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[摘要] 目的 探討剖宫产手术中改良横切口与纵切口对取胎时间的影响。 方法 选择2013年5月～2015年5月在本院行剖宫产的孕妇，采用随机表法将其分为两组：改良横切口组与纵切口组。分别记录其取胎时间、Apgar评分，并采集新生儿脐静脉血行血气分析等，比较两组取胎时间、新生儿及产妇相关的并发症。 结果 368例孕妇入选，其中改良横切口201例，纵切口167例。初产妇改良横切口组取胎时间为（2.5±0.8）min较纵切口组（4.0±1.2）min短（P<0.01），经产妇改良横切口组取胎时间（3.8±0.9）min较纵切口组（5.0±1.2）min短（P<0.01）。另外，与纵切口组相比，改良横切口组产妇手术损伤率、术后24 h疼痛评分（采用VAS评分）更低，新生儿5 min Apgar评分≤3分和缺血缺氧性脑病发生率更低，脐静脉pH值更高，Lac值更低，差异均具有统计学意义（P<0.01）；而比较两组术后切口感染、术后输血、术后住院天数、新生儿产伤和新生儿死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 采用改良横切口子宫下段剖宫产能明显缩短取胎时间，降低新生儿及产妇切口相关的并发症，保证母婴安全。
[关键词] 剖宫产；横切口；纵切口；取胎时间；新生儿；血气分析
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0054-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of modified transverse incision and vertical incision during cesarean section on the time of fetus taking. Methods Pregnant women who were given cesarean section in our hospital from May 2013 to May 2015 were selected. They were divided into two groups by random table method： modified transverse incision group and vertical incision group. The time of fetus taking and Apgar score were recorded respectively. Neonatal umbilical vein blood gas analysis was also carried out. The time of fetus taking， as well as the neonatal and maternal-related complications were compared between the two groups. Results 368 cases of pregnant women were selected， including modified transverse incision of 201 cases， and vertical incision of 167 cases. The time of fetus taking was（2.5±0.8） min in the modified transverse incision group of primipara， shorter than that of（4.0±1.2） min in the vertical incision group（P<0.01）. The time of fetus taking was （3.8±0.9）min in the modified transverse incision group of primipara， shorter than that of（5.0±1.2） min in the vertical incision group（P<0.01）. In addition， compared with the vertical incision group， maternal surgical injury rate， postoperative 24-hour pain score（using VAS score） in the modified transverse incision group was lower. The incidence rate of 5-min Apgar score≤3 and hypoxic-ischemic encephalopathy was lower， the pH value of umbilical vein was higher， and Lac value was lower. The differences were statistically significant（P<0.01）； there were no statistically significant differences between the two