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【摘要】 目的 探讨USS椎弓根固定复位并椎体缺损空洞部充填骨水泥即刻获得骨折椎体前中后三柱稳定的方法治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效。方法 对9例胸腰椎爆裂骨折患者，采用短节段椎弓根USS钉棒系统复位内固定，根据临床神经症状和影像学资料进行椎管减压或不减压。复位后路于伤椎进行球囊扩张骨水泥充填缺损即刻获得骨折椎体前中后柱稳定。术前术后随访，X线检查。测量伤椎椎体高度变化和相邻间隙变化等。了解术后骨折复位情况以及随访期间内固定有无失败和复位丢失情况。结果 椎体高度恢复良好，无塌陷，椎间隙无明显改变，术前神经症状消失。结论 USS短节段复位固定骨水泥充填伤椎缺损即刻获得骨折椎体前中后三柱稳定，治疗胸腰椎爆裂性骨折不仅能有效地填充椎体内骨缺损，而且早期下床活动，无椎体高度丢失情况。
【关键词】 胸椎； 腰椎； 爆裂性骨折； 椎体成形术
Clinical study of USS fixator tranpediculate internal fixation combined with vertebroplasty for treatment of thoracolummbor burst fracture CHEN Min,BAI Long,CHEN Liang-qing.The Baoan fuyong peoples hospital of Shenzhen city,Shenzhen 518103,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of USS transpediculte internal fixation combined with verebral cement filling in the treatment of thoracolummbar burst fracture.Methods 9 patients with thoracolummbar burst fractures were treated using USS instrumentation.Some of them were decompressed and some of them were not decompressed according to the clinical nervous symptom and radilgraphs.After reduction,the injured vertebra were filled with cement from posterior.The immediate stability of the anterior,middle and posterior columns was obtain sixteen patiens were followed up for 9 months to 30 months.X-ray examination were done preoperatively and postoperatively.The heights of injured vertebra were measured.The reduction of fracture was investigated as well as whether there was failure of fixation and the collapse of vertabra body in the period of folloe up.Results All of the follow-up patients recovered completely without the collapse of vertebral body and nervous symptom.Conclusion After USS short-segment reduction and fixation and cement filling,the 3-column stability of injured vertebra was soon obtained and the patients could move early.
【Key words】 Thoracic vertebra； Lumbar vertebra； Burst fractures； Vertebroplasty
胸腰椎屈曲轴向压缩性损伤常引起胸腰椎压缩爆裂骨折，骨折在经椎弓根器械固定复位后，伤椎椎体高度虽然得到恢复，但椎体内骨小梁支架结构由于压缩而形成空腔，使前中柱失去了结构上的完整，如不进行有效的前柱和中柱的重建，则有可能在晚期发生骨折椎体的塌陷或内固定疲劳断钉，矫正高度丢失，2008年3月~2010年10月笔者对9例胸腰椎爆裂性骨折经后路短节段USS复位固定，同时经椎弓根或椎体后缘形球囊扩张骨水泥填入缺损空腔内即刻形成骨折椎体前中后柱的稳定，临床疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 9例胸腰椎爆裂骨折患者中男6例，女3例。年龄30~65岁，平均46岁。按AO分型均为A型，骨折部位T11 1例，T12 2例，L1 4例，L2 1例，L3 1例。致伤原因：坠落5例，车祸4例。受伤至手术时间5 d，平均3~9 d。术前椎体前缘后缘高度，Cobb角测量均有明显改善，2例有神经症状，Frankel分组均是D组。
