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【摘 要】 通过文献调研，了解国外正念干预疗法在类风湿关节炎患者中的应用现状，为正念干预在我国类风湿关节炎患者群体的运用提供参考借鉴，以期提高我国类风湿关节炎患者健康管理。正念干预疗法在类风湿关节炎患者群体中的应用具有可行性和有效性，尤其在疾病症状控制、情绪管理、压力缓解等方面发挥着重要的作用;但其操作方法各异，无统一标准，应用禁忌证还需考察。
【关键词】 类风湿关节炎;正念干预;研究进展;综述
正念疗法起源于佛教，是佛教禅修方法之一[1]。20世纪70年代，工作于美国麻省理工学院医学中心的KABAT ZINN[2-3]为帮助、指导、解决患者的慢性疼痛创立了正念减压疗法（MBSR），他指出正念疗法是通过身体扫描、静坐冥想、瑜伽等方式帮助患者将注意力投注于当下，不加任何评判地感知每一个时刻;并将正念定义为“有目的地注意当下发生的一切经验，而不做任何评价判断”。随着MBSR不断地发展，也延伸出其他形式：正念认知疗法（MBCT）[4]、辨证行为疗法（DBT）[5]、接受和承诺疗法（ACT）[6]，以及正念復发预防疗法（MBRP）[7]。其中，MBSR和MBCT是目前较为成熟和完备体系的疗法[8]。多项临床研究表明，正念疗法对慢性疾病患者的生理、心理方面产生积极作用，能改善患者行为和生活方式的自我效能，提高患者的生活质量及幸福感[9-11]。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）临床表现为晨僵、侵袭性疼痛，病情反复发作可导致进行性关节损伤和畸形，以及功能性残疾和生活质量下降[12-13]。有研究发现，频发严重疼痛的RA患者患抑郁症的风险高出正常人的2～3倍[14]，严重影响患者的健康生活。2007年PRADHAN等[15]
首次将正念疗法应用于RA患者，31例接受MBSR的RA患者在6个月后心理压力得到改善，增加了幸福感。随后，正念干预在RA领域的可行性和有效性不断得到证实，而我国采用正念干预开展有关RA的实证研究极为缺乏。因此，本文拟通过介绍国外RA患者正念干预的最新研究成果，归纳其特点，为我国RA的正念干预研究提供启示和借鉴。
1 研究方法
运用文献调研法，在Pubmed、EBSCO、Embase、Psyclnfo、Web of science、CINAHL、the Cochrane library等英文数据库进行主题词和自由词结合检索，检索词为“Mindfulness-Based Interventions” or “Mindfulness” or “MBIS” or “MBCT”or “Mindfulness-Based therapy” or “Mindfulness-Based Stress Reduction”or“MBSR”or“Mindfulness Meditation Interventions”and“Rheumatoid arthritis”or“inflammatory arthritis”or“Arthritis，rheumatoid”。纳入文献基本信息见表1。
2 研究结果
本研究筛选出的11篇文献分别来自美国、英国、挪威、新西兰、荷兰、葡萄牙、伊朗等国家，其中美国最多，占36.36%。共包含882例RA患者，其中男性约占32%，女性约占68%，年龄21～86岁，与RA流行病学特征研究一致。通过对这11篇文献的梳理和分析，将从研究设计、干预内容及效果、正念评价指标等方面具体展开综述。
2.1 研究设计 11篇文献根据各自的研究目的，分别采用随机对照试验、组内前后对照试验、前瞻性队列研究、横断面研究、焦点小组访谈等5种方法。有5篇文献[15-16，23，25-26]采用了随机对照试验，如FOGARTY等[16]将42例RA患者随机分为MBSR组和对照组，观察MBSR对RA患者疾病活动度的干预效果。另有3篇文献[17-19]采用组内前后比较试验，如ZAUTRA等[17]对有复发抑郁症和无复发抑郁症的RA患者随机分为正念冥想加情绪调节组、疼痛认知行为疗法组、健康教育组进行干预前后的比较，探讨正念干预加情绪调节疗法改善RA复发性抑郁症患者关节疼痛的心理情绪状态，并进行白细胞介素和促炎细胞因子的实验室检查。NYKL??EK等[20]的一项前瞻性队列研究，对201例RA患者进行6个月和12个月的随访，探讨正念在RA患者疾病活动情况与心理压力间的调节作用。COSTA等[21]采用横断面研究设计，对55例RA患者进行正念接受水平、疼痛、抑郁等调查，探讨正念接受水平在疾病与疼痛、抑郁之间的中介作用。HAWTIN等[22]对5例炎性关节病患者进行焦点小组访谈，询问患者如何处理身体疼痛以及心理幸福感现状。
