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摘 要 在我国，风险管理是管理中的一个相对薄弱环节，风险意识不强，风险管理工作薄弱，是发生重大风险事件的重要原因。然而，纵观我国各医院内部控制与风险管理，尚存在许多问题，在新的经济管理下需要以新的措施和方法予以改进。如何将现代企业风险管理制度引入医院管理，加强风险管理和内部控制，对于解决其在新医改形势下面临的生存和发展危机，以及确保国家有关法律法规的贯彻执行，切实保障患者的合法权益等都具有重要的现实意义,也是各医院实现可持续发展战略目标的重要保障。关键词 风险 管理 内部 控制中图分类号：F832.6
文献标识码：A
当前，随着医疗卫生体制改革的深入以及新医改方案的实施，我国医院生存发展的内外环境正发生着深刻的变化。医院因受其旧的体制和目前管理模式弊端的制约，在市场化改革进程中日益暴露出管理方面的问题，特别是内部控制存在重大缺陷问题。此外，各大医院相继暴露出严重的经济腐败和职务犯罪现象，引起了社会各界对医院风险的研究和立法行动的重视，加强医院治理、内部控制和风险管理的呼声愈来愈高，人们越来越清楚地认识到需要一个强有力的框架以便有效识别、评估和控制风险。一、风险管理与内部控制
风险管理的最终目标就是以最小的经济成本获得最大的安全保障效益，即是以最少的费用支出达到最大限度地分散、转移、消除风险，以实现保障经济利益和社会稳定的基本目的。风险管理是一个过程，受管理层和其他人员的影响，这个过程一直贯穿到部门单位的各项活动中，包括以下几个基本环节：（1）风险识别；（2）风险估测；（3）风险管理方式选择；（4）实施风险管理决策；（5）风险管理效果评价。
内部控制是全面风险管理的必要环节，内部控制的动力来自各部门单位对风险的认识和管理，内部控制是为了实现经济组织的管理目标而提供的一种合理保障，良好的内部控制可以合理保证合规经营、财务报表的真实可靠和经营结果的效率与效益。而合规经营、真实的财务报告和有效益的经营也正是风险管理应该达到的基本状态。
内部控制仅是管理的一项职能，不负责各部门单位管理目标的具体设立，而只是对目标的制定过程进行评价，主要是通过事前、事后和过程的控制来实现其自身的目标；而风险管理则贯穿于管理过程的各个方面，控制的手段不仅体现在事中和事后的控制，更重要的是在事前制订目标时就充分考虑了风险的存在，特别是对目标和战略计划制定当中的风险进行评估。二、目前医院内部控制与风险管理运行中存在的问题
1、对内部控制环境的建设重视不够。内部环境对于医院战略目标的制定、业务活动的组织以及风险的识别都有着非常深刻的影响。目前主要是从会计控制的角度来规范内部控制，而且总的来说，内部控制之所以失效，很大程度上在于缺乏一个良好的内部控制环境。并且缺乏有效的现代医院企业治理机制和内部控制制度，“内部人为控制”现象较为普遍。
2、现有的内部控制不能控制凌驾于传统内部控制之上的风险。按照我国医院现有的制度框架，其最高权力机构和决策机构是基本相同的。现有的医院体制使得治理制度缺位，使最高权力机构和决策机构实际上处于无人监督的境地。由此可见，加强和完善医院本身治理层面的内部控制是当务之急。
3、现行的内部控制存在着固有的局限性。医院出现了管理上的问题，外界常把原因归结于内部控制设计上的缺陷，这虽然没有错，但忽视了内部控制失效的另一个重要原因，即内部控制固有的局限性，这是因为内部控制本身一不能解决管理阶层人员素质问题，二不能左右政府政策或经营环境。如果没有得到较好的控制，也会直接导致内部控制的失效。这是传统的内部控制难以解决的。
4、我国医疗机构风险管理水平还较低，风险管理理念不强。表现在：风险管理作为一种管理职能还基本上没有被融于管理中，还是财务控制被动型。总体决策在相当程度上也缺乏风险管理理念；在风险控制过程中，往往以事后控制为主要控制方法，对风险的事前、事中控制重视不够。
5、风险管理中过多强调传统的内部控制风险。目前对于传统的内部控制十分重视，对各部门都十分严谨的相关制度规定，但对于传统的内部控制之外的风险却缺乏关注。例如对高层管理人员就没有明确制度规定，致使高层人员无人管理，如果高层人员命令下属人员作假、舞弊，下属只能是听从，这是我国由来已久的体制制度问题，也是风险管理的一大难点。三、构建医院全面的风险管理体系和内部控制机制
1、建立医院决策层领导以身作则及全员管理原则。目前的经济活动决策依据的是单位领导的个人素质、道德水准和价值取向，有关的内控制度到不少，但能否发挥作用，值得打上问号，而且单位领导并没有以身作则，往往还把个人权力凌驾在制度之上，就更谈不上全员参与风险管理。所以必须建立健全各项管理制度，使各级领导充分认识到事业发展不能靠人治，必须靠制度来管，用制度来管人管事。
