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【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-134-02
胫骨平台骨折在创伤骨科中属常见骨折，占全身骨折的1%—2%，高能量损伤直接暴力多见，如高坠伤、车祸伤等，低能量损伤在老年骨质疏松患者中多见，如跌倒摔伤。在高能损伤情况中不但损伤骨质结构，对软组织以及血管神经损伤近年来报道量逐渐增加，文献报道骨折合并血管损伤后截肢率较高[1]，近年因对其认识及显微外科技术发展使保肢率有所增加，在临床上尤其基層骨科医生对于保肢保功能修复方面仍然有较大挑战。近期我院成功救治一例过伸膝型损伤胫骨平台骨折合并腘动脉腓总神经损伤患者，效果满意，报告如下。
患者资料
患者毛某某，男，17岁，辍学未婚，平素体健，无烟酒史;因“左膝肿痛、活动受限3小时”入院。自诉2019年7月4日晚上约10时许骑电动车摔入沟内，伤及左膝即感疼痛剧烈无法活动，被家人救起送至附近医院简单救治后转入我院。专科检查：生命体征平稳，左膝部畸形，可轻易过伸，疼痛剧烈活动受限，肢体皮温可，末梢血循存在，感觉差，踝背伸差，可触及足背动脉搏动，无皮肤破损。入院DR片示左胫骨近端粉碎骨折，平台前倾，腓骨小头骨折，对位欠佳，见图1。入院诊断：左侧胫腓骨近端骨折合并神经损伤 （AO分型41C型 Schatzker分型V型）。入院后完善相关检查如血系及CT等，左下肢支具固定，观察患肢末梢血运感觉，消肿止痛等对症治疗。
于2019年7月7日早查房发现左小腿中上段肿胀明显，但皮肤张力无紧绷，患肢疼痛较前缓解，肿胀远侧皮肤血循反应极差，皮肤斑片样暗白相间，趾甲灰紫无血色，感觉运动麻痹，未触及足背动脉搏动，膝踝足趾无法主动活动。病情紧急，本院无CTA明确血管情况，随用彩超检查左膝以下动静脉无血流。各级医师讨论，结合伤情考虑左侧小腿筋膜间室综合征不排除，神经损伤明确，胫骨平台骨折合并腘动脉损伤可能性较大。因笔者曾参与过腘动脉断裂修复保肢病例，但此例缺血时间无法具体判断，并发症无法预估，如若不及时探查则保肢渺茫，与家属作深入沟通，伤者家属表示理解并拒绝转院，同意并要求行血管探查方案。相应科室会诊并备血，作好术前准备。于中午12时许椎管内麻醉下施术，历时6小时完成手术。施术过程：仰卧体位，左小腿内外侧双切口彻底减压，肌肉缺血色浅，外侧切口松解腓总神经，内侧切口内未触及胫后动脉搏动，温盐水湿敷观察后肢体缺血情况仍未见任何改善;闭合骨折复位植入并组装跨膝外固定支架固定，改侧俯体位，将内侧减压切口延至腘窝，逐层打开两侧牵开腓肠肌内外侧头见胫神经无断裂并作保护，探查见腘动脉自膝下内外侧动脉分支水平以远至穿入比目鱼肌段完全血栓堵塞，长约5cm，堵塞血管损伤严重（居于胫骨平台骨折下缘），打开部分比目鱼肌彻底显露切除堵塞段，稀释肝素盐水冲洗管腔，同切口内切取一段大隐静脉掉转方向后用8-0无创缝线直视下桥接吻合（术中因体位改变及血管张力情况致肢体通血失败作两次血管吻合调整成功疏通），桥接血管通血搏动良好无漏血肌肉覆盖;检查缺血肌肉颜色红润及活力良好，左足血循恢复，切口内彻底止血，术中观察1小时，为防再灌注损伤致骨筋膜间室压力大两切口均使用VSD引流，返病房继续观察，术后显微三抗、营养神经补液等对症支持治疗。