2.2 干预内容及效果
2.2.1 活力训练计划（VTP） ZANGI等[23]采用基于正念延伸的VTP对71例风湿性关节炎患者进行为期15周的10次小组训练，每次4.5 h，在课程结束后6个月再进行1次强化训练。每个VTP组的参与患者数为8～12例，VTP小组主持人是卫生专业人员（即物理治疗师、职业治疗师、护士和社会工作者）。通过基于正念的练习，鼓励参与者意识到当下他们的情感、思想和身体;此外，还有各种创造性的练习，如音乐、绘画、诗歌，写作（撰写反思性日记）等;并组织参与者分享自己的思想情感，培训结束后进行作业检查。自我报告问卷和量表结果显示，VTP是一种积极的干预方式，缓解了RA患者心理压力，提高自我效能和自我照护能力，改善疲劳症状和情绪应对方式，以及增强生活幸福感。
2.2.2 基于家庭内部系统的心理治疗干预（IFS） IFS是SCHWARTZ[24]创立的，并迅速发展为新兴的个体心理治疗方式，指导患者积极主动地与自己的正念互动，可以降低情绪失控。SHADICK等[25]将79例RA患者随机分为IFS组和对照组，进行为期36周的干预。IFS组由一名训练有素的IFS治疗师组织8～10例患者在最初的3个月中，每2周进行1次50 min小组讨论，然后每月1次，直到研究结束。结果发现，IFS组能改善疼痛、生理功能;治疗1年后，自我报告关节疼痛和抑郁症状持续改善。表明IFS可以作为RA的补充替代疗法。 2.2.3 MBCT DALILI等[19]将28例RA患者随机分为MBCT组和对照组，进行组内干预前后效果评价。MBCT组接受为期8周每周2 h的课程，课程主要为教学和练习呼吸、静坐冥想意识锻炼、正念技巧等。问卷和量表结果发现，MBCT可以改善RA患者对疾病的感知以及心理困扰。
2.2.4 MBSR FOGARTY等[26]将51例RA患者随机分为MBSR组和对照组，评估患者抑郁和焦虑以及疾病活动度（DAS28-CRP），治疗后MBSR患者的焦虑程度低于对照组，结果表明，抑郁的改善可能是MBSR对RA疾病活动的影响介质。
2.3 正念评价指标 11篇文献中，有描述正念的测量指标，主要通过心理量表来进行。PRADHAN等[15]使用正念注意知觉量表（MAAS），NYKL??EK等[20]使用的弗莱堡正念短问卷（FMI），COSTA等[21]利用五因素正念量表（FFMQ），这些量表主要从以下5个维度来进行评测：观察（observe）、描述（describe）、知覺行动（act with awareness）、非批判性（Non-judge）和无反应（Non-react）。其中FMI、FFMQ的中文修订版已经得到验证[27]，且信效度及内部一致性较好。
3 讨 论
3.1 正念疗法改善RA患者健康结局，提高生活质量 经过对文献的梳理分析发现，正念疗法可以有效改善RA患者疼痛、疲劳等临床症状，以及焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者自我效能及情绪管理水平。正念疗法丰富了RA患者的治疗手段。
3.2 正念疗法在RA领域的研究深度有待加强 目前，正念疗法在RA患者中的应用尚处于探索阶段，缺乏大样本长期的纵向研究，且正念疗法缺乏统一的操作性定义，其禁忌证还需要进一步考察。如瑜伽是正念干预的一部分，但在文献中未具体描述，对于有身体限制的患者可能不适合。未来需要在充分认识正念本质特征的基础上进行更严谨的试验性研究，给予其明确的操作定义及相关操作人员的培训。
3.3 我国正念疗法相关研究比较匮乏，需要加大对正念理念的传播 我国正念疗法相关研究比较匮乏，主要集中于心血管[28]、糖尿病[29]、癌症[30]、睡眠[31]、焦虑[32]、抑郁情绪[33]等领域，而在RA等疾病应用的可行性、有效性需要国内学者借鉴国外经验进一步临床验证。我国具有庞大的RA患者群，作为来自东方佛教的正念疗法，易被国人所理解和接受，可以通过多种形式如医疗场所，或者智能手机、网络等手段进行家庭治疗，实施具有灵活性，值得在国内进一步探索。
4 展 望
目前，临床医学还没有完全治愈RA的方法，但疾病严重影响患者的身体健康，降低患者的生活质量。正念疗法作为一种非药物治疗方法，在RA中研究效果显著，如改善疾病症状、提高情绪管理、缓解压力等。未来我国应该投入对正念理念的传播，开展富有严谨的试验性研究探究正念疗法在RA患者中的效果，丰富治疗方法，以推动RA患者对自我疾病的健康管理能力，提升生活质量。
参考文献
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收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-25