1.2 手术方法 采用后侧入路，常规暴露伤椎在C型X线机透视下骨折椎体上下相命椎体植入USS椎弓根钉。根据术前神经压迫和骨块突入椎管情况决定是否进行部分或全部植板切除减压和后凸骨块复位，之后安装连接棒，于X线机透视下观察复位情况和伤椎空腔骨，用穿刺针于伤椎椎弓根或减压的椎管后穿进伤椎，插入可扩张球囊，加压球囊，椎体复位，取出球囊，将牙膏状骨水泥填充入空腔。注意事项同PKP（经皮球囊扩张后凸成形术）逐层缝合，术后常规放置引流，拔管后即可下地活动。
2 结果
手术均达满意复位，每个椎体注射约4~6 ml骨水泥，平均4.2 ml。手术时间平均2.5 h，平均失血量为320 ml。术后平均随访6个月。术后即刻恢复0°~12°，平均9°。
椎体经板凹陷最低点距椎体前后缘连线距离C椎体经板塌陷恢复0~5 mm，平均3 mm,最后随访时椎体高度丢失与术后即刻测量无变化。术中1例发生骨水泥漏至椎体前外侧，无骨水泥毒性反应。无肺栓塞、感染和神经系统损伤等并发症。
3 讨论
短节段椎弓根内固定复位手术操作相对简单，经脊椎的三柱复位结构而提供内固定。符合固定最小化的原则，成为临床治疗胸腰椎骨折的主要方法。但是近年来临床观察发现，短节段经椎弓根固定器虽然在术后初期能使胸腰椎骨折达到良好的复位及内固定，在恢复过程中，容易出现复位丢失而再次出现后凸畸形，以后凸畸形超过10°或出现内固定折断为标准。文献报道，失败率达40%~45%［1］。老年人常存在骨质疏松，更容易出现复位丢失及后凸畸形，而后凸畸形是引起老年人胸腰椎骨折后期出现慢性腰背痛的主要原因［2］。Oleruel等［3］认为，椎体骨折复位后遗留骨缺损是导致后期复位丢失的主要原因。
虽然正常情况下椎间盘蠕变可吸收作用于椎体的压力，但当压力突然出现，椎间盘和骨刚度方面就发生变化，终板常常在椎间盘破坏前发生骨折［４］。Oner等［5］对胸腰椎骨折的相邻椎间盘进行MRI分析发现，大部分椎间盘并未破坏，而是由于终极骨折使椎间盘陷入椎体。经短节段椎弓根内固定器进行复位时，椎体周围终板可通过强大的纤维环牵拉复位，但椎体终板下骨压缩空洞未复位。椎间盘可再次陷入椎体内导致椎间隙狭窄，进一步导致复位丢失和后凸畸形，所以填充椎体骨折复位遗留的骨缺损，使变形椎体成形重建是防止椎体高度丢失，椎间盘组织再次陷入椎体，使间隙变窄不稳的一个重要因素。目前国内外许多学者通过经椎弓根后植骨和前路植骨重建取得较好的效果，但经椎弓根后植骨和前路植骨重建存在操作复杂、手术创伤增大、患者仍需卧床待植骨融合后方能负重等不足。笔者采用经后路USS短节段复位固定后，经椎弓根向缺损部位行球囊扩张骨水泥注入以填充椎体骨折复位遗留的骨缺损，使椎体前中后柱获得即刻稳定。加之椎弓根钉固定，患者手术后1周内即可下地活动。随诊无1例断钉和复位角度丢失、椎间隙变窄发生，由此可见，USS复位内固定加椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折，能有效地防止复位丢失、内固定失败及后凸畸形，且易于操作，可早期下地。
骨水泥作为填充材料已有半个世纪的使用，到目前为止仍是骨科常用的填充材料，其稳定性好并无毒副作用，但填充过程中骨水泥渗漏可引起严重后果。PKP在注入骨水泥前通过球囊扩张使骨折椎体高度恢复，并在椎体内产生空腔，可在低压下注入粘稠度较高的骨水泥，骨水泥的渗漏率远远低于PVP［６］。预防骨水泥渗漏的措施：（1）注意介入时机选择，伤后4~5 d较好，伤后3~4周则渗透率更低。（2）穿刺尽量在椎体中部。（3）注意注射时机，骨水泥注入套管中，待骨水泥呈较粘稠的柱状并能竖起来为最佳时机。（4）注射时要尽量降低灌注压力。（5）选用带显影剂骨水泥，灌注时用C型臂透视监视骨水泥的充盈情况，一旦出现渗漏，立即停止灌注。
笔者认为椎弓根螺钉仅在骨折早期起支撑固定作用，脊柱的长期稳定，有赖于椎体本身的生物力学稳定的建立。经椎弓根球囊扩张椎体后凸成形结合椎弓根内固定不但有椎体复位作用，同时重建椎体高度，达到间接的脊髓减压，可防止后期的内固定松动和矫正丢失，是一种良好的方法。
参 考 文 献
［1］ Bridwell KH,Dewald RL.The textbook of spinal surgery and ed［J］.Philadelphia Lippin cott-Raven Publishers,1997,9(6):971-979.
［2］Olerud,Karlstom G,Sjostrom L.Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fracture［J］.Clim Orthop,1998,6（3）:227-244.
［3］唐天驷.进一步提高脊柱脊髓损伤的临床和基础研究水平［J］.中华创伤杂志，2000，16(2)：457.
［4］Roof R.A study of the mechanics of spinal injuries［J］.J Bone Joint Surg(Br),1960,42:810.
