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目的：运用RCA分析法，找出婴幼儿静脉留置针绷带固定引起压疮的根本原因制定整改措施。方法：对发生静脉留置针绷带固定引起压疮的患儿临床资料采用RCA分析，找出近端原因，确定根本原因。结果：造成静脉留置针绷带固定引起压疮的根本原因是护理人员主动服务意识不强，人力资源配备不足。责任护士健康教育不到位，专业知识水平掌握不够，对高危患者无风险管理意识等因素造成的。结论：采用RCA分析能准确找出不良事件的根本原因，可以有效的预防再次发生类似事件。