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【关键词】多发性硬化；并发症；预后
多发性硬化（MS）是导致青年人残疾最常见的中枢神经系统疾病，疾病本身及其并发症严重影响患者的身心健康。本文对MS常见的并发症及预后相关因素进行简要概述。
MS并发症
几乎所有MS患者在病程中会出现一种或数种并发症，影响患者的生活质量，并可能加重疾病症状，因此，应充分认识MS的并发症，给予相应处理，以降低其不良影响。
疲劳（fatigue）
大约90%的MS患者主观感觉体力上或精神上能量不足，主要表现为筋疲力尽感、能量缺乏感、嗜睡等。其机制考虑与皮层内抑制、脑萎缩、脱髓鞘轴索传导阻滞及活动依赖性传导阻滞等有关。目前有多种量表用于评估患者的疲劳症状，如疲劳严重性量表（FSS）、疲劳影（FDS）、10厘米视觉分类量表（VAS）。
当患者疲劳时，首先排除引起疲劳的因素，如感染、抑郁、疼痛、睡眠障碍及药物副作用，排除以上因素后可对患者进行生活或药物干预。有研究发现有氧运动、低脂及低胆固醇饮食，降低体温可减轻患者疲劳感。3，4-双氨基吡啶，4-氨基吡啶可增加轴索传导而减轻疲劳感；另外，金刚烷胺、匹莫林、莫达芬尼也可用于减轻疲劳症状。
疼痛（pain）
大约57%～65%的MS患者出现疼痛，严重影响其生活质量。脱髓鞘病灶部位、疼痛阈值下降、感觉反应性增高、痛区功能异常等可能与MS的疼痛有关，但确切机制尚未明确。疼痛表现多样，如肢体末端疼痛、三叉神经痛、Lhermitte征、痛性强直痉挛、背部疼痛及头痛等。通常用0～10数值评定量表来评价患者疼痛的严重程度，一项包含7 579例MS患者疼痛调查报告发现，49%患者为重度疼痛，24%为中度疼痛，27%为轻度疼痛；另一项研究发现MS患者平均疼痛程度为中度疼痛。
有疼痛的MS患者与无疼痛的MS患者相比，前者的年龄大、病程长、疾病分级高、功能残疾重及抑郁率高，并且女性疼痛重于男性。有报道，约50%有疼痛的MS患者在接受疾病修饰治疗后疼痛会减轻。A型肉毒毒素，鞘内注射巴氯芬，口服巴氯芬、丹曲林、地西泮和替扎尼定可减轻痉挛和痛性痉挛；加巴喷丁可治疗三叉神经痛，三叉神经减压术对部分患者有效，但其效果不如非MS三叉神经痛患者。有报道应用大麻酚类治疗，可在一定程度上减轻疼痛并提高患者的生活质量。另外，普瑞巴林、加巴喷丁、拉莫三嗪和三环类抗抑郁药也可用于MS患者疼痛治疗。
痉挛（spasm）
是锥体束受损导致肌张力增高所致，约75%的患者尤其在疾病后期均可出现痉挛。痉挛可导致患者运动能力及活动性下降，活动范围减小，或继发姿势异常及疼痛。部分患者的肌张力增高是有益的，可辅助肌力下降的肢体活动。因此，在决定患者是否需要抗痉挛治疗时需综合评估病情。常用药物有巴氯芬、替扎尼定、地西泮及氯硝西泮，常见副作用有躯干肌肌张力下降导致姿势不稳、眩晕、嗜睡等。肌张力严重增高、口服药物无效或不能耐受的患者可考虑鞘内注射巴氯芬治疗，鉴于其可能出现副作用，因此，需要在专业人员的指导下进行治疗。痉挛仅限于患者身体的局部，尤其是大腿痉挛，可应用A型肉毒杆菌毒素进行局部注射治疗。
睡眠紊乱（sleep disturban-ces）
可继发于MS疾病症状或原发性睡眠异常，影响25%～54%的MS患者，女性更常见。心脏病、糖尿病、肥胖、抑郁、疼痛及疲劳均可影响MS的睡眠。MS常见的睡眠异常有失眠、昼夜节律异常、药物导致的睡眠异常、不宁腿综合征、睡眠中呼吸异常、发作性睡病、快速眼动期睡眠行为异常等。MS患者睡眠紊乱可致疲劳、抑郁、残疾加重等，予以重视。
40%MS患者出现失眠，最常见是早醒（58%），疾病本身症状及精神心理因素如神经源性膀胱、痉挛、疼痛、抑郁、焦虑是导致患者睡眠质量下降的重要原因。关于MS患者失眠的治疗，首先要处理可能诱因，其次为非药物治疗，如改变生活方式、放松训练、心理疗法等，最后可应用抗组胺药、苯二氮卓类药、抗抑郁药、精神安定类药、褪黑素及中药（缬草属植物制剂）等治疗，一般短期应用，若长期应用需注意其副作用。
