论文部分内容阅读
摘要：院前急救工作的复杂性和特殊性以及人民群众对于急救医疗质量重视程度的提高，急救病历也像院内病历一样，越来越凸显出其医学及法律上的重要意义，已经成为病案管理人员的一个新的研究课题。目前，对院前急救病历的管理尚没有统一的模式，依然存在诸多的问题需要进一步的强化解决。
关键词：院前急救病历记录档案管理
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0574-02
1院前急救的病例单档案管理中存在的问题
1.1档案意识薄弱，领导对档案工作的重视程度有待加强。部分院前急救单位领导有“重业务，轻档案”的倾向，认为急救业务才是“硬道理”，档案管理是“可有可无”的岗位，忽视档案工作在现实中的作用。遇有上级检查，才突击应付，简单了事，使档案工作长期处于被动状态，也影响了档案工作者的积极性。
1.2档案管理“分散多头”，规范化程度不高。综合档案由办公室负责管理，但主要保管文书、科研、人事、会计、声像及部分实物档案。而院前急救病历及病历分析（纸质和电子档案）等由患者就诊形成的急救医疗档案材料，则由医务部门等各科室保管，单独存放，形成多个部门管理档案的无序格局，缺乏统一的管理标准和模式，没有统一到一个部门集中管理。
1.3档案收集不完整，文件的系统性和完整性遭到破坏。系统性和完整性是档案管理的重要内容，虽然一直强调归档的齐全、完整，但文件漏归现象仍然时有发生。当前，相当部分的院前急救单位档案管理普遍存在收集不完整、不齐全、不及时等情况。有些业务科室经办人员为了自己工作方便，常常将自己形成的材料自己保管，没有提交档案室存档，影响了档案的系统性和完整性。
2加强院前急救病例单的档案管理对策
2.1科学规划，合理建设院前急救病历管理系统。
2.1.1院前急救病历文件的管理。
（1）病历的形成院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中按照《院前急救病历书写基本规范的书写要求形成的文字、符号、图表等资料的记录。
（2）病历的收集根据我中心的实际工作情况，要求医生在当班内完成并上交急救科，由急救科负责根据个人统计报表的登记情况进行清点、核对。
（3）病历的整理院前急救病案形成的特点是时间短、数量大、病种复杂，为保证病历管理工作的准确性、保护病案和保持病案的整齐，对收回的病案按照出诊医生及出诊时间顺序作初排后，病案室工作人员按院前急救病历质量管理评价标准单项否决的条件，认真逐一检查病历内各个组成部分是否符合规定；对有纸张破损脱落的，随时给予修复，以保证病历资料的完整性、准确性。使病历的组织统一化、内容系统化，便于使用时能快速地找到所需要的资料。
（4）病历的录入院前急救病历类似于院内病案的单页资料，无病案首页，在录入计算机时，根据病历记录页面提供的信息，我们设想制作急救病案管理系统的病案首页，其内容包括：流水号、出车车号、派车时间、出车时间、到达时间、完成时间、患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、往救地点、送往地点、转送情况、院前诊断、现场及途中处置、CPR结果、出诊人员等。
2.1.2计算机管理系统的应用。应用计算机管理院前急救病历将会优于以往的管理方法，对病案的管理更加简单、方便、快捷，病案的使用也比以往更全面。
（1）启用管理系统电子病历档案归档应本着便利、安全、广泛的原则，充分利用电子病历归档的软件。病案信息是医疗信息和管理信息的基础，是最活跃的信息，计算机应用于病案管理，由存储密度大、存储量大、检索速度快等特点。我们初步设想制作的急救病历管理系统包括：病历录入、病历信息索引、病历信息查询、病历信息统计。
（2）建立相应索引除保存电子病历标准PDF格式的文件外，必须同时建立必要的内容索引，并对应保存电子病历主要内容的结构化信息建立相应的索引，用于检索和系统管理统计分析。根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括出车时间、病案号、往救地点、送往医院、人员姓名、疾病类型等。
