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【摘 要】經皮冠状动脉介入治疗（PCI）是如今临床上应用广泛的用于诊断和治疗冠状动脉病变的重要手段。PCI的并发症主要包括穿刺口出血血肿、造影剂肾病、心律失常、低血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。其中无任何危险因素的普通人造影剂肾病（CIN）的发病率为21%，高危人群中CIN的发生率更是高达71%，是冠状动脉介入术（PCI）术后最严重的并发症之一。CIN的发生严重的威胁病人的生命，给病患家庭带来沉重的经济负担，给病患及家属带来巨大的心理阴影。
【关键词】降低造影剂肾病；发生率：干预措施
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0384—02
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是如今临床上应用广泛的用于诊断和治疗冠状动脉病变的重要手段[1]。其中包括的冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的金标准，可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法[2]。PCI的并发症主要包括穿刺口出血血肿、造影剂肾病、心律失常、低血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。其中无任何危险因素的普通人造影剂肾病（CIN）的发病率为21%，高危人群中CIN的发生率更是高达71%，是冠状动脉介入术（PCI）术后最严重的并发症之一[3]。CIN多发生于造影后24-48h，多表现为非少尿型急性肾衰竭[4]，少尿型病人病死率高。造成部分患者不可逆的肾损害，要依靠透析度过余生。可见，CIN的发生严重的威胁病人的生命，给病患家庭带来沉重的经济负担，给病患及家属带来巨大的心理阴影。
1 造影剂肾病主要的护理干预措施
1.1水化
水化是临床上最常使用最有效的预防造影剂肾病的护理干预措施。水化疗法是指通过静脉水化或口服水化来促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量，防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少对肾小管的毒性，降低CIN的发生。
1.1.1静脉水化
静脉水化治疗的作用在于对抗肾素血管紧张素系统RAS，减轻球管反馈，减少缩血管物质的生成，促使肾脏内血管扩张，减低肾小管中造影剂的浓度，减小肾小管的毒性，降低尿的浓度，增加尿量，促进造影剂排泄[5]。临床上认为在PCI术前有肾功能不全的患者采用静脉水化治疗，能有效的降低CIN的发生率。补液种类用等渗或低渗盐水。术中使用造影剂的剂量与术后补液量有直接关联，适当的补液量能确保大部分造影剂的排出而不加重患者心血管系统的负担。有学者认为术中使用造影剂200ml，术后补液1500ml，术中使用造影剂300ml，术后补液2000ml，术中使用造影剂400ml，术后补液3000ml，24h补液量为2000-3000ml[6]。而现在临床上静脉水化疗法主要是针对肾功能不全的患者。常用0.9%氯化钠500ml造影术前术后静脉点滴，滴速一般限制在40滴/min。具体补液量及补液速度视是患者的造影剂剂量和心功能情况而定。护理上方面还要做的是向患者解释宣教静脉点滴生理盐水的必要性，不要擅自调速，并取得患者的理解与配合。
1.1.2口服水化