患肢通血稳定一周，未出现血管危象发生，且左足感觉运动障碍症状逐渐改善，于2019年7月14日行左小腿外侧减压切口缝合、内侧切口继续VSD引流，增加胫跖弹性牵引。7月21日去除VSD行植皮术，继续足踝及髋部康复锻炼。为增加膝部活动，于8月11日去除跨膝外固定支架，更换Hybrid支架闭合整复固定胫骨平台骨折，每日指导髋膝踝不负重锻炼。距腘动脉重建术后50天拄双拐负重练习，神经功能恢复效果好，9月8日满意出院。门诊定期随访，10月中旬去除Hybrid支架。2020年11月初获得随访，患者康复效果好，接近正常跑跳行走及下蹲，感觉恢复接近健侧，自诉左足背伸较健侧稍弱，足背伸肌力IV+，总体治疗满意。
图A入院时DR显示胫骨平台骨折无内外翻、后倾角呈负角，图B足部无血供，图C术中腘动脉损伤栓塞长达5cm，图D术中移植同侧大隐静脉桥接腘动脉，图E术中足部通血即刻，图F术中跨膝外固定支架及内外侧减压切口VSD引流，图G术后一周外侧减压口缝合、内侧切口继续VSD引流、胫跖牵引，图H术后一月更换Hybrid支架，图I出院时负重锻炼，图J术后8个月复查DR显示骨折愈合、平台后倾角度改善，图K术后16个月随访患肢功能恢复良好。
讨 论
过伸膝损伤在胫骨平台骨折中属于一种特殊类型，常用的胫骨平台骨折分型无法清晰描述，临床上伸膝内外翻型骨折相对多见，而单纯过伸膝损伤则发生率较低，文献报道少，伴有血管神经损伤的在急诊救治时容易出现漏诊，此病例符合单纯过伸膝损伤，生理性后倾角呈负角，前侧骨皮质压缩明显，双髁内外翻不明显。腘动脉解剖结构特殊，股动脉穿收肌裂孔后延续成腘动脉，中部分绕膝固定紧贴胫骨平台后缘突起部，分散发出的动脉分支使其腘动脉主干位置固定，移动空间小，故在过伸膝损伤致胫骨平台骨折时容易损伤动脉血管[2]。
此次保肢个人体会与教训：1 早期意识 虽此例保肢成功，但发现肢体完全缺血距受伤时间接近60h，重建肢体血运超过60h，风险极大，血管损伤早期肢体缺血症状不明显，损伤的腘动脉早期未完全堵塞或侧支循环原因使其肢体保留一定血供故容易被忽视，因此临床上要深入认识此特殊类型胫骨平台骨折，早期意识血管损伤尽早与患方沟通，不可一叶障目只重视骨折病况，该例医者未早期意识并未有做血管相应检查应值得重视。2 尽早诊断探查 尽早完善一些相关检查明确血管损伤作早期探查，例CTA、超声检查、踝臂指数（≤0.9时提示存在下肢动脉血管损伤）;腘动脉损伤后6-8小时内是血运重建的安全期[3]，故早期探查修复可减少并发症及截至几率，伴有骨筋膜室综合征应尽早切开减压，神经损伤需探查松解修复。3 骨折稳定及结合显微外科技术 高能量致伤的胫骨平台骨折导致膝关节十分不稳定[4]，该例首先使用跨膝外固定支架技术可有效稳定膝关节及骨折及便于术后护理，及早下肢锻炼减少或预防卧床并发症;其次掌握熟练的显微外科技术，术中仔细判断血管神经损伤病况，动脉缺损超过2cm需血管移植修复[5]，该例探查腘动脉损伤后血栓堵塞约5cm，取同侧大隐静脉桥接移植，为避免术后静脉回流及血管损伤情况仍建议行健侧切取，缺点是增加健侧损伤，此例是探查腘静脉并无损伤及内侧减压切口内可明显暴露大隐静脉并无损伤，血管重建后证实腘静脉回血通畅，桥接血管无张力吻合，因医者从事显微外科多年可提升血管吻合质量。4 预防严重缺血再灌注伤 预防性筋膜切开术可有效预防减轻肢体IR损伤[6]，此例行内外双切口减压并行VSD引流可有效预防再灌注损伤引起的骨筋膜室综合征，病房监测尿量，每日检测血象、电解质及肝肾功能，该例治疗过程中并未出现较大异常数值，除治疗相关外考虑与伤者体质状态营养饮食等因素有关。