【关键词】 类风湿关节炎;正念干预;研究进展;综述
正念疗法起源于佛教，是佛教禅修方法之一[1]。20世纪70年代，工作于美国麻省理工学院医学中心的KABAT ZINN[2-3]为帮助、指导、解决患者的慢性疼痛创立了正念减压疗法（MBSR），他指出正念疗法是通过身体扫描、静坐冥想、瑜伽等方式帮助患者将注意力投注于当下，不加任何评判地感知每一个时刻;并将正念定义为“有目的地注意当下发生的一切经验，而不做任何评价判断”。随着MBSR不断地发展，也延伸出其他形式：正念认知疗法（MBCT）[4]、辨证行为疗法（DBT）[5]、接受和承诺疗法（ACT）[6]，以及正念復发预防疗法（MBRP）[7]。其中，MBSR和MBCT是目前较为成熟和完备体系的疗法[8]。多项临床研究表明，正念疗法对慢性疾病患者的生理、心理方面产生积极作用，能改善患者行为和生活方式的自我效能，提高患者的生活质量及幸福感[9-11]。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）临床表现为晨僵、侵袭性疼痛，病情反复发作可导致进行性关节损伤和畸形，以及功能性残疾和生活质量下降[12-13]。有研究发现，频发严重疼痛的RA患者患抑郁症的风险高出正常人的2～3倍[14]，严重影响患者的健康生活。2007年PRADHAN等[15]
首次将正念疗法应用于RA患者，31例接受MBSR的RA患者在6个月后心理压力得到改善，增加了幸福感。随后，正念干预在RA领域的可行性和有效性不断得到证实，而我国采用正念干预开展有关RA的实证研究极为缺乏。因此，本文拟通过介绍国外RA患者正念干预的最新研究成果，归纳其特点，为我国RA的正念干预研究提供启示和借鉴。
1 研究方法
运用文献调研法，在Pubmed、EBSCO、Embase、Psyclnfo、Web of science、CINAHL、the Cochrane library等英文数据库进行主题词和自由词结合检索，检索词为“Mindfulness-Based Interventions” or “Mindfulness” or “MBIS” or “MBCT”or “Mindfulness-Based therapy” or “Mindfulness-Based Stress Reduction”or“MBSR”or“Mindfulness Meditation Interventions”and“Rheumatoid arthritis”or“inflammatory arthritis”or“Arthritis，rheumatoid”。纳入文献基本信息见表1。
2 研究结果
本研究筛选出的11篇文献分别来自美国、英国、挪威、新西兰、荷兰、葡萄牙、伊朗等国家，其中美国最多，占36.36%。共包含882例RA患者，其中男性约占32%，女性约占68%，年龄21～86岁，与RA流行病学特征研究一致。通过对这11篇文献的梳理和分析，将从研究设计、干预内容及效果、正念评价指标等方面具体展开综述。
2.1 研究设计 11篇文献根据各自的研究目的，分别采用随机对照试验、组内前后对照试验、前瞻性队列研究、横断面研究、焦点小组访谈等5种方法。有5篇文献[15-16，23，25-26]采用了随机对照试验，如FOGARTY等[16]将42例RA患者随机分为MBSR组和对照组，观察MBSR对RA患者疾病活动度的干预效果。另有3篇文献[17-19]采用组内前后比较试验，如ZAUTRA等[17]对有复发抑郁症和无复发抑郁症的RA患者随机分为正念冥想加情绪调节组、疼痛认知行为疗法组、健康教育组进行干预前后的比较，探讨正念干预加情绪调节疗法改善RA复发性抑郁症患者关节疼痛的心理情绪状态，并进行白细胞介素和促炎细胞因子的实验室检查。NYKL??EK等[20]的一项前瞻性队列研究，对201例RA患者进行6个月和12个月的随访，探讨正念在RA患者疾病活动情况与心理压力间的调节作用。COSTA等[21]采用横断面研究设计，对55例RA患者进行正念接受水平、疼痛、抑郁等调查，探讨正念接受水平在疾病与疼痛、抑郁之间的中介作用。HAWTIN等[22]对5例炎性关节病患者进行焦点小组访谈，询问患者如何处理身体疼痛以及心理幸福感现状。
2.2 干预内容及效果