groups in the postoperative incision infection， postoperative blood transfusion， postoperative length of stay， neonatal birth injury and neonatal mortality（P>0.05）. Conclusion The application of modified transverse incision uterine lower segment cesarean section can significantly shorten the time of fetus taking， reduce neonatal and maternal incision-related complications， and ensure the safety of mother and infant. [Key words] Cesarean section； Transverse incision； Vertical incision； Fetus taking； Newborns； Blood gas analysis
近年来，我国剖宫产率逐年升高，接近34.9%，有些地方甚至高达70%[1]。因剖宫产手术的应用和推广，初期在解决难产、降低母婴死亡率方面发挥着重要作用[2]，但剖宫产率上升使母婴近、远期发病率上升，而孕产妇及围生儿死亡率并不能相应下降，反而有所升高。在剖宫产手术中最關键的一环就是取胎。取胎时间的长短直接关系到新生儿安危[3]。其中影响取胎时间最重要的因素就是手术方式的选择[4]。目前剖宫产手术常用方式包括：改良腹式横切口和腹式纵切口[5]。本研究选择2013年5月～2015年5月在我院行剖宫产的产妇，分析两种切口方式对取胎时间的影响。
1对象与方法
1.1 研究对象
选择2013年5月～2015年5月时间段在本院行硬膜外麻醉下剖宫产手术的孕妇370例，年龄18～40岁，孕37～42周，ASAⅠ或Ⅱ级，血红蛋白>100 mg/L；术前血气和血乳酸值均正常，胎膜未破，产前均无胎儿宫内窘迫。本研究经我院医学伦理委员会审查批准，所有患者术前均签署知情同意书。按随机数字表法将产妇随机分为改良腹式横切口组201例和腹式纵切口组169例。其中1例产妇因麻醉效果欠佳、1例产妇因脐静脉血气标本不足剔除入选，最终纳入研究368例产妇。其中横切口组201例，年龄（28.8±7.4）岁，体重指数（30.1±2.5）kg/m2；孕（40.0±2.5）周，胎盘早剥者5例，头盆不称者10例，前置胎盘5例，前置血管者2例，孕妇有严重合并症或并发症者17例，产妇及家属要求剖宫产者20例；胎儿体重（2760±948）g。纵切口组167例，年龄（29.0±6.8）岁，体重指数（30.3±2.7）kg/m2；孕（40.0±1.9）周，其中胎盘早剥者4例，头盆不称者8例，前置胎盘3例，前置血管者2例，孕妇有严重合并症或并发症15例，产妇及家属要求剖宫产者16例；胎儿体重（2721±985）g。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 手术及麻醉
改良横切口子宫下段剖宫产术采用腹部横直切口13～15 cm（耻骨上二横指处），钝性分离脂肪、腹直肌及腹膜等，不必打开膀胱子宫反折腹膜、下推膀胱，暴露子宫下段，切开子宫下段小口2 cm，吸净羊水，横行撕开至10～12 cm，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔，不缝合膀胱腹膜反折，逐层缝合；腹式纵切口采用腹部纵切口，采用传统方法，常规进腹，逐层分离，暴露子宫下段，距膀胱顶3～5 cm处横行切开反折腹膜及子宫下段，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔，逐层缝合[6]。手术指征：孕妇或家属要求，高龄初产，珍贵儿，均小骨盆，骨盆畸形及巨大儿头盆不称等。所有手术均由同一组手术医生执行。选择硬膜外麻醉，穿刺间隙选择L2～3，局麻药采取2%利多卡因5 mL首次负荷推注，5 min后无不适，推注0.5%罗哌卡因8～10 mL，保持麻醉平面在T6以下。术中垫高右腰部保持30°角，以防仰卧位低血压综合征。麻醉效果欠佳、血标本中混有气泡及有凝血现象者不纳入本研究。
1.3 观察指标
取胎时间定义：从术者切皮开始至胎儿取出夹闭脐带的时间。记录产妇手术损伤、切口感染、术后输血、术后24 h疼痛评分（VAS）、术后住院天数和新生儿脐静脉血pH、全血乳酸（Lac）值、5 min Apgar评分和新生儿产伤、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿死亡。采用GEM Premier 3000全自动血气分析仪检测脐静脉血pH，采用分光光度法测量全血乳酸（Lac）值，所有检查和记录由专人负责。Apgar评分标准：8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息；血气分析诊断标准：pH<7.20为异常，乳酸正常值范围为（3.0±1.8）mmol/L[7]。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0软件进行统计处理，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析及t检验，计数资料以频数或百分率表示，采用χ2检验或者Fisher确切概率分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组取胎时间比较
