胆囊切除时是普外科的常见手术，手术中发现的无症状的胆总管结石并不少见。胆囊切除术后胆道残余结石的发生率各家报道不一，一般为10%～30%，胆道残余结石也是胆道再次手术的主要原因之一，成为外科医生的一大难题，这类病人往往需要以后再次手术。造成患者不必要的经济负担甚至医疗纠纷。2003年3月～2009年6月胆囊切除术中发现的术前漏诊的胆总管结石患者36例，报告如下。
　　临床资料
　　2003年3月～2009年6月行胆囊切除手术患者503例，术中发现术前漏诊的胆总管结石36例，男11例，女25例。年龄25～82岁。术前主要通过病史和B超诊断为胆囊结石，无1例术前明确诊断为胆总管结石。术中发现胆总管结石直径0.4～1.2cm，胆总管直径0.5～1.4cm。本组通过术中胆总管外触摸发现胆总管结石18例；术中胆道造影普遍使用后，经术中胆道造影发现胆总管结石13例；术中胆道镜检查，发现胆总管结石5例。均追加胆总管切开取石、T管引流手术，术后患者恢复均顺利。
　　讨 论
　　术前的诊断评估：诊断胆囊结石的主要依据是B超检查。由于位置深和十二指肠气体的干扰，B超诊断胆总管结石不如诊断胆囊结石准确性高，尤其是对胆总管有轻度扩张及有黄疸指数升高及肝功能变化的患者要高度重视。术前做好和患者的沟通。
　　术中注意事项：⑴有下列情况的患者：①胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管；②胆总管明显增粗、肥厚、有炎症；③胆总管触及有结石、蛔虫或血块；④有反复发作黄疸病史；⑤胰腺头部肿大或坚硬；⑥穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者，应同时做胆总管探查。⑵探查时的注意事项：①胆囊切除切口大小要适宜。太小不利于手术探查，术者食指伸入Winslow孔行胆总管前后的对指触摸可以发现较小的结石；十二指肠降部侧后腹膜切开可以触摸到肝外胆道的大部分，一般的肝外胆道结石都可以在切开后触及。本组通过触摸胆总管发现结石18例；有1例结石位于胆管下端，通过切开十二指肠降部侧后腹膜摸胆总管后发现。笔者认为手指触摸是一个重要的手段。②术中经胆囊管插管胆道造影简便易行、准确性高。有胆总管探查相对指征时必须做IOC，有条件的单位应当多使用IOC或者在胆囊切除和腹腔镜胆囊切除时常规IOC。③胆道镜检查，术中行胆总管切开，为了防止结石的残余最好常规行胆道镜的检查，本组有5例在胆总管取石后胆道镜发现有残余。
　　参考文献
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