2.2.1 活力训练计划（VTP） ZANGI等[23]采用基于正念延伸的VTP对71例风湿性关节炎患者进行为期15周的10次小组训练，每次4.5 h，在课程结束后6个月再进行1次强化训练。每个VTP组的参与患者数为8～12例，VTP小组主持人是卫生专业人员（即物理治疗师、职业治疗师、护士和社会工作者）。通过基于正念的练习，鼓励参与者意识到当下他们的情感、思想和身体;此外，还有各种创造性的练习，如音乐、绘画、诗歌，写作（撰写反思性日记）等;并组织参与者分享自己的思想情感，培训结束后进行作业检查。自我报告问卷和量表结果显示，VTP是一种积极的干预方式，缓解了RA患者心理压力，提高自我效能和自我照护能力，改善疲劳症状和情绪应对方式，以及增强生活幸福感。
2.2.2 基于家庭内部系统的心理治疗干预（IFS） IFS是SCHWARTZ[24]创立的，并迅速发展为新兴的个体心理治疗方式，指导患者积极主动地与自己的正念互动，可以降低情绪失控。SHADICK等[25]将79例RA患者随机分为IFS组和对照组，进行为期36周的干预。IFS组由一名训练有素的IFS治疗师组织8～10例患者在最初的3个月中，每2周进行1次50 min小组讨论，然后每月1次，直到研究结束。结果发现，IFS组能改善疼痛、生理功能;治疗1年后，自我报告关节疼痛和抑郁症状持续改善。表明IFS可以作为RA的补充替代疗法。 2.2.3 MBCT DALILI等[19]将28例RA患者随机分为MBCT组和对照组，进行组内干预前后效果评价。MBCT组接受为期8周每周2 h的课程，课程主要为教学和练习呼吸、静坐冥想意识锻炼、正念技巧等。问卷和量表结果发现，MBCT可以改善RA患者对疾病的感知以及心理困扰。
2.2.4 MBSR FOGARTY等[26]将51例RA患者随机分为MBSR组和对照组，评估患者抑郁和焦虑以及疾病活动度（DAS28-CRP），治疗后MBSR患者的焦虑程度低于对照组，结果表明，抑郁的改善可能是MBSR对RA疾病活动的影响介质。
2.3 正念评价指标 11篇文献中，有描述正念的测量指标，主要通过心理量表来进行。PRADHAN等[15]使用正念注意知觉量表（MAAS），NYKL??EK等[20]使用的弗莱堡正念短问卷（FMI），COSTA等[21]利用五因素正念量表（FFMQ），这些量表主要从以下5个维度来进行评测：观察（observe）、描述（describe）、知覺行动（act with awareness）、非批判性（Non-judge）和无反应（Non-react）。其中FMI、FFMQ的中文修订版已经得到验证[27]，且信效度及内部一致性较好。
3 讨 论
3.1 正念疗法改善RA患者健康结局，提高生活质量 经过对文献的梳理分析发现，正念疗法可以有效改善RA患者疼痛、疲劳等临床症状，以及焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者自我效能及情绪管理水平。正念疗法丰富了RA患者的治疗手段。
3.2 正念疗法在RA领域的研究深度有待加强 目前，正念疗法在RA患者中的应用尚处于探索阶段，缺乏大样本长期的纵向研究，且正念疗法缺乏统一的操作性定义，其禁忌证还需要进一步考察。如瑜伽是正念干预的一部分，但在文献中未具体描述，对于有身体限制的患者可能不适合。未来需要在充分认识正念本质特征的基础上进行更严谨的试验性研究，给予其明确的操作定义及相关操作人员的培训。
3.3 我国正念疗法相关研究比较匮乏，需要加大对正念理念的传播 我国正念疗法相关研究比较匮乏，主要集中于心血管[28]、糖尿病[29]、癌症[30]、睡眠[31]、焦虑[32]、抑郁情绪[33]等领域，而在RA等疾病应用的可行性、有效性需要国内学者借鉴国外经验进一步临床验证。我国具有庞大的RA患者群，作为来自东方佛教的正念疗法，易被国人所理解和接受，可以通过多种形式如医疗场所，或者智能手机、网络等手段进行家庭治疗，实施具有灵活性，值得在国内进一步探索。
4 展 望
目前，临床医学还没有完全治愈RA的方法，但疾病严重影响患者的身体健康，降低患者的生活质量。正念疗法作为一种非药物治疗方法，在RA中研究效果显著，如改善疾病症状、提高情绪管理、缓解压力等。未来我国应该投入对正念理念的传播，开展富有严谨的试验性研究探究正念疗法在RA患者中的效果，丰富治疗方法，以推动RA患者对自我疾病的健康管理能力，提升生活质量。
参考文献
[1] HWANG YS，KEARNEY P.A mindfulness intervention for children with autism spectrum disorders：new directions in research and practice[M].Berlin：Springer，2015：1-149.
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收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-25