初产妇采用改良腹式横切口取胎时间（2.5±0.8）min较纵切口（4.0±1.2）min短；同样，经产妇采用改良腹式横切口取胎时间（3.8±0.9）min较纵切口（5.0±1.2）min短，差异具有统计学意义（P<0.01）；与经产妇相比，初产妇的取胎时间更短，差异具有统计学意义（P<0.01）（表2）。
2.2两组产妇手术后结果比较
与纵切口组相比，改良横切口组产妇手术损伤率、术后24 h疼痛评分（采用VAS评分）更低，差异有统计学意义（P<0.01）；两组术后切口感染、术后输血、术后住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
2.3两组新生儿及脐静脉血气分析结果比较
与纵切口组相比，改良横切口组新生儿5 min Apgar评分≤3分和缺血缺氧性脑病发生率更低，脐静脉pH值更高，Lac值更低，差异均具有统计学意义（P<0.01）。两组新生儿产伤和新生儿死亡率差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
3讨论
新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑损伤的主要原因之一。新生儿窒息发病机制是低氧血症和酸中毒引发的多脏器功能损害，大多数伴随着神经系统后遗症[8]。早期及时预防对于减少新生儿致残甚至死亡尤为重要[9]。在剖宫产手术中影响新生儿窒息因素较多，取胎时限是其中一个重要因素[10]，如发生取胎困难，将会明显增加新生儿窒息发生率及产妇损伤[11]。Datta[12]和Bader等[13]研究显示取胎时间超过180 s与新生儿酸血症及低Apgar评分相关；赵宏等[14]研究显示：取胎时间超过150 s与新生儿脐动脉、脐静脉酸血症、低氧及高二氧化碳明显相关。本研究结果发现不管是初产妇还是经产妇剖宫产手术采用改良腹式横切口取胎时间都明显短于纵切口。比较两种手术方式，发现相对于纵切口，改良腹式横切口切开腹部能省去一些不必要的步骤如：结扎止血、打开膀胱子宫返折腹膜下推膀胱、缝合膀胱子宫返折腹膜及下推膀胱等操作[15，16]，缩短取胎时间，为抢救新生儿窒息赢得了宝贵时间。横切口组新生儿5 min Apgar评分≤3分、新生儿缺血缺氧性脑病发生率及Lac值均低于纵切口组；pH值高于纵切口组。可见，改良腹式横切口通过缩短取胎时间能明显降低新生儿窒息发生率。另外本研究还发现两组经产妇取胎时间均长于初产妇，与Bakhshi等[17]研究结果一致。分析其主要原因是前次剖宫产手术腹直肌和腹膜损伤，大量炎性因子和纤维素性渗出，致腹腔和盆腔粘连形成。 相对于改良腹式横切口，纵切口因腹壁肌张力大，撕拉时容易损伤两侧腹壁下动静脉下行支，造成大量出血，且在切开脂肪层时脂肪细胞破坏导致的渗出增加及脂肪液化，延迟伤口愈合[18]。本研究中横切口组术后24 h疼痛评分明显低于纵切口组，可能原因是由横切口有自然对合倾向，缝合针少和血管神经损伤轻，避免了血液循环障碍及异物刺激反应[19]。另外改良横切口缩短术后住院时间，减轻患者的经济负担。改良腹式横切口在腹部皱褶处沿皮肤皱纹切开，愈合相对较好，不易遗留瘢痕，较为美观，广泛应用于临床[20]。
总之，在行剖宫产手术时，采用改良腹式横切口能明显缩短取胎时间，降低新生儿及产妇切口相关的并发症，保证母婴安全。
[参考文献]
[1] Li HT， Luo S， Trasande L，et al. Geographic Variations and Temporal Trends in Cesarean Delivery Rates in China，2008-2014[J]. JAMA，2017，317（1）：69-76.
[2] Subgroup O，Association CM. The expert consensus on cesarean delivery operation（2014）[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2014，49：721-724.
[3] Spain JE，Tuuli M，Stout MJ，et al. Time from uterine incision to delivery and hypoxic neonatal outcomes[J]. American Journal of Perinatology，2015，32（5）：497-502.
[4] Conner SN，Tuuli MG，Longman RE，et al. Impact of obesity on incision-to-delivery interval and neonatal outcomes at cesarean delivery[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2013，209（4）：e1-6.