口服水化主要是指短期强化饮水，指导患者在一定时间内饮一定量的水，以排出造影剂，预防CIN的发生，这是临床上常用的一种方法。而在我科主要使用的造影剂是优维显370，主要成分为碘普罗胺，碘普罗胺是一种新型非离子型低渗性造影剂，经肾脏排泄。肾功能正常的患者，不论剂量大小，清除半衰期约为2小时。在用于诊断目的的推荐剂量下，碘普罗胺注射液只经肾小球滤过。注射后30分钟内，肾脏清除约18%的剂量，注射后3小时内，清除约60%的剂量，注射后24小时内，清除约92%的剂量。因此在使用造影剂时会要求患者3h内保证足够饮水量。造影剂的清除时间与造影剂的剂量无关，但口服水的量与造影剂的剂量有密切关系，造影剂具有亲水性，摄入足够的水才能排出大部分的造影剂。由于大多造影剂在3h内清除率达60%或更多，这时为了降低肾小管造影剂的浓度，减少对肾小管的毒性，降低尿的黏性通过增加尿量，防止造影剂在肾小管内结晶，在护理患者时告知口服水化目的的同时要求其术后第1、2、3小时内每小时饮水400-500ml，3h喝水1500-2000ml，以后正常饮水24h总饮水量不少于2000ml。在考虑造影剂的清除半衰期的同时，我们还需要考虑患者在血容量增加之后，心脏的耐受性、短期内摄入大量水分对胃肠道的刺激等方面，指导患者在3h内少量多次喝水1500-2000ml，以不出现腹胀、恶心为原则，每个人的耐受性不同，以个人自身无出现不适为准。在宣教短期强化饮水时，要用一定大小的器皿告知患者饮水量多少的概念。如用500ml的水杯，告知患者饮水约三至四杯水，在评估患者没有糖尿病的情况下可建议用果汁或含糖较高但含水量多的水果代替部分温开水，以避免引起患者呕吐，呃逆等反应。向患者强调造影剂肾病的危害性，以提高患者的依从性。
1.2饮食指导
由于PCI术采用的是局麻的手术方式，因此术前术后不要求禁食，但不宜食过饱，以免发生呕吐时，大量食物呛入呼吸道引起窒息。术后24h内尽量不食高蛋白饮食减轻肾脏的负担，以利于造影剂排泄，尤其是对于肾功能不全的患者。而在临床上，对于饮食方面要强调的细节宣教有所不足，为了能够更好的预防CIN，应该结合患者的饮食，选择进食优质蛋白，如鱼肉、鸡蛋、牛奶等，建议每日蛋白质摄入量应<30g/d，具体告知患者如何量化，如每只鸡蛋约40g，每100g鸡蛋含蛋白质12.7g。对于严重肾功能不全的患者则应限制蛋白质的摄入。
1.3病情观察
由于摄入的水量增多，血容量的突然增加，心脏负荷加重，应该评估心脏耐受程度，监测心电图、血压、单位时间内尿量的情况，关注病人的主诉，有无胸痛胸闷不适。其中血压升高可直接导致肾功能收缩，减少肾血流，毒物长时间滞留在体内会加重肾脏负担。术后4h内是不稳定期，术后q1h×4次监测血压的变化。若比基础血压高20 mmHg或以上应告知医生处理。还应关注尿量与电解质情况，若患者尿量>3500ml/d，需观察有无肌无力、腹胀、心律失常。还要注意观察有无恶心、呕吐等消化系统症状，发现异常及时报告医生处理。术后两至三天内复查肾功能情况，及早发现问题及时处理。
2 讨论
在短期强化口服水化、静脉水化以及饮食指导结合之下的护理干预措施，能有效的降低造影剂肾病的发生率，主要是根据患者自身肾功能的情况、造影剂的半衰期、使用造影剂的剂量以及个人耐受情况来制定。自身肾功能情况决定是否需要用静脉水化加强水化的效果以预防CIN的发生，造影剂半衰期决定了短期强制口服水化的时间限制，造影剂的使用剂量则决定了静脉水化的补液量，只有摄入足够的水分才能将造影剂排出。在患者心功能耐受并确定有足够的水分能够促造影剂排出的基础上，造影剂具有水溶性，判断大部分造影剂是否排出，这就需要评估4h内尿量的情况，并对症处理无尿的情况。其次就是要给予饮食指导、药物指导，并且定时巡视病房，关注病患的主述，询问有无不适，适当地给予健康指导。
3 结论
患者自身的情况、造影剂的种类和使用剂量影响着我们护理工作的方向。水化是预防CIN的主要手段，具体的口服水化的指导则需要根据造影剂半衰期来决定，大部分的造影剂的清除半衰期为2h，并在3h内清除掉90%以上，要求患者在3h内喝水1500ml-2000ml，具体量化。静脉水化则根据肾功能、心功能情况和造影剂的剂量而定，临床上多用0.9%氯化钠进行静脉水化治疗。
参考文献：
[1] 屠燕，冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的危险因素分析及护理.护士进修杂志2011年第6月第26卷第12期.