2、确立内部控制在风险管理上的重要地位。这就要把握内部控制发展趋势及其启示：（1）要正确理解内控与管理的关系，进一步认识并高度重视内控在管理活动中的重要地位。（2）要正确理解内控与风险管理的关系。进一步确立内控在整体管理中的重要地位，按照规范的内控原则和系统框架，尽快建立适合医院实际情况的内部控控组织结构，加强对内、外部所有风险的总体研究和控制。（3）要正确理解内控与内部审计的关系。明确内控主要是管理部门的责任，对内控的检查评价也主要是管理部门的责任。同时，内部审计部门要把工作的重点尽快转向对管理部门的内控系统进行全面审计监督，建议和敦促管理部门纠正控制的缺陷。
3、实施战略预算，强化预算控制。财务部门应按照预算方案，跟踪实施财务预算控制和管理，在预算的执行过程中，一是贯彻刚性预算原则；二是规范收支审批程序；三是对预算执行实施实时监控，进一步完善了审计监督制度；四是建立预算执行指标评价体系;五是建立和完善二级单位的部门财务预算，严防二级单位设置“账外账”、截留挪用资金、违规收费、公款私存等违纪违规行为。
4、建立和完善医院《内部会计控制规范》。内部会计控制是单位财务、会计部门在办理会计业务过程中,借助相关财务制度和控制程序实施的内部控制。在医院的风险管理和内部控制体系中，内部会计控制有着极其重要的地位和作用。
5、建立和完善《医院内部控制指南》，构建内部控制体系，突出重要管理活动核心业务流程的内部控制。医院里面的财务风险比较突出，但其他重点业务管理的风险同样不可忽视，特别是风险比较大、容易产生腐败现象的领域。
6、充分发挥内部审计的监督作用，促进建立健全的、科学的问责制度。建立健全的、科学的问责制度不失为加强风险管理，强化内部控制机制的一个重要手段和策略。通过问责制度，对问责对象因过错、不履行或不正确履行管理职责，影响管理的质量和效率，导致发生重大经济损失和安全运行事故、造成资金重大风险或严重影响等行为，进行严格监督和责任追究。
内部控制与风险管理是紧密联系的，同时内部控制与风险管理也在日益融合。实行内部控制和风险管理都是为了维护本单位利益，实现管理目标。内部控制起源较风险管理要早，风险管理是在新技术和市场条件下出现的，是内部控制概念的自然延伸。其实，实践中，单位的管理资源是有限的，控制也是需要成本的，如果将主要精力放在所有细小的、或微不足道的控制上，往往会舍本求末，不仅浪费了许多管理资源，还会忽视重大风险的存在。所以，客观上要求管理层将精力主要放在可能产生重大风险的领域上而不是放在所有细小环节上，将风险管理作为内部控制的最主要内容，这是内部控制发展过程中的一个革命性的变化。□
文献标识码：A
当前，随着医疗卫生体制改革的深入以及新医改方案的实施，我国医院生存发展的内外环境正发生着深刻的变化。医院因受其旧的体制和目前管理模式弊端的制约，在市场化改革进程中日益暴露出管理方面的问题，特别是内部控制存在重大缺陷问题。此外，各大医院相继暴露出严重的经济腐败和职务犯罪现象，引起了社会各界对医院风险的研究和立法行动的重视，加强医院治理、内部控制和风险管理的呼声愈来愈高，人们越来越清楚地认识到需要一个强有力的框架以便有效识别、评估和控制风险。一、风险管理与内部控制
风险管理的最终目标就是以最小的经济成本获得最大的安全保障效益，即是以最少的费用支出达到最大限度地分散、转移、消除风险，以实现保障经济利益和社会稳定的基本目的。风险管理是一个过程，受管理层和其他人员的影响，这个过程一直贯穿到部门单位的各项活动中，包括以下几个基本环节：（1）风险识别；（2）风险估测；（3）风险管理方式选择；（4）实施风险管理决策；（5）风险管理效果评价。
内部控制是全面风险管理的必要环节，内部控制的动力来自各部门单位对风险的认识和管理，内部控制是为了实现经济组织的管理目标而提供的一种合理保障，良好的内部控制可以合理保证合规经营、财务报表的真实可靠和经营结果的效率与效益。而合规经营、真实的财务报告和有效益的经营也正是风险管理应该达到的基本状态。
内部控制仅是管理的一项职能，不负责各部门单位管理目标的具体设立，而只是对目标的制定过程进行评价，主要是通过事前、事后和过程的控制来实现其自身的目标；而风险管理则贯穿于管理过程的各个方面，控制的手段不仅体现在事中和事后的控制，更重要的是在事前制订目标时就充分考虑了风险的存在，特别是对目标和战略计划制定当中的风险进行评估。二、目前医院内部控制与风险管理运行中存在的问题