[5] Mathai M，Hofmeyr GJ.Abdominal surgical incisions for caesarean section[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，（1）：CD004453.
[6] 宋晓娟，张柏东，徐东辉.横切口子宫下段剖宫产术的临床观察[J].中国实用医药，2010， 5（33）：106-107.
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[8] Paul SP，Abdelrhim H，Heep A.Management of hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Indian J Pediatr，2015，82（6）：493-496.
[9] Kamath BD，Todd JK，Glazner JE， et al. Neonatal outcomes after elective cesarean delivery[J]. Obstet Gynecol，2009，113（6）：1231-1238.
[10] Andersen HF，Auster GH，Marx GF，et al. Neonatal status in relation to incision intervals， obstetric factors， and anesthesia at cesarean delivery[J]. Am J Perinatol，1987，4（4）：279-283.
[11] 郭小榮. 剖宫产术中取胎困难原因分析及处理[J]. 实用诊断与治疗杂志，2005，（8）： 564-565.
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[13] Bader AM，Datta S，Arthur GR，et al.Maternal and fetal catecholamines and uterine incisionto-delivery interval during elective cesarean[J]. Obstet Gynecol，1990，75：600-603.
[14] 赵宏，崔健君，黄德志.剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出间隔对新生儿的影响[J].中华妇产科杂志，1993，28（2）：67-69.
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[20] 敬清秀. 腹壁横切口子宫下段剖宫产术对腹部肌群损伤的临床观察[J]. 医学信息， 2010，23（7）：2358-2359.
（收稿日期：2017-07-12）
[关键词] 剖宫产；横切口；纵切口；取胎时间；新生儿；血气分析
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0054-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of modified transverse incision and vertical incision during cesarean section on the time of fetus taking. Methods Pregnant women who were given cesarean section in our hospital from May 2013 to May 2015 were selected. They were divided into two groups by random table method： modified transverse incision group and vertical incision group. The time of fetus taking and Apgar score were recorded respectively. Neonatal umbilical vein blood gas analysis was also carried out. The time of fetus taking， as well as the neonatal and maternal-related complications were compared between the two groups. Results 368 cases of pregnant women were selected， including modified transverse incision of 201 cases， and vertical incision of 167 cases. The time of fetus taking was（2.5±0.8） min in the modified transverse incision group of primipara， shorter than that of（4.0±1.2） min in the vertical incision group（P<0.01）. The time of fetus taking was （3.8±0.9）min in the modified transverse incision group of primipara， shorter than that of（5.0±1.2） min in the vertical incision