（3）重视同步归档采用电子病历和纸质病历同步归档，提高管理质量。目前，电子病历还处理探索试用阶段，尚不能取代纸质病历档案的存在，但电子病历文件的便捷和资源共享度又是纸质病历所不可替代的。因此，采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”，显得尤为重要。这样，既解决了归档病历档案的凭证依据问题，又解决了电子病历档案的提供利用和资源共享问题，达到互补的目的。
2.2多措并举，切实强化病历的安全管理。
2.2.1强化安全意识。切实加强组织领导，制定计算机管理、信息安全保密等相关制度；加强对病历档案归档工作的监督和指导。
2.2.2实施数据备份。数据备份就是将备份文件安全的保存，实行物理归档。它是指经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝到移动U盘或刻录载到载体上，即将数据刻录成只读光盘，把数据转换到安全的存贮载体上去。该方法便于电子病历档案的长期保存。
2.2.3妥善保管存放。对于备份的光盘加以编号编目，存放在专门场所。该场所除了要保证符合介质要求的温度和湿度条件之外，对于灰尘和静电干扰等情况也要有所考虑。因为根据存储介质的不同，各种干扰条件有可能加速介质的老化，甚至破坏介质上的内容。
2.3加强档案干部队伍建设，提高档案工作者的素质。档案工作者的素质直接关系到档案工作的质量，加强档案干部队伍建设至关重要。一是要选配好档案管理员。档案管理员要有较高的政治素质、文化素质和业务水平。同时，要保持档案人员的相对稳定，确保档案工作的稳定发展。二是要多层次、多渠道地培训档案人员，加强档案专业知识和技术的培养教育，尤其是对新的档案工作理论、技术方法和经验以及档案相关知识的教育。
3结束语
随着全国医疗卫生体制改革的实施，院前急救事业起步比较晚，发展得还不够成熟，院前急救病历的档案管理是急救中心建设及进行科研的重要资料。如何做好院前急救病历档案管理工作是也当前急救中心开展服务的关键，我们要加强对院前急救病历档案的保护、归档管理问题的研究与探索，确保急救事业的发展需求。
参考文献
[1]普洁雁，普丽芬.院前急救病历管理方法探讨[J].中国病案，2005，12：14-15
[2]赵红梅，谭平花.院前急救病历的设计和管理在防范医疗纠纷中的作用[J].中国实用护理杂志，2005，04：62-63
[3]赵小斐，梁实，贾清旺，余益民.深圳市院前急救病历的设计与使用[J].岭南急诊医学杂志，2006，01：51-52
关键词：院前急救病历记录档案管理
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0574-02
1院前急救的病例单档案管理中存在的问题
1.1档案意识薄弱，领导对档案工作的重视程度有待加强。部分院前急救单位领导有“重业务，轻档案”的倾向，认为急救业务才是“硬道理”，档案管理是“可有可无”的岗位，忽视档案工作在现实中的作用。遇有上级检查，才突击应付，简单了事，使档案工作长期处于被动状态，也影响了档案工作者的积极性。
1.2档案管理“分散多头”，规范化程度不高。综合档案由办公室负责管理，但主要保管文书、科研、人事、会计、声像及部分实物档案。而院前急救病历及病历分析（纸质和电子档案）等由患者就诊形成的急救医疗档案材料，则由医务部门等各科室保管，单独存放，形成多个部门管理档案的无序格局，缺乏统一的管理标准和模式，没有统一到一个部门集中管理。
1.3档案收集不完整，文件的系统性和完整性遭到破坏。系统性和完整性是档案管理的重要内容，虽然一直强调归档的齐全、完整，但文件漏归现象仍然时有发生。当前，相当部分的院前急救单位档案管理普遍存在收集不完整、不齐全、不及时等情况。有些业务科室经办人员为了自己工作方便，常常将自己形成的材料自己保管，没有提交档案室存档，影响了档案的系统性和完整性。
2加强院前急救病例单的档案管理对策
2.1科学规划，合理建设院前急救病历管理系统。
2.1.1院前急救病历文件的管理。
（1）病历的形成院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中按照《院前急救病历书写基本规范的书写要求形成的文字、符号、图表等资料的记录。
（2）病历的收集根据我中心的实际工作情况，要求医生在当班内完成并上交急救科，由急救科负责根据个人统计报表的登记情况进行清点、核对。