［5］Oner Fc,Vander Rijt RR,Ramous LM, et al.Changes in the diac Space after fractures of the thoraco lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg(Br),1998,8（10）:833.
［6］李宁华，区品中，朱汉民,等.中国部分地区中老年人原发性骨质疏松病率研究［J］.中华骨科杂志，2001，2(1)：275-278.
［7］Rai Rd,Simgra Khia MD.Painful O steoporoic Vertebral fracture［J］.J Bone Joint Surg(Am),2003,8(5):2010-2022.
（收稿日期：2011-10-27）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 胸椎； 腰椎； 爆裂性骨折； 椎体成形术
Clinical study of USS fixator tranpediculate internal fixation combined with vertebroplasty for treatment of thoracolummbor burst fracture CHEN Min,BAI Long,CHEN Liang-qing.The Baoan fuyong peoples hospital of Shenzhen city,Shenzhen 518103,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of USS transpediculte internal fixation combined with verebral cement filling in the treatment of thoracolummbar burst fracture.Methods 9 patients with thoracolummbar burst fractures were treated using USS instrumentation.Some of them were decompressed and some of them were not decompressed according to the clinical nervous symptom and radilgraphs.After reduction,the injured vertebra were filled with cement from posterior.The immediate stability of the anterior,middle and posterior columns was obtain sixteen patiens were followed up for 9 months to 30 months.X-ray examination were done preoperatively and postoperatively.The heights of injured vertebra were measured.The reduction of fracture was investigated as well as whether there was failure of fixation and the collapse of vertabra body in the period of folloe up.Results All of the follow-up patients recovered completely without the collapse of vertebral body and nervous symptom.Conclusion After USS short-segment reduction and fixation and cement filling,the 3-column stability of injured vertebra was soon obtained and the patients could move early.
【Key words】 Thoracic vertebra； Lumbar vertebra； Burst fractures； Vertebroplasty
胸腰椎屈曲轴向压缩性损伤常引起胸腰椎压缩爆裂骨折，骨折在经椎弓根器械固定复位后，伤椎椎体高度虽然得到恢复，但椎体内骨小梁支架结构由于压缩而形成空腔，使前中柱失去了结构上的完整，如不进行有效的前柱和中柱的重建，则有可能在晚期发生骨折椎体的塌陷或内固定疲劳断钉，矫正高度丢失，2008年3月~2010年10月笔者对9例胸腰椎爆裂性骨折经后路短节段USS复位固定，同时经椎弓根或椎体后缘形球囊扩张骨水泥填入缺损空腔内即刻形成骨折椎体前中后柱的稳定，临床疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 9例胸腰椎爆裂骨折患者中男6例，女3例。年龄30~65岁，平均46岁。按AO分型均为A型，骨折部位T11 1例，T12 2例，L1 4例，L2 1例，L3 1例。致伤原因：坠落5例，车祸4例。受伤至手术时间5 d，平均3~9 d。术前椎体前缘后缘高度，Cobb角测量均有明显改善，2例有神经症状，Frankel分组均是D组。
