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【摘 要】 目的：总结高龄股骨粗隆间骨折患者的围术期护理。方法：回顾性分析PFNA治疗75例高龄股骨粗隆间骨折患者的术前准备、术后护理。结果：75例患者全部安全度过围手术期，且功能恢复良好。结论：高龄股骨粗隆间骨折患者手术风险大.围术期易发生多种并发症，采取有效的综合护理可以提高手术治疗效果、减少并发症。
【关键词】 高龄 股骨粗隆间骨折 围术期护理
【中图分类号】 R471 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0257-01
流行病学研究显示，随着人均预期寿命显著增加，髋部骨折的发生率也不断增加，其中股骨粗隆间骨折是高龄人最常见的一种骨折类型。高龄人骨质变得疏松，多数容易因跌倒等轻到中度创伤而发生骨折。由于股骨粗隆部位血运丰富，骨折后一般都能愈合。但骨折移位后极易发生髋内翻，且内翻越严重骨折越不易治疗，如保守治疗，长期卧床，更容易引起各种并发症。另一方面，高龄患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病等基础疾病，加之骨折后长期卧床不起就导致其死亡率比一般骨折要高。因此为提高高龄人股骨粗隆间骨折后的生活质量，减少并发症的发生，我科采用微创PFNA手术治疗，同时加强围手术期护理。回顾2011年3月～2012年3月本院骨科收治的75例股骨粗隆间骨折患者，通过科学有效的手术治疗及护理康复，取得可喜的成果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组75例，男20例，女55例；年龄63～93岁，平均75岁，左侧36例，右侧39例，均有明显患肢短缩及外旋畸形，活动明显受限。骨折前合并高血压46例，糖尿病35例，偏瘫11例。
1.2 骨折分型及治疗方法
根据AO分型[1]：I型11例，Ⅱ型60例，Ⅲ型4例。治疗方法：我科高龄股骨粗隆间骨折患者均常规使用PFNA内固定。
1.3 结果
本组住院时间6～18天，平均9天；全部患者均未发生褥疮、深静脉血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、心肺功能衰竭等严重并发症。所有患者均安全度过围手术期，且功能恢复良好。本组75例患者全部得到随访，随访时间6～16个月，平均12个月。根据髋关节Harris[2]功能评分，其中优70例（93.3%），良5例（6.7%）。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 高龄患者在发生股骨粗隆间骨折后需要长期卧床休息，给其生活带来了极大的不便，同时还需承受肉体上的疼痛，以及对手术结果的担忧，往往心理压力大，容易因紧张、恐惧、焦虑和烦躁的心态而造成心理障碍，甚至对手术治疗产生抵触情绪。因此，详细了解和掌握患者的心理活动，给予病人必要的安慰、解释和鼓励，并耐心讲解PFNA内固定手术方法（最好配合医生行手术录像讲解）、目的以及临床效果，同时请已经完成手术的患者进行现身说法，以消除其心理障碍，以良好的心态接受手术治疗和护理。
2.1.2 术前骨牵引的护理 股骨粗隆间骨折患者术前一般需行骨牵引治疗，牵引重量约为体重的1/10～1/7。对突部位适当铺上软垫，以防止牵引时压伤；定期观察牵引线和大腿是否在同一轴线上，牵引锤是否脱落，足底有无抵着床尾，并随时调整牵引以保证牵引有效；骨牵引钉道口每天用碘伏溶液消毒2次，防止钉道感染；牵引过程中要注意观察肢体血液循环及神经功能，防止深静脉血栓形成或神经过度牵拉现象。
2.1.3 术前适应性训练 我科根据患者的具体情况制订合理的个体化训练计划，以健肢为示范指导股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝关节背伸、跖屈训练方法。指导患者行适当的翻身，掌握深呼吸、咳嗽及在床上大小便的方法，以适应术后卧床及功能康复训练的需要。
2.1.4 基础疾病护理 护士配合医生控制患者基础疾病。术前详细询问病史，全面检查，评估患者的健康状况。糖尿病患者测三餐前30min、三餐后2 h以及晚21时血糖，应用适当降糖药物，指导患者饮食，使患者术前血糖控制在10mmol/L以下；高血压患者监测心率、血压、脉搏，给予相应降压药物治疗，使术前血压控制在140/90mmHg以下；对于高血脂、有偏瘫病史等患者，指导低盐低脂饮食，监测各项指标，使其控制在适宜手术的范围内。
2.2 术后护理
