3）血液高凝状态。Virchow提出静脉血栓形成的三个相关因素，至今仍被各国学者所公认。
完整的血管内膜是血小板聚集的生理屏障，一旦静脉壁受到损伤，释放促凝物质，即可导致血小板聚集，在此基础上导致血栓形成。内膜损伤又可释放凝血因子III及其他组织因子，启动外源性凝血系统，凝血酶原被激活，继而血小板和纤维蛋白及各种血细胞共同形成血栓。孕妇在分娩过程中由于机械性损伤、感染性损伤因素的存在，可导致静脉收缩和静脉壁的内膜损伤，从而导致DVT的发生。
妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达到最高峰，体内雌三醇总量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生多种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重了血液高凝状态，目的是使产后胎盘剥离面迅速止血，但这种变化也为静脉血栓形成提供了机会。孕产妇无论是剖宫产还是自然分娩，机体均处于应激状态，体内可释放大量组织因子、凝血酶原、使血液凝固增加，手术造成的失血、脱水也可导致血液浓缩。同时患者的自身因素如肥胖、糖尿病、心功能不全等亦可促使患者进入高凝状态。
孕产妇于围产期运动量已明显减少，甚至卧床，使下肢血流处于相对缓滞状态，从而导致深静脉血栓形成。孕期胎儿增大后对髂静脉的压迫也是使孕产期女性易发生DVT的另一个原因。
腰骶部的前凸使左髂总静脉后方受压，因而造成左下肢静脉的回流较右下肢缓慢。女性骨盆较宽，左髂总静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，造成左下肢静脉血流更较右下肢缓慢，故DVT左下肢多见，
发生过DVT事件的妇女比无病史妇女妊娠期间的复发危险高，这种静脉血栓栓塞危险甚至在产褥期更高。
2 防治措施
随着基础医学与临床医学的发展，以及相关学科的进步，对下肢深静脉血栓形成（LDVT）的發病机制、流行病学、诊断、治疗和预防有了更深刻的理解。下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者都不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要，防重于治。进一步的认识和掌握，探讨针对各种危险因素的预防措施，将能使LDVT的发生率降至最低。几年来我院采取了下列措施来防止围产期LDVT及由此造成的肺栓塞：
（1）加强宣教，使孕产妇及其家属充分认识DVT形成、发生的原因、危险因素及后果，认真告知DVT的早期症状，如有不适应及时就诊。（2）能走动的孕产妇在围产期尽量鼓励走动。走动有利于下肢肌肉泵的作用，促使下肢血液向心脏方向回流，从而减少DVT的发生。（3）鼓励孕产妇多饮水，少食高脂食物。适量增加饮水可有效降低血液粘稠度，减少DVT的发生；新鲜水果、蔬菜含有大量的维生素、纤维素和水分，多吃新鲜水果、蔬菜可减少DVT的发生；低糖、低盐饮食可防止妊娠子痫。（4）怀孕中晚期及分娩期做踝关节曲直活动，每天3～5次，每次15min。通过下肢运动可使小腿后群肌肉收缩，压迫下肢深静脉，促使下肢深静脉血液回流。对于刚刚分娩完的产妇采用踝关节曲直活动的方法效果较好。（5）对于剖宫产术后的患者应抬高其双下肢20°～30°，以利于静脉血液回流，在无禁忌证的情况下应早期下床活动。有高危因素或麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻、屈伸、环转运动，其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最理想。按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流。（6）间歇性充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，由于IPC增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。该方法可增加下肢静脉血流240%，增加下肢动脉血流170%。（7）循序减压弹力袜（Graduated compression scks，GCS）对于孕产妇，尤其合并有DVT高危因素的孕产妇，可使其肢体的横截面积缩小并增加静脉中的血流速度，对预防LDVT有效[2]。该方法可增加深静脉血流量138%，减少LDVT50%。（8）药物治疗：①应用普通肝素作为预防性治疗，通常皮下注射5000U，每日2～3次，这种小剂量使用情况下不需要监测，由于肝素几乎不通过肾脏代谢，因此对肾功能不全的孕产妇建议使用普通肝素。②低分子量肝素（LMWH）。皮下注射LMWH后半衰期较长（约4小时），不需要频繁监测凝血指标，生物利用度高达90% [3]。每天皮下注射1～2次，每次4000～5000U，可获得良好的抗凝效果，对非手术或有高危因素的患者可采用，且比普通肝素诱导血小板减少症的发生率低。施行普通大或中型手术的患者，术前24小时停用LMWH，术后12小时开始使用LMWH，每日2次直至下床活动为止。
3 小结
孕产妇在围产期易造成下肢深静脉血栓形成，主要原因是怀孕中晚期由于腹腔压力持续增大，下肢静脉血液回流受阻，体内激素水平的变化，加之不合理的饮食等诸多因素，造成下肢深静脉血栓形成。应加强孕产妇的围产期健康保健护理，减少DVT发生，保障孕产妇的安全。一旦发生下肢深静脉血栓形成，应立即予以绝对卧床，患肢抬高、制动，并请有经验的血管外科医师给予会诊、治疗。
参考文献
1.敖礼，尚涛，李晓东.子痫前期发病类型与血栓前状况的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（2）：928.
2.蒋米尔，张培华.临床血管外科学[M].第3版.北京：科学出版社，2011：649-651.
3.张福先，李海磊.静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗[J].中国实用外科杂志，2011，（12）：1085-1089.