1、对内部控制环境的建设重视不够。内部环境对于医院战略目标的制定、业务活动的组织以及风险的识别都有着非常深刻的影响。目前主要是从会计控制的角度来规范内部控制，而且总的来说，内部控制之所以失效，很大程度上在于缺乏一个良好的内部控制环境。并且缺乏有效的现代医院企业治理机制和内部控制制度，“内部人为控制”现象较为普遍。
2、现有的内部控制不能控制凌驾于传统内部控制之上的风险。按照我国医院现有的制度框架，其最高权力机构和决策机构是基本相同的。现有的医院体制使得治理制度缺位，使最高权力机构和决策机构实际上处于无人监督的境地。由此可见，加强和完善医院本身治理层面的内部控制是当务之急。
3、现行的内部控制存在着固有的局限性。医院出现了管理上的问题，外界常把原因归结于内部控制设计上的缺陷，这虽然没有错，但忽视了内部控制失效的另一个重要原因，即内部控制固有的局限性，这是因为内部控制本身一不能解决管理阶层人员素质问题，二不能左右政府政策或经营环境。如果没有得到较好的控制，也会直接导致内部控制的失效。这是传统的内部控制难以解决的。
4、我国医疗机构风险管理水平还较低，风险管理理念不强。表现在：风险管理作为一种管理职能还基本上没有被融于管理中，还是财务控制被动型。总体决策在相当程度上也缺乏风险管理理念；在风险控制过程中，往往以事后控制为主要控制方法，对风险的事前、事中控制重视不够。
5、风险管理中过多强调传统的内部控制风险。目前对于传统的内部控制十分重视，对各部门都十分严谨的相关制度规定，但对于传统的内部控制之外的风险却缺乏关注。例如对高层管理人员就没有明确制度规定，致使高层人员无人管理，如果高层人员命令下属人员作假、舞弊，下属只能是听从，这是我国由来已久的体制制度问题，也是风险管理的一大难点。三、构建医院全面的风险管理体系和内部控制机制
1、建立医院决策层领导以身作则及全员管理原则。目前的经济活动决策依据的是单位领导的个人素质、道德水准和价值取向，有关的内控制度到不少，但能否发挥作用，值得打上问号，而且单位领导并没有以身作则，往往还把个人权力凌驾在制度之上，就更谈不上全员参与风险管理。所以必须建立健全各项管理制度，使各级领导充分认识到事业发展不能靠人治，必须靠制度来管，用制度来管人管事。
2、确立内部控制在风险管理上的重要地位。这就要把握内部控制发展趋势及其启示：（1）要正确理解内控与管理的关系，进一步认识并高度重视内控在管理活动中的重要地位。（2）要正确理解内控与风险管理的关系。进一步确立内控在整体管理中的重要地位，按照规范的内控原则和系统框架，尽快建立适合医院实际情况的内部控控组织结构，加强对内、外部所有风险的总体研究和控制。（3）要正确理解内控与内部审计的关系。明确内控主要是管理部门的责任，对内控的检查评价也主要是管理部门的责任。同时，内部审计部门要把工作的重点尽快转向对管理部门的内控系统进行全面审计监督，建议和敦促管理部门纠正控制的缺陷。
3、实施战略预算，强化预算控制。财务部门应按照预算方案，跟踪实施财务预算控制和管理，在预算的执行过程中，一是贯彻刚性预算原则；二是规范收支审批程序；三是对预算执行实施实时监控，进一步完善了审计监督制度；四是建立预算执行指标评价体系;五是建立和完善二级单位的部门财务预算，严防二级单位设置“账外账”、截留挪用资金、违规收费、公款私存等违纪违规行为。
4、建立和完善医院《内部会计控制规范》。内部会计控制是单位财务、会计部门在办理会计业务过程中,借助相关财务制度和控制程序实施的内部控制。在医院的风险管理和内部控制体系中，内部会计控制有着极其重要的地位和作用。
5、建立和完善《医院内部控制指南》，构建内部控制体系，突出重要管理活动核心业务流程的内部控制。医院里面的财务风险比较突出，但其他重点业务管理的风险同样不可忽视，特别是风险比较大、容易产生腐败现象的领域。
6、充分发挥内部审计的监督作用，促进建立健全的、科学的问责制度。建立健全的、科学的问责制度不失为加强风险管理，强化内部控制机制的一个重要手段和策略。通过问责制度，对问责对象因过错、不履行或不正确履行管理职责，影响管理的质量和效率，导致发生重大经济损失和安全运行事故、造成资金重大风险或严重影响等行为，进行严格监督和责任追究。
内部控制与风险管理是紧密联系的，同时内部控制与风险管理也在日益融合。实行内部控制和风险管理都是为了维护本单位利益，实现管理目标。内部控制起源较风险管理要早，风险管理是在新技术和市场条件下出现的，是内部控制概念的自然延伸。其实，实践中，单位的管理资源是有限的，控制也是需要成本的，如果将主要精力放在所有细小的、或微不足道的控制上，往往会舍本求末，不仅浪费了许多管理资源，还会忽视重大风险的存在。所以，客观上要求管理层将精力主要放在可能产生重大风险的领域上而不是放在所有细小环节上，将风险管理作为内部控制的最主要内容，这是内部控制发展过程中的一个革命性的变化。□