group（P<0.01）. In addition， compared with the vertical incision group， maternal surgical injury rate， postoperative 24-hour pain score（using VAS score） in the modified transverse incision group was lower. The incidence rate of 5-min Apgar score≤3 and hypoxic-ischemic encephalopathy was lower， the pH value of umbilical vein was higher， and Lac value was lower. The differences were statistically significant（P<0.01）； there were no statistically significant differences between the two groups in the postoperative incision infection， postoperative blood transfusion， postoperative length of stay， neonatal birth injury and neonatal mortality（P>0.05）. Conclusion The application of modified transverse incision uterine lower segment cesarean section can significantly shorten the time of fetus taking， reduce neonatal and maternal incision-related complications， and ensure the safety of mother and infant. [Key words] Cesarean section； Transverse incision； Vertical incision； Fetus taking； Newborns； Blood gas analysis
近年来，我国剖宫产率逐年升高，接近34.9%，有些地方甚至高达70%[1]。因剖宫产手术的应用和推广，初期在解决难产、降低母婴死亡率方面发挥着重要作用[2]，但剖宫产率上升使母婴近、远期发病率上升，而孕产妇及围生儿死亡率并不能相应下降，反而有所升高。在剖宫产手术中最關键的一环就是取胎。取胎时间的长短直接关系到新生儿安危[3]。其中影响取胎时间最重要的因素就是手术方式的选择[4]。目前剖宫产手术常用方式包括：改良腹式横切口和腹式纵切口[5]。本研究选择2013年5月～2015年5月在我院行剖宫产的产妇，分析两种切口方式对取胎时间的影响。
1对象与方法
1.1 研究对象
选择2013年5月～2015年5月时间段在本院行硬膜外麻醉下剖宫产手术的孕妇370例，年龄18～40岁，孕37～42周，ASAⅠ或Ⅱ级，血红蛋白>100 mg/L；术前血气和血乳酸值均正常，胎膜未破，产前均无胎儿宫内窘迫。本研究经我院医学伦理委员会审查批准，所有患者术前均签署知情同意书。按随机数字表法将产妇随机分为改良腹式横切口组201例和腹式纵切口组169例。其中1例产妇因麻醉效果欠佳、1例产妇因脐静脉血气标本不足剔除入选，最终纳入研究368例产妇。其中横切口组201例，年龄（28.8±7.4）岁，体重指数（30.1±2.5）kg/m2；孕（40.0±2.5）周，胎盘早剥者5例，头盆不称者10例，前置胎盘5例，前置血管者2例，孕妇有严重合并症或并发症者17例，产妇及家属要求剖宫产者20例；胎儿体重（2760±948）g。纵切口组167例，年龄（29.0±6.8）岁，体重指数（30.3±2.7）kg/m2；孕（40.0±1.9）周，其中胎盘早剥者4例，头盆不称者8例，前置胎盘3例，前置血管者2例，孕妇有严重合并症或并发症15例，产妇及家属要求剖宫产者16例；胎儿体重（2721±985）g。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 手术及麻醉
改良横切口子宫下段剖宫产术采用腹部横直切口13～15 cm（耻骨上二横指处），钝性分离脂肪、腹直肌及腹膜等，不必打开膀胱子宫反折腹膜、下推膀胱，暴露子宫下段，切开子宫下段小口2 cm，吸净羊水，横行撕开至10～12 cm，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔，不缝合膀胱腹膜反折，逐层缝合；腹式纵切口采用腹部纵切口，采用传统方法，常规进腹，逐层分离，暴露子宫下段，距膀胱顶3～5 cm处横行切开反折腹膜及子宫下段，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔，逐层缝合[6]。手术指征：孕妇或家属要求，高龄初产，珍贵儿，均小骨盆，骨盆畸形及巨大儿头盆不称等。所有手术均由同一组手术医生执行。选择硬膜外麻醉，穿刺间隙选择L2～3，局麻药采取2%利多卡因5 mL首次负荷推注，5 min后无不适，推注0.5%罗哌卡因8～10 mL，保持麻醉平面在T6以下。术中垫高右腰部保持30°角，以防仰卧位低血压综合征。麻醉效果欠佳、血标本中混有气泡及有凝血现象者不纳入本研究。
1.3 观察指标