下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。孕产妇在围产期由于腹腔压力加大、行动迟缓、羊水粘稠度增高、多脂饮食、饮水过少、体内激素水平的变化等诸多因素，易造成下肢深静脉血栓形成[1]。极少数孕产妇由于下肢深静脉血栓形成后血栓脱落，造成急性肺栓塞，死亡率极高。应加强孕产妇的围产期健康保健护理，减少DVT的发生，保障孕产妇的安全。
1 静脉血栓形成因素
静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素，即Virchow提出的三要素：（1）血管壁损伤；（2）血流缓慢；（3）血液高凝状态。Virchow提出静脉血栓形成的三个相关因素，至今仍被各国学者所公认。
完整的血管内膜是血小板聚集的生理屏障，一旦静脉壁受到损伤，释放促凝物质，即可导致血小板聚集，在此基础上导致血栓形成。内膜损伤又可释放凝血因子III及其他组织因子，启动外源性凝血系统，凝血酶原被激活，继而血小板和纤维蛋白及各种血细胞共同形成血栓。孕妇在分娩过程中由于机械性损伤、感染性损伤因素的存在，可导致静脉收缩和静脉壁的内膜损伤，从而导致DVT的发生。
妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达到最高峰，体内雌三醇总量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生多种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重了血液高凝状态，目的是使产后胎盘剥离面迅速止血，但这种变化也为静脉血栓形成提供了机会。孕产妇无论是剖宫产还是自然分娩，机体均处于应激状态，体内可释放大量组织因子、凝血酶原、使血液凝固增加，手术造成的失血、脱水也可导致血液浓缩。同时患者的自身因素如肥胖、糖尿病、心功能不全等亦可促使患者进入高凝状态。
孕产妇于围产期运动量已明显减少，甚至卧床，使下肢血流处于相对缓滞状态，从而导致深静脉血栓形成。孕期胎儿增大后对髂静脉的压迫也是使孕产期女性易发生DVT的另一个原因。
腰骶部的前凸使左髂总静脉后方受压，因而造成左下肢静脉的回流较右下肢缓慢。女性骨盆较宽，左髂总静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，造成左下肢静脉血流更较右下肢缓慢，故DVT左下肢多见，
发生过DVT事件的妇女比无病史妇女妊娠期间的复发危险高，这种静脉血栓栓塞危险甚至在产褥期更高。
2 防治措施
随着基础医学与临床医学的发展，以及相关学科的进步，对下肢深静脉血栓形成（LDVT）的發病机制、流行病学、诊断、治疗和预防有了更深刻的理解。下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者都不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要，防重于治。进一步的认识和掌握，探讨针对各种危险因素的预防措施，将能使LDVT的发生率降至最低。几年来我院采取了下列措施来防止围产期LDVT及由此造成的肺栓塞：
（1）加强宣教，使孕产妇及其家属充分认识DVT形成、发生的原因、危险因素及后果，认真告知DVT的早期症状，如有不适应及时就诊。（2）能走动的孕产妇在围产期尽量鼓励走动。走动有利于下肢肌肉泵的作用，促使下肢血液向心脏方向回流，从而减少DVT的发生。（3）鼓励孕产妇多饮水，少食高脂食物。适量增加饮水可有效降低血液粘稠度，减少DVT的发生；新鲜水果、蔬菜含有大量的维生素、纤维素和水分，多吃新鲜水果、蔬菜可减少DVT的发生；低糖、低盐饮食可防止妊娠子痫。（4）怀孕中晚期及分娩期做踝关节曲直活动，每天3～5次，每次15min。通过下肢运动可使小腿后群肌肉收缩，压迫下肢深静脉，促使下肢深静脉血液回流。对于刚刚分娩完的产妇采用踝关节曲直活动的方法效果较好。（5）对于剖宫产术后的患者应抬高其双下肢20°～30°，以利于静脉血液回流，在无禁忌证的情况下应早期下床活动。有高危因素或麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻、屈伸、环转运动，其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最理想。按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流。（6）间歇性充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，由于IPC增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。该方法可增加下肢静脉血流240%，增加下肢动脉血流170%。（7）循序减压弹力袜（Graduated compression scks，GCS）对于孕产妇，尤其合并有DVT高危因素的孕产妇，可使其肢体的横截面积缩小并增加静脉中的血流速度，对预防LDVT有效[2]。该方法可增加深静脉血流量138%，减少LDVT50%。（8）药物治疗：①应用普通肝素作为预防性治疗，通常皮下注射5000U，每日2～3次，这种小剂量使用情况下不需要监测，由于肝素几乎不通过肾脏代谢，因此对肾功能不全的孕产妇建议使用普通肝素。②低分子量肝素（LMWH）。皮下注射LMWH后半衰期较长（约4小时），不需要频繁监测凝血指标，生物利用度高达90% [3]。每天皮下注射1～2次，每次4000～5000U，可获得良好的抗凝效果，对非手术或有高危因素的患者可采用，且比普通肝素诱导血小板减少症的发生率低。施行普通大或中型手术的患者，术前24小时停用LMWH，术后12小时开始使用LMWH，每日2次直至下床活动为止。
3 小结
孕产妇在围产期易造成下肢深静脉血栓形成，主要原因是怀孕中晚期由于腹腔压力持续增大，下肢静脉血液回流受阻，体内激素水平的变化，加之不合理的饮食等诸多因素，造成下肢深静脉血栓形成。应加强孕产妇的围产期健康保健护理，减少DVT发生，保障孕产妇的安全。一旦发生下肢深静脉血栓形成，应立即予以绝对卧床，患肢抬高、制动，并请有经验的血管外科医师给予会诊、治疗。
参考文献
1.敖礼，尚涛，李晓东.子痫前期发病类型与血栓前状况的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（2）：928.
2.蒋米尔，张培华.临床血管外科学[M].第3版.北京：科学出版社，2011：649-651.
3.张福先，李海磊.静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗[J].中国实用外科杂志，2011，（12）：1085-1089.