2.2.1 术后基础护理 本组患者采用全麻或腰硬联合麻醉方式，皆为清醒后返病房。术后一级护理，心电监护，吸氧流量3 L/min，监测BP、P、R、SpO2及意识情况至生命体征平稳。协助患者去枕平卧，保持患肢中立位外展15°，避免内收、内旋、外旋，下肢垫高约10 cm，以利静脉回流，减轻肿胀。禁食禁饮6 h后开始半流饮食，避免辛辣、刺激及易引起腹胀类食物，胃肠蠕动恢复后同术前饮食.可增加富含粗纤维和钙质的食物.以顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动，预防便秘。术后一般留置导尿，监测24h尿量及尿色，如有异常及时对症处理，并尽早拔除导尿管。
2.2.2 疼痛护理 术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理、心理反应[3]。我科根据疼痛笑脸评分法，即通过患者主观疼痛感受来评估疼痛等级，分为O～10级，0级为不痛，10级为最痛。自开展无痛病房以来，我科均采用超前鎮痛，即阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导建立的一种镇痛治疗方法。通俗的讲法是在患者发生疼痛之前先用相应止痛药物发挥镇痛效果。除预防性应用止痛泵外，在术后1h内及之后每隔6-8h常规多次静脉应用或肌注止痛针（特耐、强痛定、杜冷丁等），观察药物疗效，积累止痛经验并作进一步改进。PFN-A手术所有操作均为微创，无需暴露骨折端，不剥离骨膜，患者术后疼痛较以往切开复位内固定手术明显减轻，配合我科科学有效的超前镇痛方案与护理措施，本组患者中出现2～4级疼痛患者有16例，出现5～7级疼痛患者为3例，无8级以上疼痛患者。 2.2.3 并发症的预防护理 由于本组患者均为高龄人，术前大多有心肺功能不全，基础疾病较多，故术后需要对各种可能发生的并发症进行预防性护理。协助患者翻身，保持皮膚清洁干燥，按摩皮肤受压处，每2小时一次，髋部、踝部等骨突部位放置软枕，必要时用气垫床预防压疮。指导和鼓励患者行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，适当坐起拍背，给予雾化吸入2次/d，预防肺部感染。鼓励患者多饮水，给予会阴擦洗2次/d，留置导尿者每2～4小时开放一次尿管，练习排尿功能，尽早拔除尿管，预防泌尿系统感染。骨科大手术后双下肢深静脉血栓（DVT）发生率有增多的趋势[4]，高龄属血栓发生高危人群，DVT大多数发生在手术中和手术后4 d内。讲解深静脉血栓形成的危险因素和预防措施，遵医嘱应用抗凝、防血栓药物，并常规双下肢气泵治疗2次/天，每次30min，以及指导患者功能锻炼防止下肢深静脉血栓形成。
2.2.4 功能锻炼 本组患者术后第1天开始进行患肢股四头肌等长收缩练习和踝泵练习，保持10 s，放松5 s，每2h进行1次，1次10～15 min。术后1周内，重复上述内容，根据患者耐受力逐日增加活动量与频次，一般以不引起患者的明显疼痛与劳累为标准。并在疼痛减轻后，鼓励直腿抬高锻炼，配合CPM机进行被动功能锻炼，自30°开始3次/d，每次30～60min，逐日递增。协助患者床上坐起直至主动完成。术后1周指导患者离床活动，包括床旁坐起，坐轮椅活动。术后第2周患者可扶助行器下床，患肢不负重行走；术后1个月～2个月可部分负重行走；术后3个月根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况由医师决定完全负重行走的时间。
2.2.5 出院指导 告知术后10～12 d拆线。制定具体训练计划，讲解患肢功能锻炼的重要性，使患者及家属掌握训练方法及注意事项，功能锻炼保持循序渐进，预防跌倒，避免内固定失败及他处骨折。注意原发病的控制，多食营养丰富、易消化、含蛋白质、维生素、钙质的食物，合理应用抗骨质疏松药物，促进骨愈合。术后3月内每月门诊复查，原则上以后第6、9、12个月复查，并根据骨折愈合情况调整，不适随诊。
3 小结
高龄股骨粗隆间骨折的治疗不仅仅在于精湛的手术技术，同时需要全面、合理、有效的护理干预来为手术的成功保驾护航。通过对75例高龄股骨粗隆问骨折患者行PFNA手术进行围术期护理，作者认为良好的心理干预、周密的术前准备及健康评估以及术后的超前无痛护理配合积极科学有效的康复锻炼，能够最大限度减轻病人的负担，减少患者的手术痛苦，降低各种并发症的发生，促进患者早日康复，提高其生存质量。
参考文献
[1] 志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社，2005：268—270.