[2] 郑华，屠燕，马立勤，冠心病患者经皮冠状动脉介入术后并发造影剂肾病分析及防治策略探讨.南方医科大学学报（J South Med Univ）2011；31（7）
[3] 骆金铠，于桂香，造影剂肾病的危险因素及护理预防.中华护理杂志2007年第6月第42卷第6期
【关键词】降低造影剂肾病；发生率：干预措施
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0384—02
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是如今临床上应用广泛的用于诊断和治疗冠状动脉病变的重要手段[1]。其中包括的冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的金标准，可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法[2]。PCI的并发症主要包括穿刺口出血血肿、造影剂肾病、心律失常、低血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。其中无任何危险因素的普通人造影剂肾病（CIN）的发病率为21%，高危人群中CIN的发生率更是高达71%，是冠状动脉介入术（PCI）术后最严重的并发症之一[3]。CIN多发生于造影后24-48h，多表现为非少尿型急性肾衰竭[4]，少尿型病人病死率高。造成部分患者不可逆的肾损害，要依靠透析度过余生。可见，CIN的发生严重的威胁病人的生命，给病患家庭带来沉重的经济负担，给病患及家属带来巨大的心理阴影。
1 造影剂肾病主要的护理干预措施
1.1水化
水化是临床上最常使用最有效的预防造影剂肾病的护理干预措施。水化疗法是指通过静脉水化或口服水化来促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量，防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少对肾小管的毒性，降低CIN的发生。
1.1.1静脉水化
静脉水化治疗的作用在于对抗肾素血管紧张素系统RAS，减轻球管反馈，减少缩血管物质的生成，促使肾脏内血管扩张，减低肾小管中造影剂的浓度，减小肾小管的毒性，降低尿的浓度，增加尿量，促进造影剂排泄[5]。临床上认为在PCI术前有肾功能不全的患者采用静脉水化治疗，能有效的降低CIN的发生率。补液种类用等渗或低渗盐水。术中使用造影剂的剂量与术后补液量有直接关联，适当的补液量能确保大部分造影剂的排出而不加重患者心血管系统的负担。有学者认为术中使用造影剂200ml，术后补液1500ml，术中使用造影剂300ml，术后补液2000ml，术中使用造影剂400ml，术后补液3000ml，24h补液量为2000-3000ml[6]。而现在临床上静脉水化疗法主要是针对肾功能不全的患者。常用0.9%氯化钠500ml造影术前术后静脉点滴，滴速一般限制在40滴/min。具体补液量及补液速度视是患者的造影剂剂量和心功能情况而定。护理上方面还要做的是向患者解释宣教静脉点滴生理盐水的必要性，不要擅自调速，并取得患者的理解与配合。
1.1.2口服水化
口服水化主要是指短期强化饮水，指导患者在一定时间内饮一定量的水，以排出造影剂，预防CIN的发生，这是临床上常用的一种方法。而在我科主要使用的造影剂是优维显370，主要成分为碘普罗胺，碘普罗胺是一种新型非离子型低渗性造影剂，经肾脏排泄。肾功能正常的患者，不论剂量大小，清除半衰期约为2小时。在用于诊断目的的推荐剂量下，碘普罗胺注射液只经肾小球滤过。注射后30分钟内，肾脏清除约18%的剂量，注射后3小时内，清除约60%的剂量，注射后24小时内，清除约92%的剂量。因此在使用造影剂时会要求患者3h内保证足够饮水量。造影剂的清除时间与造影剂的剂量无关，但口服水的量与造影剂的剂量有密切关系，造影剂具有亲水性，摄入足够的水才能排出大部分的造影剂。