取胎时间定义：从术者切皮开始至胎儿取出夹闭脐带的时间。记录产妇手术损伤、切口感染、术后输血、术后24 h疼痛评分（VAS）、术后住院天数和新生儿脐静脉血pH、全血乳酸（Lac）值、5 min Apgar评分和新生儿产伤、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿死亡。采用GEM Premier 3000全自动血气分析仪检测脐静脉血pH，采用分光光度法测量全血乳酸（Lac）值，所有检查和记录由专人负责。Apgar评分标准：8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息；血气分析诊断标准：pH<7.20为异常，乳酸正常值范围为（3.0±1.8）mmol/L[7]。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0软件进行统计处理，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析及t检验，计数资料以频数或百分率表示，采用χ2检验或者Fisher确切概率分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组取胎时间比较
初产妇采用改良腹式横切口取胎时间（2.5±0.8）min较纵切口（4.0±1.2）min短；同样，经产妇采用改良腹式横切口取胎时间（3.8±0.9）min较纵切口（5.0±1.2）min短，差异具有统计学意义（P<0.01）；与经产妇相比，初产妇的取胎时间更短，差异具有统计学意义（P<0.01）（表2）。
2.2两组产妇手术后结果比较
与纵切口组相比，改良横切口组产妇手术损伤率、术后24 h疼痛评分（采用VAS评分）更低，差异有统计学意义（P<0.01）；两组术后切口感染、术后输血、术后住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
2.3两组新生儿及脐静脉血气分析结果比较
与纵切口组相比，改良横切口组新生儿5 min Apgar评分≤3分和缺血缺氧性脑病发生率更低，脐静脉pH值更高，Lac值更低，差异均具有统计学意义（P<0.01）。两组新生儿产伤和新生儿死亡率差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
3讨论
新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑损伤的主要原因之一。新生儿窒息发病机制是低氧血症和酸中毒引发的多脏器功能损害，大多数伴随着神经系统后遗症[8]。早期及时预防对于减少新生儿致残甚至死亡尤为重要[9]。在剖宫产手术中影响新生儿窒息因素较多，取胎时限是其中一个重要因素[10]，如发生取胎困难，将会明显增加新生儿窒息发生率及产妇损伤[11]。Datta[12]和Bader等[13]研究显示取胎时间超过180 s与新生儿酸血症及低Apgar评分相关；赵宏等[14]研究显示：取胎时间超过150 s与新生儿脐动脉、脐静脉酸血症、低氧及高二氧化碳明显相关。本研究结果发现不管是初产妇还是经产妇剖宫产手术采用改良腹式横切口取胎时间都明显短于纵切口。比较两种手术方式，发现相对于纵切口，改良腹式横切口切开腹部能省去一些不必要的步骤如：结扎止血、打开膀胱子宫返折腹膜下推膀胱、缝合膀胱子宫返折腹膜及下推膀胱等操作[15，16]，缩短取胎时间，为抢救新生儿窒息赢得了宝贵时间。横切口组新生儿5 min Apgar评分≤3分、新生儿缺血缺氧性脑病发生率及Lac值均低于纵切口组；pH值高于纵切口组。可见，改良腹式横切口通过缩短取胎时间能明显降低新生儿窒息发生率。另外本研究还发现两组经产妇取胎时间均长于初产妇，与Bakhshi等[17]研究结果一致。分析其主要原因是前次剖宫产手术腹直肌和腹膜损伤，大量炎性因子和纤维素性渗出，致腹腔和盆腔粘连形成。 相对于改良腹式横切口，纵切口因腹壁肌张力大，撕拉时容易损伤两侧腹壁下动静脉下行支，造成大量出血，且在切开脂肪层时脂肪细胞破坏导致的渗出增加及脂肪液化，延迟伤口愈合[18]。本研究中横切口组术后24 h疼痛评分明显低于纵切口组，可能原因是由横切口有自然对合倾向，缝合针少和血管神经损伤轻，避免了血液循环障碍及异物刺激反应[19]。另外改良横切口缩短术后住院时间，减轻患者的经济负担。改良腹式横切口在腹部皱褶处沿皮肤皱纹切开，愈合相对较好，不易遗留瘢痕，较为美观，广泛应用于临床[20]。
总之，在行剖宫产手术时，采用改良腹式横切口能明显缩短取胎时间，降低新生儿及产妇切口相关的并发症，保证母婴安全。
[参考文献]
[1] Li HT， Luo S， Trasande L，et al. Geographic Variations and Temporal Trends in Cesarean Delivery Rates in China，2008-2014[J]. JAMA，2017，317（1）：69-76.
[2] Subgroup O，Association CM. The expert consensus on cesarean delivery operation（2014）[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2014，49：721-724.
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[8] Paul SP，Abdelrhim H，Heep A.Management of hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Indian J Pediatr，2015，82（6）：493-496.
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（收稿日期：2017-07-12）