[2] 翠婵.动力髋螺钉内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的护理[J].现代临床护理，2010，9（5）：22—24.
[3] 贵兴.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J].中华
骨科杂志，2007，27（10）：790-792.
【关键词】 高龄 股骨粗隆间骨折 围术期护理
【中图分类号】 R471 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0257-01
流行病学研究显示，随着人均预期寿命显著增加，髋部骨折的发生率也不断增加，其中股骨粗隆间骨折是高龄人最常见的一种骨折类型。高龄人骨质变得疏松，多数容易因跌倒等轻到中度创伤而发生骨折。由于股骨粗隆部位血运丰富，骨折后一般都能愈合。但骨折移位后极易发生髋内翻，且内翻越严重骨折越不易治疗，如保守治疗，长期卧床，更容易引起各种并发症。另一方面，高龄患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病等基础疾病，加之骨折后长期卧床不起就导致其死亡率比一般骨折要高。因此为提高高龄人股骨粗隆间骨折后的生活质量，减少并发症的发生，我科采用微创PFNA手术治疗，同时加强围手术期护理。回顾2011年3月～2012年3月本院骨科收治的75例股骨粗隆间骨折患者，通过科学有效的手术治疗及护理康复，取得可喜的成果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组75例，男20例，女55例；年龄63～93岁，平均75岁，左侧36例，右侧39例，均有明显患肢短缩及外旋畸形，活动明显受限。骨折前合并高血压46例，糖尿病35例，偏瘫11例。
1.2 骨折分型及治疗方法
根据AO分型[1]：I型11例，Ⅱ型60例，Ⅲ型4例。治疗方法：我科高龄股骨粗隆间骨折患者均常规使用PFNA内固定。
1.3 结果
本组住院时间6～18天，平均9天；全部患者均未发生褥疮、深静脉血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、心肺功能衰竭等严重并发症。所有患者均安全度过围手术期，且功能恢复良好。本组75例患者全部得到随访，随访时间6～16个月，平均12个月。根据髋关节Harris[2]功能评分，其中优70例（93.3%），良5例（6.7%）。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 高龄患者在发生股骨粗隆间骨折后需要长期卧床休息，给其生活带来了极大的不便，同时还需承受肉体上的疼痛，以及对手术结果的担忧，往往心理压力大，容易因紧张、恐惧、焦虑和烦躁的心态而造成心理障碍，甚至对手术治疗产生抵触情绪。因此，详细了解和掌握患者的心理活动，给予病人必要的安慰、解释和鼓励，并耐心讲解PFNA内固定手术方法（最好配合医生行手术录像讲解）、目的以及临床效果，同时请已经完成手术的患者进行现身说法，以消除其心理障碍，以良好的心态接受手术治疗和护理。
2.1.2 术前骨牵引的护理 股骨粗隆间骨折患者术前一般需行骨牵引治疗，牵引重量约为体重的1/10～1/7。对突部位适当铺上软垫，以防止牵引时压伤；定期观察牵引线和大腿是否在同一轴线上，牵引锤是否脱落，足底有无抵着床尾，并随时调整牵引以保证牵引有效；骨牵引钉道口每天用碘伏溶液消毒2次，防止钉道感染；牵引过程中要注意观察肢体血液循环及神经功能，防止深静脉血栓形成或神经过度牵拉现象。
2.1.3 术前适应性训练 我科根据患者的具体情况制订合理的个体化训练计划，以健肢为示范指导股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝关节背伸、跖屈训练方法。指导患者行适当的翻身，掌握深呼吸、咳嗽及在床上大小便的方法，以适应术后卧床及功能康复训练的需要。
2.1.4 基础疾病护理 护士配合医生控制患者基础疾病。术前详细询问病史，全面检查，评估患者的健康状况。糖尿病患者测三餐前30min、三餐后2 h以及晚21时血糖，应用适当降糖药物，指导患者饮食，使患者术前血糖控制在10mmol/L以下；高血压患者监测心率、血压、脉搏，给予相应降压药物治疗，使术前血压控制在140/90mmHg以下；对于高血脂、有偏瘫病史等患者，指导低盐低脂饮食，监测各项指标，使其控制在适宜手术的范围内。
2.2 术后护理