5 早期功能康复 伤者良好的功能康复是医患双方共同的目标，该例患者早期跨膝外固定支架及胫跖牵引行下肢肌力及踝泵锻炼，一月后更换Hybrid外固定支架结合橄榄针固定技术可获得胫骨平台骨折的稳定并可尽早行膝关节锻炼以此作为最终固定，患肢每日行低频脉冲治疗两次获得良好的神经功能康复，术后50天拄拐保护下尝试负重锻炼，术后8个月DR显示胫骨平台骨折愈合好，平台后倾角恢复，持续功能康复接近一年，总体治疗效果满意。
腘动脉损伤在开放伤时可及早诊断，对于闭合伤常见于一些膝关节周围损伤患者容易出现漏诊或延误，因此早期明确诊断与及早施治可明显减少截肢几率并可最大程度恢复肢体功能，但总体来说对于基层创伤骨科医师还是有重大挑战。
参考文献
（1）黄耀添，陆裕朴，李稔生，等，腘动脉伤处理，解放军医学杂志，1985，10（1）：21
（2）刘敏，牛志勇，腘动脉损伤的早期诊断及显微外科修复，中华显微外科杂志，2003，26（2）：155-166
（3）于占勇，刘会仁，曹磊，等，闭合性腘动脉损伤显微外科治疗，中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1267-1269
（4）罗从风，高洪，仲飙，眭述平，曾炳芳，微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折，中华创伤骨科杂志，2004，6：246-249
（5）慈红波，邓杰，任昊，等，创伤性腘动脉损伤诊断与治疗体会，中国血管外科杂志（电子版），2014，6（2）：93-95
（6）汪群力，王钢，肢体缺血再灌注损伤的治疗进展，中华骨科杂志，2002，22（10）：638-640
滑县正骨医院创伤骨科 河南安阳 456400
胫骨平台骨折在创伤骨科中属常见骨折，占全身骨折的1%—2%，高能量损伤直接暴力多见，如高坠伤、车祸伤等，低能量损伤在老年骨质疏松患者中多见，如跌倒摔伤。在高能损伤情况中不但损伤骨质结构，对软组织以及血管神经损伤近年来报道量逐渐增加，文献报道骨折合并血管损伤后截肢率较高[1]，近年因对其认识及显微外科技术发展使保肢率有所增加，在临床上尤其基層骨科医生对于保肢保功能修复方面仍然有较大挑战。近期我院成功救治一例过伸膝型损伤胫骨平台骨折合并腘动脉腓总神经损伤患者，效果满意，报告如下。
患者资料
患者毛某某，男，17岁，辍学未婚，平素体健，无烟酒史;因“左膝肿痛、活动受限3小时”入院。自诉2019年7月4日晚上约10时许骑电动车摔入沟内，伤及左膝即感疼痛剧烈无法活动，被家人救起送至附近医院简单救治后转入我院。专科检查：生命体征平稳，左膝部畸形，可轻易过伸，疼痛剧烈活动受限，肢体皮温可，末梢血循存在，感觉差，踝背伸差，可触及足背动脉搏动，无皮肤破损。入院DR片示左胫骨近端粉碎骨折，平台前倾，腓骨小头骨折，对位欠佳，见图1。入院诊断：左侧胫腓骨近端骨折合并神经损伤 （AO分型41C型 Schatzker分型V型）。入院后完善相关检查如血系及CT等，左下肢支具固定，观察患肢末梢血运感觉，消肿止痛等对症治疗。