不宁腿综合征表现为下肢不适感，休息时加重，运动时减轻，夜间及睡眠时加重。MS患者不宁腿综合征的患病率为19%，治疗与非MS患者相同，可用多巴胺能制剂、抗惊厥药、阿片类、苯二氮卓类药物。MS患者的睡眠呼吸异常尚无大规模流行病学数据，其治疗与非MS患者相同。多发性硬化是导致发作性睡病的重要原因，尚无流行病学资料。
膀胱功能异常（bowel dys function）
约80%的MS患者会出现膀胱功能异常，逼尿肌过度反应及括约肌功能异常导致患者出现尿频、尿急、尿失禁，严重影响患者生活质量。目前可应用抗胆碱药（奥昔布宁、托特罗定、曲司氯铵）改善尿失禁、尿频症状。有研究报道严重患者可膀胱注射肉毒梭菌毒素以减轻膀胱过度反应，但会导致残余尿量增加，因此，患者需学会自行导尿并口服酸化剂降低膀胱感染的机会。
认知功能异常（cognitive dysfunction）
43%～70%的MS患者（包括儿童起病的MS患者）有认知功能的下降，早期即可出现，考虑与脑萎缩（包括灰质及白质）、额颞叶脱髓鞘病灶等有关。受影响的认知域有注意力、信息处理效率、执行能力、加工速度、情节记忆，最常见的是处理速度下降、视觉学习及记忆下降、口头学习记忆下降，患者的简单关注及基本口头表达能力不受影响。目前尚无治疗MS认知异常的有效药物，积极疾病修饰治疗对于控制疾病进展及认知功能康复训练可能有益。
吞咽困难（dysphagia）
是口腔、咽部吞咽阶段及上食管括约肌功能障碍所致，可见于43%的MS患者，残疾程度较重的患者更常见。脑干脱髓鞘病灶及认知功能下降是导致患者吞咽困难的重要原因。由于吞咽困难可导致患者营养障碍或吸入性肺炎不利于疾病治疗，需高度重视。一旦发现患者存在吞咽困难，应综合评估，加强生活护理、吞咽康复或采用鼻饲。
共济失调（incoordination）
30%～40%的患者有不同程度的共济运动障碍，出现震颤、眼震、行走不稳、平衡感差等表现。考虑与脱髓鞘病灶累及薄束、楔束、前庭小脑及其联系纤维，或与小脑萎缩有关。目前尚无有效治疗，可考虑康复锻炼治疗。
神经精神异常（neuropsychiatric presentations）
2.6%～17%的MS患者会有神经心理异常，可表现为抑郁、焦虑、易激惹、欣快、兴奋，也可表现为淡漠、强哭强笑、重复语言、猜疑、被害妄想等。目前无特效治疗，可尝试应用抗焦虑抑郁药及三环类抗抑郁药。
MS的预后因素
MS的临床表现、疾病进展及对治疗的反应高度异质性，只有对患者进行充分评估才能制定出个体化的治疗方案，在功能出现不可逆损伤之前开始改变或增加治疗，尽可能阻止疾病恶化。
疑似患者转化为临床确诊MS的预测因素
目前认为临床孤立综合征或影像孤立综合征是MS的早期阶段，可能在其后复发转化为MS。MRI表现、脑脊液表现、诱发电位、环境因素（EB病毒感染、吸烟）、起病年龄、种族、首次临床表现特征（受累系统数目、EDSS、运动症状）、血清维生素D水平是判断患者疾病复发的重要因素。MRI病灶典型、寡克隆区带阳性、传染性单核细胞增多病史、以运动症状为主要表现、血清维生素D水平低者是转化为MS的危险因素。
确诊MS患者的预后评价因素
血清维生素D水平、性别、年龄、发作次数、首发症状、发作后恢复程度、复发频率、残疾出现时间、MRI新发病灶增长速度是预测患者疾病进程及预后的重要因素。
提示预后良好的因素包括女性、40岁以前发病、临床表现视觉或体感障碍。
血清维生素D水平低、锥体系或小脑功能障碍则提示预后较差。对于MS患者，最终可能导致某种程度的功能障碍，但大多数MS患者预后较乐观，约半数患者发病后10年仅遗留轻或中度的功能障碍，约50%～80%患者发病10年后不能正常工作，病后存活期可长达20～30年，与正常人相比MS患者的预期寿命减少5～10年，少数可于数年内死亡。