2.2.1 术后基础护理 本组患者采用全麻或腰硬联合麻醉方式，皆为清醒后返病房。术后一级护理，心电监护，吸氧流量3 L/min，监测BP、P、R、SpO2及意识情况至生命体征平稳。协助患者去枕平卧，保持患肢中立位外展15°，避免内收、内旋、外旋，下肢垫高约10 cm，以利静脉回流，减轻肿胀。禁食禁饮6 h后开始半流饮食，避免辛辣、刺激及易引起腹胀类食物，胃肠蠕动恢复后同术前饮食.可增加富含粗纤维和钙质的食物.以顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动，预防便秘。术后一般留置导尿，监测24h尿量及尿色，如有异常及时对症处理，并尽早拔除导尿管。
2.2.2 疼痛护理 术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理、心理反应[3]。我科根据疼痛笑脸评分法，即通过患者主观疼痛感受来评估疼痛等级，分为O～10级，0级为不痛，10级为最痛。自开展无痛病房以来，我科均采用超前鎮痛，即阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导建立的一种镇痛治疗方法。通俗的讲法是在患者发生疼痛之前先用相应止痛药物发挥镇痛效果。除预防性应用止痛泵外，在术后1h内及之后每隔6-8h常规多次静脉应用或肌注止痛针（特耐、强痛定、杜冷丁等），观察药物疗效，积累止痛经验并作进一步改进。PFN-A手术所有操作均为微创，无需暴露骨折端，不剥离骨膜，患者术后疼痛较以往切开复位内固定手术明显减轻，配合我科科学有效的超前镇痛方案与护理措施，本组患者中出现2～4级疼痛患者有16例，出现5～7级疼痛患者为3例，无8级以上疼痛患者。 2.2.3 并发症的预防护理 由于本组患者均为高龄人，术前大多有心肺功能不全，基础疾病较多，故术后需要对各种可能发生的并发症进行预防性护理。协助患者翻身，保持皮膚清洁干燥，按摩皮肤受压处，每2小时一次，髋部、踝部等骨突部位放置软枕，必要时用气垫床预防压疮。指导和鼓励患者行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，适当坐起拍背，给予雾化吸入2次/d，预防肺部感染。鼓励患者多饮水，给予会阴擦洗2次/d，留置导尿者每2～4小时开放一次尿管，练习排尿功能，尽早拔除尿管，预防泌尿系统感染。骨科大手术后双下肢深静脉血栓（DVT）发生率有增多的趋势[4]，高龄属血栓发生高危人群，DVT大多数发生在手术中和手术后4 d内。讲解深静脉血栓形成的危险因素和预防措施，遵医嘱应用抗凝、防血栓药物，并常规双下肢气泵治疗2次/天，每次30min，以及指导患者功能锻炼防止下肢深静脉血栓形成。
2.2.4 功能锻炼 本组患者术后第1天开始进行患肢股四头肌等长收缩练习和踝泵练习，保持10 s，放松5 s，每2h进行1次，1次10～15 min。术后1周内，重复上述内容，根据患者耐受力逐日增加活动量与频次，一般以不引起患者的明显疼痛与劳累为标准。并在疼痛减轻后，鼓励直腿抬高锻炼，配合CPM机进行被动功能锻炼，自30°开始3次/d，每次30～60min，逐日递增。协助患者床上坐起直至主动完成。术后1周指导患者离床活动，包括床旁坐起，坐轮椅活动。术后第2周患者可扶助行器下床，患肢不负重行走；术后1个月～2个月可部分负重行走；术后3个月根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况由医师决定完全负重行走的时间。
2.2.5 出院指导 告知术后10～12 d拆线。制定具体训练计划，讲解患肢功能锻炼的重要性，使患者及家属掌握训练方法及注意事项，功能锻炼保持循序渐进，预防跌倒，避免内固定失败及他处骨折。注意原发病的控制，多食营养丰富、易消化、含蛋白质、维生素、钙质的食物，合理应用抗骨质疏松药物，促进骨愈合。术后3月内每月门诊复查，原则上以后第6、9、12个月复查，并根据骨折愈合情况调整，不适随诊。
3 小结
高龄股骨粗隆间骨折的治疗不仅仅在于精湛的手术技术，同时需要全面、合理、有效的护理干预来为手术的成功保驾护航。通过对75例高龄股骨粗隆问骨折患者行PFNA手术进行围术期护理，作者认为良好的心理干预、周密的术前准备及健康评估以及术后的超前无痛护理配合积极科学有效的康复锻炼，能够最大限度减轻病人的负担，减少患者的手术痛苦，降低各种并发症的发生，促进患者早日康复，提高其生存质量。
参考文献
[1] 志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社，2005：268—270.
[2] 翠婵.动力髋螺钉内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的护理[J].现代临床护理，2010，9（5）：22—24.
[3] 贵兴.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J].中华
骨科杂志，2007，27（10）：790-792.