于2019年7月7日早查房发现左小腿中上段肿胀明显，但皮肤张力无紧绷，患肢疼痛较前缓解，肿胀远侧皮肤血循反应极差，皮肤斑片样暗白相间，趾甲灰紫无血色，感觉运动麻痹，未触及足背动脉搏动，膝踝足趾无法主动活动。病情紧急，本院无CTA明确血管情况，随用彩超检查左膝以下动静脉无血流。各级医师讨论，结合伤情考虑左侧小腿筋膜间室综合征不排除，神经损伤明确，胫骨平台骨折合并腘动脉损伤可能性较大。因笔者曾参与过腘动脉断裂修复保肢病例，但此例缺血时间无法具体判断，并发症无法预估，如若不及时探查则保肢渺茫，与家属作深入沟通，伤者家属表示理解并拒绝转院，同意并要求行血管探查方案。相应科室会诊并备血，作好术前准备。于中午12时许椎管内麻醉下施术，历时6小时完成手术。施术过程：仰卧体位，左小腿内外侧双切口彻底减压，肌肉缺血色浅，外侧切口松解腓总神经，内侧切口内未触及胫后动脉搏动，温盐水湿敷观察后肢体缺血情况仍未见任何改善;闭合骨折复位植入并组装跨膝外固定支架固定，改侧俯体位，将内侧减压切口延至腘窝，逐层打开两侧牵开腓肠肌内外侧头见胫神经无断裂并作保护，探查见腘动脉自膝下内外侧动脉分支水平以远至穿入比目鱼肌段完全血栓堵塞，长约5cm，堵塞血管损伤严重（居于胫骨平台骨折下缘），打开部分比目鱼肌彻底显露切除堵塞段，稀释肝素盐水冲洗管腔，同切口内切取一段大隐静脉掉转方向后用8-0无创缝线直视下桥接吻合（术中因体位改变及血管张力情况致肢体通血失败作两次血管吻合调整成功疏通），桥接血管通血搏动良好无漏血肌肉覆盖;检查缺血肌肉颜色红润及活力良好，左足血循恢复，切口内彻底止血，术中观察1小时，为防再灌注损伤致骨筋膜间室压力大两切口均使用VSD引流，返病房继续观察，术后显微三抗、营养神经补液等对症支持治疗。
患肢通血稳定一周，未出现血管危象发生，且左足感觉运动障碍症状逐渐改善，于2019年7月14日行左小腿外侧减压切口缝合、内侧切口继续VSD引流，增加胫跖弹性牵引。7月21日去除VSD行植皮术，继续足踝及髋部康复锻炼。为增加膝部活动，于8月11日去除跨膝外固定支架，更换Hybrid支架闭合整复固定胫骨平台骨折，每日指导髋膝踝不负重锻炼。距腘动脉重建术后50天拄双拐负重练习，神经功能恢复效果好，9月8日满意出院。门诊定期随访，10月中旬去除Hybrid支架。2020年11月初获得随访，患者康复效果好，接近正常跑跳行走及下蹲，感觉恢复接近健侧，自诉左足背伸较健侧稍弱，足背伸肌力IV+，总体治疗满意。
图A入院时DR显示胫骨平台骨折无内外翻、后倾角呈负角，图B足部无血供，图C术中腘动脉损伤栓塞长达5cm，图D术中移植同侧大隐静脉桥接腘动脉，图E术中足部通血即刻，图F术中跨膝外固定支架及内外侧减压切口VSD引流，图G术后一周外侧减压口缝合、内侧切口继续VSD引流、胫跖牵引，图H术后一月更换Hybrid支架，图I出院时负重锻炼，图J术后8个月复查DR显示骨折愈合、平台后倾角度改善，图K术后16个月随访患肢功能恢复良好。
讨 论
过伸膝损伤在胫骨平台骨折中属于一种特殊类型，常用的胫骨平台骨折分型无法清晰描述，临床上伸膝内外翻型骨折相对多见，而单纯过伸膝损伤则发生率较低，文献报道少，伴有血管神经损伤的在急诊救治时容易出现漏诊，此病例符合单纯过伸膝损伤，生理性后倾角呈负角，前侧骨皮质压缩明显，双髁内外翻不明显。腘动脉解剖结构特殊，股动脉穿收肌裂孔后延续成腘动脉，中部分绕膝固定紧贴胫骨平台后缘突起部，分散发出的动脉分支使其腘动脉主干位置固定，移动空间小，故在过伸膝损伤致胫骨平台骨折时容易损伤动脉血管[2]。
