【摘 要】
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目的：探讨预防护理不良事件的方法。方法：回顾本科2010年6月采用根本原因分析（rootcauseanalysis）对1例瓶签错误引致护理纠纷事件进行处理。结果：使用根本原因分析法能有效降低护
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目的：探讨预防护理不良事件的方法。方法：回顾本科2010年6月采用根本原因分析（rootcauseanalysis）对1例瓶签错误引致护理纠纷事件进行处理。结果：使用根本原因分析法能有效降低护理不良事件的发生。结论：根本原因分析为护理管理者提供一种系统的处理护理不良事件的科学方法,值得在临床工作中推广应用。
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