多发性硬化（MS）是导致青年人残疾最常见的中枢神经系统疾病，疾病本身及其并发症严重影响患者的身心健康。本文对MS常见的并发症及预后相关因素进行简要概述。
MS并发症
几乎所有MS患者在病程中会出现一种或数种并发症，影响患者的生活质量，并可能加重疾病症状，因此，应充分认识MS的并发症，给予相应处理，以降低其不良影响。
疲劳（fatigue）
大约90%的MS患者主观感觉体力上或精神上能量不足，主要表现为筋疲力尽感、能量缺乏感、嗜睡等。其机制考虑与皮层内抑制、脑萎缩、脱髓鞘轴索传导阻滞及活动依赖性传导阻滞等有关。目前有多种量表用于评估患者的疲劳症状，如疲劳严重性量表（FSS）、疲劳影（FDS）、10厘米视觉分类量表（VAS）。
当患者疲劳时，首先排除引起疲劳的因素，如感染、抑郁、疼痛、睡眠障碍及药物副作用，排除以上因素后可对患者进行生活或药物干预。有研究发现有氧运动、低脂及低胆固醇饮食，降低体温可减轻患者疲劳感。3，4-双氨基吡啶，4-氨基吡啶可增加轴索传导而减轻疲劳感；另外，金刚烷胺、匹莫林、莫达芬尼也可用于减轻疲劳症状。
疼痛（pain）
大约57%～65%的MS患者出现疼痛，严重影响其生活质量。脱髓鞘病灶部位、疼痛阈值下降、感觉反应性增高、痛区功能异常等可能与MS的疼痛有关，但确切机制尚未明确。疼痛表现多样，如肢体末端疼痛、三叉神经痛、Lhermitte征、痛性强直痉挛、背部疼痛及头痛等。通常用0～10数值评定量表来评价患者疼痛的严重程度，一项包含7 579例MS患者疼痛调查报告发现，49%患者为重度疼痛，24%为中度疼痛，27%为轻度疼痛；另一项研究发现MS患者平均疼痛程度为中度疼痛。
有疼痛的MS患者与无疼痛的MS患者相比，前者的年龄大、病程长、疾病分级高、功能残疾重及抑郁率高，并且女性疼痛重于男性。有报道，约50%有疼痛的MS患者在接受疾病修饰治疗后疼痛会减轻。A型肉毒毒素，鞘内注射巴氯芬，口服巴氯芬、丹曲林、地西泮和替扎尼定可减轻痉挛和痛性痉挛；加巴喷丁可治疗三叉神经痛，三叉神经减压术对部分患者有效，但其效果不如非MS三叉神经痛患者。有报道应用大麻酚类治疗，可在一定程度上减轻疼痛并提高患者的生活质量。另外，普瑞巴林、加巴喷丁、拉莫三嗪和三环类抗抑郁药也可用于MS患者疼痛治疗。
痉挛（spasm）
是锥体束受损导致肌张力增高所致，约75%的患者尤其在疾病后期均可出现痉挛。痉挛可导致患者运动能力及活动性下降，活动范围减小，或继发姿势异常及疼痛。部分患者的肌张力增高是有益的，可辅助肌力下降的肢体活动。因此，在决定患者是否需要抗痉挛治疗时需综合评估病情。常用药物有巴氯芬、替扎尼定、地西泮及氯硝西泮，常见副作用有躯干肌肌张力下降导致姿势不稳、眩晕、嗜睡等。肌张力严重增高、口服药物无效或不能耐受的患者可考虑鞘内注射巴氯芬治疗，鉴于其可能出现副作用，因此，需要在专业人员的指导下进行治疗。痉挛仅限于患者身体的局部，尤其是大腿痉挛，可应用A型肉毒杆菌毒素进行局部注射治疗。
睡眠紊乱（sleep disturban-ces）
可继发于MS疾病症状或原发性睡眠异常，影响25%～54%的MS患者，女性更常见。心脏病、糖尿病、肥胖、抑郁、疼痛及疲劳均可影响MS的睡眠。MS常见的睡眠异常有失眠、昼夜节律异常、药物导致的睡眠异常、不宁腿综合征、睡眠中呼吸异常、发作性睡病、快速眼动期睡眠行为异常等。MS患者睡眠紊乱可致疲劳、抑郁、残疾加重等，予以重视。
40%MS患者出现失眠，最常见是早醒（58%），疾病本身症状及精神心理因素如神经源性膀胱、痉挛、疼痛、抑郁、焦虑是导致患者睡眠质量下降的重要原因。关于MS患者失眠的治疗，首先要处理可能诱因，其次为非药物治疗，如改变生活方式、放松训练、心理疗法等，最后可应用抗组胺药、苯二氮卓类药、抗抑郁药、精神安定类药、褪黑素及中药（缬草属植物制剂）等治疗，一般短期应用，若长期应用需注意其副作用。