（3）病历的整理院前急救病案形成的特点是时间短、数量大、病种复杂，为保证病历管理工作的准确性、保护病案和保持病案的整齐，对收回的病案按照出诊医生及出诊时间顺序作初排后，病案室工作人员按院前急救病历质量管理评价标准单项否决的条件，认真逐一检查病历内各个组成部分是否符合规定；对有纸张破损脱落的，随时给予修复，以保证病历资料的完整性、准确性。使病历的组织统一化、内容系统化，便于使用时能快速地找到所需要的资料。
（4）病历的录入院前急救病历类似于院内病案的单页资料，无病案首页，在录入计算机时，根据病历记录页面提供的信息，我们设想制作急救病案管理系统的病案首页，其内容包括：流水号、出车车号、派车时间、出车时间、到达时间、完成时间、患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、往救地点、送往地点、转送情况、院前诊断、现场及途中处置、CPR结果、出诊人员等。
2.1.2计算机管理系统的应用。应用计算机管理院前急救病历将会优于以往的管理方法，对病案的管理更加简单、方便、快捷，病案的使用也比以往更全面。
（1）启用管理系统电子病历档案归档应本着便利、安全、广泛的原则，充分利用电子病历归档的软件。病案信息是医疗信息和管理信息的基础，是最活跃的信息，计算机应用于病案管理，由存储密度大、存储量大、检索速度快等特点。我们初步设想制作的急救病历管理系统包括：病历录入、病历信息索引、病历信息查询、病历信息统计。
（2）建立相应索引除保存电子病历标准PDF格式的文件外，必须同时建立必要的内容索引，并对应保存电子病历主要内容的结构化信息建立相应的索引，用于检索和系统管理统计分析。根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括出车时间、病案号、往救地点、送往医院、人员姓名、疾病类型等。
（3）重视同步归档采用电子病历和纸质病历同步归档，提高管理质量。目前，电子病历还处理探索试用阶段，尚不能取代纸质病历档案的存在，但电子病历文件的便捷和资源共享度又是纸质病历所不可替代的。因此，采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”，显得尤为重要。这样，既解决了归档病历档案的凭证依据问题，又解决了电子病历档案的提供利用和资源共享问题，达到互补的目的。
2.2多措并举，切实强化病历的安全管理。
2.2.1强化安全意识。切实加强组织领导，制定计算机管理、信息安全保密等相关制度；加强对病历档案归档工作的监督和指导。
2.2.2实施数据备份。数据备份就是将备份文件安全的保存，实行物理归档。它是指经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝到移动U盘或刻录载到载体上，即将数据刻录成只读光盘，把数据转换到安全的存贮载体上去。该方法便于电子病历档案的长期保存。
2.2.3妥善保管存放。对于备份的光盘加以编号编目，存放在专门场所。该场所除了要保证符合介质要求的温度和湿度条件之外，对于灰尘和静电干扰等情况也要有所考虑。因为根据存储介质的不同，各种干扰条件有可能加速介质的老化，甚至破坏介质上的内容。
2.3加强档案干部队伍建设，提高档案工作者的素质。档案工作者的素质直接关系到档案工作的质量，加强档案干部队伍建设至关重要。一是要选配好档案管理员。档案管理员要有较高的政治素质、文化素质和业务水平。同时，要保持档案人员的相对稳定，确保档案工作的稳定发展。二是要多层次、多渠道地培训档案人员，加强档案专业知识和技术的培养教育，尤其是对新的档案工作理论、技术方法和经验以及档案相关知识的教育。
3结束语
随着全国医疗卫生体制改革的实施，院前急救事业起步比较晚，发展得还不够成熟，院前急救病历的档案管理是急救中心建设及进行科研的重要资料。如何做好院前急救病历档案管理工作是也当前急救中心开展服务的关键，我们要加强对院前急救病历档案的保护、归档管理问题的研究与探索，确保急救事业的发展需求。
参考文献
[1]普洁雁，普丽芬.院前急救病历管理方法探讨[J].中国病案，2005，12：14-15
[2]赵红梅，谭平花.院前急救病历的设计和管理在防范医疗纠纷中的作用[J].中国实用护理杂志，2005，04：62-63
[3]赵小斐，梁实，贾清旺，余益民.深圳市院前急救病历的设计与使用[J].岭南急诊医学杂志，2006，01：51-52