由于大多造影剂在3h内清除率达60%或更多，这时为了降低肾小管造影剂的浓度，减少对肾小管的毒性，降低尿的黏性通过增加尿量，防止造影剂在肾小管内结晶，在护理患者时告知口服水化目的的同时要求其术后第1、2、3小时内每小时饮水400-500ml，3h喝水1500-2000ml，以后正常饮水24h总饮水量不少于2000ml。在考虑造影剂的清除半衰期的同时，我们还需要考虑患者在血容量增加之后，心脏的耐受性、短期内摄入大量水分对胃肠道的刺激等方面，指导患者在3h内少量多次喝水1500-2000ml，以不出现腹胀、恶心为原则，每个人的耐受性不同，以个人自身无出现不适为准。在宣教短期强化饮水时，要用一定大小的器皿告知患者饮水量多少的概念。如用500ml的水杯，告知患者饮水约三至四杯水，在评估患者没有糖尿病的情况下可建议用果汁或含糖较高但含水量多的水果代替部分温开水，以避免引起患者呕吐，呃逆等反应。向患者强调造影剂肾病的危害性，以提高患者的依从性。
1.2饮食指导
由于PCI术采用的是局麻的手术方式，因此术前术后不要求禁食，但不宜食过饱，以免发生呕吐时，大量食物呛入呼吸道引起窒息。术后24h内尽量不食高蛋白饮食减轻肾脏的负担，以利于造影剂排泄，尤其是对于肾功能不全的患者。而在临床上，对于饮食方面要强调的细节宣教有所不足，为了能够更好的预防CIN，应该结合患者的饮食，选择进食优质蛋白，如鱼肉、鸡蛋、牛奶等，建议每日蛋白质摄入量应<30g/d，具体告知患者如何量化，如每只鸡蛋约40g，每100g鸡蛋含蛋白质12.7g。对于严重肾功能不全的患者则应限制蛋白质的摄入。
1.3病情观察
由于摄入的水量增多，血容量的突然增加，心脏负荷加重，应该评估心脏耐受程度，监测心电图、血压、单位时间内尿量的情况，关注病人的主诉，有无胸痛胸闷不适。其中血压升高可直接导致肾功能收缩，减少肾血流，毒物长时间滞留在体内会加重肾脏负担。术后4h内是不稳定期，术后q1h×4次监测血压的变化。若比基础血压高20 mmHg或以上应告知医生处理。还应关注尿量与电解质情况，若患者尿量>3500ml/d，需观察有无肌无力、腹胀、心律失常。还要注意观察有无恶心、呕吐等消化系统症状，发现异常及时报告医生处理。术后两至三天内复查肾功能情况，及早发现问题及时处理。
2 讨论
在短期强化口服水化、静脉水化以及饮食指导结合之下的护理干预措施，能有效的降低造影剂肾病的发生率，主要是根据患者自身肾功能的情况、造影剂的半衰期、使用造影剂的剂量以及个人耐受情况来制定。自身肾功能情况决定是否需要用静脉水化加强水化的效果以预防CIN的发生，造影剂半衰期决定了短期强制口服水化的时间限制，造影剂的使用剂量则决定了静脉水化的补液量，只有摄入足够的水分才能将造影剂排出。在患者心功能耐受并确定有足够的水分能够促造影剂排出的基础上，造影剂具有水溶性，判断大部分造影剂是否排出，这就需要评估4h内尿量的情况，并对症处理无尿的情况。其次就是要给予饮食指导、药物指导，并且定时巡视病房，关注病患的主述，询问有无不适，适当地给予健康指导。
3 结论
患者自身的情况、造影剂的种类和使用剂量影响着我们护理工作的方向。水化是预防CIN的主要手段，具体的口服水化的指导则需要根据造影剂半衰期来决定，大部分的造影剂的清除半衰期为2h，并在3h内清除掉90%以上，要求患者在3h内喝水1500ml-2000ml，具体量化。静脉水化则根据肾功能、心功能情况和造影剂的剂量而定，临床上多用0.9%氯化钠进行静脉水化治疗。
参考文献：
[1] 屠燕，冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的危险因素分析及护理.护士进修杂志2011年第6月第26卷第12期.
[2] 郑华，屠燕，马立勤，冠心病患者经皮冠状动脉介入术后并发造影剂肾病分析及防治策略探讨.南方医科大学学报（J South Med Univ）2011；31（7）
[3] 骆金铠，于桂香，造影剂肾病的危险因素及护理预防.中华护理杂志2007年第6月第42卷第6期