不宁腿综合征表现为下肢不适感，休息时加重，运动时减轻，夜间及睡眠时加重。MS患者不宁腿综合征的患病率为19%，治疗与非MS患者相同，可用多巴胺能制剂、抗惊厥药、阿片类、苯二氮卓类药物。MS患者的睡眠呼吸异常尚无大规模流行病学数据，其治疗与非MS患者相同。多发性硬化是导致发作性睡病的重要原因，尚无流行病学资料。
膀胱功能异常（bowel dys function）
约80%的MS患者会出现膀胱功能异常，逼尿肌过度反应及括约肌功能异常导致患者出现尿频、尿急、尿失禁，严重影响患者生活质量。目前可应用抗胆碱药（奥昔布宁、托特罗定、曲司氯铵）改善尿失禁、尿频症状。有研究报道严重患者可膀胱注射肉毒梭菌毒素以减轻膀胱过度反应，但会导致残余尿量增加，因此，患者需学会自行导尿并口服酸化剂降低膀胱感染的机会。
认知功能异常（cognitive dysfunction）
43%～70%的MS患者（包括儿童起病的MS患者）有认知功能的下降，早期即可出现，考虑与脑萎缩（包括灰质及白质）、额颞叶脱髓鞘病灶等有关。受影响的认知域有注意力、信息处理效率、执行能力、加工速度、情节记忆，最常见的是处理速度下降、视觉学习及记忆下降、口头学习记忆下降，患者的简单关注及基本口头表达能力不受影响。目前尚无治疗MS认知异常的有效药物，积极疾病修饰治疗对于控制疾病进展及认知功能康复训练可能有益。
吞咽困难（dysphagia）
是口腔、咽部吞咽阶段及上食管括约肌功能障碍所致，可见于43%的MS患者，残疾程度较重的患者更常见。脑干脱髓鞘病灶及认知功能下降是导致患者吞咽困难的重要原因。由于吞咽困难可导致患者营养障碍或吸入性肺炎不利于疾病治疗，需高度重视。一旦发现患者存在吞咽困难，应综合评估，加强生活护理、吞咽康复或采用鼻饲。
共济失调（incoordination）
30%～40%的患者有不同程度的共济运动障碍，出现震颤、眼震、行走不稳、平衡感差等表现。考虑与脱髓鞘病灶累及薄束、楔束、前庭小脑及其联系纤维，或与小脑萎缩有关。目前尚无有效治疗，可考虑康复锻炼治疗。
神经精神异常（neuropsychiatric presentations）
2.6%～17%的MS患者会有神经心理异常，可表现为抑郁、焦虑、易激惹、欣快、兴奋，也可表现为淡漠、强哭强笑、重复语言、猜疑、被害妄想等。目前无特效治疗，可尝试应用抗焦虑抑郁药及三环类抗抑郁药。
MS的预后因素
MS的临床表现、疾病进展及对治疗的反应高度异质性，只有对患者进行充分评估才能制定出个体化的治疗方案，在功能出现不可逆损伤之前开始改变或增加治疗，尽可能阻止疾病恶化。
疑似患者转化为临床确诊MS的预测因素
目前认为临床孤立综合征或影像孤立综合征是MS的早期阶段，可能在其后复发转化为MS。MRI表现、脑脊液表现、诱发电位、环境因素（EB病毒感染、吸烟）、起病年龄、种族、首次临床表现特征（受累系统数目、EDSS、运动症状）、血清维生素D水平是判断患者疾病复发的重要因素。MRI病灶典型、寡克隆区带阳性、传染性单核细胞增多病史、以运动症状为主要表现、血清维生素D水平低者是转化为MS的危险因素。
确诊MS患者的预后评价因素
血清维生素D水平、性别、年龄、发作次数、首发症状、发作后恢复程度、复发频率、残疾出现时间、MRI新发病灶增长速度是预测患者疾病进程及预后的重要因素。
提示预后良好的因素包括女性、40岁以前发病、临床表现视觉或体感障碍。
血清维生素D水平低、锥体系或小脑功能障碍则提示预后较差。对于MS患者，最终可能导致某种程度的功能障碍，但大多数MS患者预后较乐观，约半数患者发病后10年仅遗留轻或中度的功能障碍，约50%～80%患者发病10年后不能正常工作，病后存活期可长达20～30年，与正常人相比MS患者的预期寿命减少5～10年，少数可于数年内死亡。