此次保肢个人体会与教训：1 早期意识 虽此例保肢成功，但发现肢体完全缺血距受伤时间接近60h，重建肢体血运超过60h，风险极大，血管损伤早期肢体缺血症状不明显，损伤的腘动脉早期未完全堵塞或侧支循环原因使其肢体保留一定血供故容易被忽视，因此临床上要深入认识此特殊类型胫骨平台骨折，早期意识血管损伤尽早与患方沟通，不可一叶障目只重视骨折病况，该例医者未早期意识并未有做血管相应检查应值得重视。2 尽早诊断探查 尽早完善一些相关检查明确血管损伤作早期探查，例CTA、超声检查、踝臂指数（≤0.9时提示存在下肢动脉血管损伤）;腘动脉损伤后6-8小时内是血运重建的安全期[3]，故早期探查修复可减少并发症及截至几率，伴有骨筋膜室综合征应尽早切开减压，神经损伤需探查松解修复。3 骨折稳定及结合显微外科技术 高能量致伤的胫骨平台骨折导致膝关节十分不稳定[4]，该例首先使用跨膝外固定支架技术可有效稳定膝关节及骨折及便于术后护理，及早下肢锻炼减少或预防卧床并发症;其次掌握熟练的显微外科技术，术中仔细判断血管神经损伤病况，动脉缺损超过2cm需血管移植修复[5]，该例探查腘动脉损伤后血栓堵塞约5cm，取同侧大隐静脉桥接移植，为避免术后静脉回流及血管损伤情况仍建议行健侧切取，缺点是增加健侧损伤，此例是探查腘静脉并无损伤及内侧减压切口内可明显暴露大隐静脉并无损伤，血管重建后证实腘静脉回血通畅，桥接血管无张力吻合，因医者从事显微外科多年可提升血管吻合质量。4 预防严重缺血再灌注伤 预防性筋膜切开术可有效预防减轻肢体IR损伤[6]，此例行内外双切口减压并行VSD引流可有效预防再灌注损伤引起的骨筋膜室综合征，病房监测尿量，每日检测血象、电解质及肝肾功能，该例治疗过程中并未出现较大异常数值，除治疗相关外考虑与伤者体质状态营养饮食等因素有关。5 早期功能康复 伤者良好的功能康复是医患双方共同的目标，该例患者早期跨膝外固定支架及胫跖牵引行下肢肌力及踝泵锻炼，一月后更换Hybrid外固定支架结合橄榄针固定技术可获得胫骨平台骨折的稳定并可尽早行膝关节锻炼以此作为最终固定，患肢每日行低频脉冲治疗两次获得良好的神经功能康复，术后50天拄拐保护下尝试负重锻炼，术后8个月DR显示胫骨平台骨折愈合好，平台后倾角恢复，持续功能康复接近一年，总体治疗效果满意。
腘动脉损伤在开放伤时可及早诊断，对于闭合伤常见于一些膝关节周围损伤患者容易出现漏诊或延误，因此早期明确诊断与及早施治可明显减少截肢几率并可最大程度恢复肢体功能，但总体来说对于基层创伤骨科医师还是有重大挑战。
参考文献
（1）黄耀添，陆裕朴，李稔生，等，腘动脉伤处理，解放军医学杂志，1985，10（1）：21
（2）刘敏，牛志勇，腘动脉损伤的早期诊断及显微外科修复，中华显微外科杂志，2003，26（2）：155-166
（3）于占勇，刘会仁，曹磊，等，闭合性腘动脉损伤显微外科治疗，中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1267-1269
（4）罗从风，高洪，仲飙，眭述平，曾炳芳，微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折，中华创伤骨科杂志，2004，6：246-249
（5）慈红波，邓杰，任昊，等，创伤性腘动脉损伤诊断与治疗体会，中国血管外科杂志（电子版），2014，6（2）：93-95
（6）汪群力，王钢，肢体缺血再灌注损伤的治疗进展，中华骨科杂志，2002，22（10）：638-640
滑县正骨医院创伤骨科 河南安阳 456400