1.2 手术方法 采用后侧入路，常规暴露伤椎在C型X线机透视下骨折椎体上下相命椎体植入USS椎弓根钉。根据术前神经压迫和骨块突入椎管情况决定是否进行部分或全部植板切除减压和后凸骨块复位，之后安装连接棒，于X线机透视下观察复位情况和伤椎空腔骨，用穿刺针于伤椎椎弓根或减压的椎管后穿进伤椎，插入可扩张球囊，加压球囊，椎体复位，取出球囊，将牙膏状骨水泥填充入空腔。注意事项同PKP（经皮球囊扩张后凸成形术）逐层缝合，术后常规放置引流，拔管后即可下地活动。
2 结果
手术均达满意复位，每个椎体注射约4~6 ml骨水泥，平均4.2 ml。手术时间平均2.5 h，平均失血量为320 ml。术后平均随访6个月。术后即刻恢复0°~12°，平均9°。
椎体经板凹陷最低点距椎体前后缘连线距离C椎体经板塌陷恢复0~5 mm，平均3 mm,最后随访时椎体高度丢失与术后即刻测量无变化。术中1例发生骨水泥漏至椎体前外侧，无骨水泥毒性反应。无肺栓塞、感染和神经系统损伤等并发症。
3 讨论
短节段椎弓根内固定复位手术操作相对简单，经脊椎的三柱复位结构而提供内固定。符合固定最小化的原则，成为临床治疗胸腰椎骨折的主要方法。但是近年来临床观察发现，短节段经椎弓根固定器虽然在术后初期能使胸腰椎骨折达到良好的复位及内固定，在恢复过程中，容易出现复位丢失而再次出现后凸畸形，以后凸畸形超过10°或出现内固定折断为标准。文献报道，失败率达40%~45%［1］。老年人常存在骨质疏松，更容易出现复位丢失及后凸畸形，而后凸畸形是引起老年人胸腰椎骨折后期出现慢性腰背痛的主要原因［2］。Oleruel等［3］认为，椎体骨折复位后遗留骨缺损是导致后期复位丢失的主要原因。
虽然正常情况下椎间盘蠕变可吸收作用于椎体的压力，但当压力突然出现，椎间盘和骨刚度方面就发生变化，终板常常在椎间盘破坏前发生骨折［４］。Oner等［5］对胸腰椎骨折的相邻椎间盘进行MRI分析发现，大部分椎间盘并未破坏，而是由于终极骨折使椎间盘陷入椎体。经短节段椎弓根内固定器进行复位时，椎体周围终板可通过强大的纤维环牵拉复位，但椎体终板下骨压缩空洞未复位。椎间盘可再次陷入椎体内导致椎间隙狭窄，进一步导致复位丢失和后凸畸形，所以填充椎体骨折复位遗留的骨缺损，使变形椎体成形重建是防止椎体高度丢失，椎间盘组织再次陷入椎体，使间隙变窄不稳的一个重要因素。目前国内外许多学者通过经椎弓根后植骨和前路植骨重建取得较好的效果，但经椎弓根后植骨和前路植骨重建存在操作复杂、手术创伤增大、患者仍需卧床待植骨融合后方能负重等不足。笔者采用经后路USS短节段复位固定后，经椎弓根向缺损部位行球囊扩张骨水泥注入以填充椎体骨折复位遗留的骨缺损，使椎体前中后柱获得即刻稳定。加之椎弓根钉固定，患者手术后1周内即可下地活动。随诊无1例断钉和复位角度丢失、椎间隙变窄发生，由此可见，USS复位内固定加椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折，能有效地防止复位丢失、内固定失败及后凸畸形，且易于操作，可早期下地。
骨水泥作为填充材料已有半个世纪的使用，到目前为止仍是骨科常用的填充材料，其稳定性好并无毒副作用，但填充过程中骨水泥渗漏可引起严重后果。PKP在注入骨水泥前通过球囊扩张使骨折椎体高度恢复，并在椎体内产生空腔，可在低压下注入粘稠度较高的骨水泥，骨水泥的渗漏率远远低于PVP［６］。预防骨水泥渗漏的措施：（1）注意介入时机选择，伤后4~5 d较好，伤后3~4周则渗透率更低。（2）穿刺尽量在椎体中部。（3）注意注射时机，骨水泥注入套管中，待骨水泥呈较粘稠的柱状并能竖起来为最佳时机。（4）注射时要尽量降低灌注压力。（5）选用带显影剂骨水泥，灌注时用C型臂透视监视骨水泥的充盈情况，一旦出现渗漏，立即停止灌注。
笔者认为椎弓根螺钉仅在骨折早期起支撑固定作用，脊柱的长期稳定，有赖于椎体本身的生物力学稳定的建立。经椎弓根球囊扩张椎体后凸成形结合椎弓根内固定不但有椎体复位作用，同时重建椎体高度，达到间接的脊髓减压，可防止后期的内固定松动和矫正丢失，是一种良好的方法。
参 考 文 献
［1］ Bridwell KH,Dewald RL.The textbook of spinal surgery and ed［J］.Philadelphia Lippin cott-Raven Publishers,1997,9(6):971-979.
［2］Olerud,Karlstom G,Sjostrom L.Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fracture［J］.Clim Orthop,1998,6（3）:227-244.
［3］唐天驷.进一步提高脊柱脊髓损伤的临床和基础研究水平［J］.中华创伤杂志，2000，16(2)：457.
［4］Roof R.A study of the mechanics of spinal injuries［J］.J Bone Joint Surg(Br),1960,42:810.
［5］Oner Fc,Vander Rijt RR,Ramous LM, et al.Changes in the diac Space after fractures of the thoraco lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg(Br),1998,8（10）:833.
［6］李宁华，区品中，朱汉民,等.中国部分地区中老年人原发性骨质疏松病率研究［J］.中华骨科杂志，2001，2(1)：275-278.
［7］Rai Rd,Simgra Khia MD.Painful O steoporoic Vertebral fracture［J］.J Bone Joint Surg(Am),2003,8(5):2010-2022.
（收稿日期：2011-10-27）
（本文编辑：郎威）