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【摘要】目的探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留胸上静脉对术后引流时间的影响。方法回顾性分析云南省肿瘤医院乳腺外科2014年8月至2016年5月病理确诊为乳腺癌且行乳房切除加腋窝淋巴结清扫术的198例患者的临床资料，根据术中是否保留胸上静脉分为组1（保留胸上静脉）和组2（切除胸上静脉），采用Mann-Whitney U检验对比分析两组患者术后引流时间的差异。结果198例患者中，组1和组2各99例，术后引流时间：组1最短为5天，最长为19天，中位天数9天；，组2最短为5天，最长为49天，中位天数10天。Mann-Whitney U检验的结果表明两组患者术后引流时间的差异有统计学意义（p<0.05），且组1术后引流时间较组2缩短。结论乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留胸上静脉可能对缩短术后引流时间有益。
【关键词】乳腺癌 腋窝淋巴结清扫术 胸上静脉 引流时间
[中图分类号]R73 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）02-004-02
乳房切除加腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌外科手术中常用的术式，术后易发生皮下积液、皮瓣坏死、伤口感染、上肢水肿等多种并发症[1]。一项Meta分析研究显示[2]，使用负压引流可以减少皮下积液的发生率。因此术中放置引流管引流术区积液是一项被广泛采用的措施，以尽可能减少术后皮下积液的发生[3]。但乳腺癌行乳房切除加腋窝淋巴结清扫术的患者，术后引流时间常较长，是困扰医患的一个共同难题冈。多篇文献报道[5-7]，长时间的引流不仅会使病人感到不适，而且妨碍辅助治疗的开始、增加感染风险、延长住院时间和增加医疗费用。因此明确影响引流时间的因素，并针对性的采取一些预防性措施，对缩短引流时间，尽早开展辅助治疗有重要意义。
本研究收集了云南省肿瘤医院乳腺外科近两年来病理确诊为乳腺癌且行乳房切除加腋窝淋巴结清扫术的198例患者的临床资料，根据术中是否保留胸上静脉分为两组，对比分析两组患者术后引流时间差异是否有统计学意义，探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留胸上静脉对术后引流时间的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2014年8月至2016年4月云南省肿瘤医院乳腺外科病理确诊为乳腺癌且行乳房切除加腋窝淋巴结清扫术的病例。纳人标准：（1）女性患者；（2）無高血压、糖尿病、贫血等合并症；（3）前哨淋巴结活检阳性；（4）行单侧乳房切除加腋窝淋巴结清扫术；（5）术中放置引流管，且引流管无脱落、打折、堵塞等情况，所有患者每24小时更换一次引流盒，同时记录之前24小时的引流量。满足上述标准的病例共计198例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
本研究的病例全部采用电刀行乳房切除，手术均在气管插管全麻下进行。（1）乳房切除：根据肿瘤的部位和大小选择手术切口，多为横梭形切口。切开表皮、皮下，游离皮瓣，上至锁骨下，下至肋弓，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘。最后将乳腺连同胸大肌筋膜一并切除。（2）腋窝淋巴结清扫：组1：首先分离出胸大小肌外侧缘，同时清扫胸肌间淋巴结，于胸小肌上外侧缘打开锁胸筋膜，显露腋静脉主干，以胸小肌为标志，沿此静脉彻底清除腋窝的一、二、三组淋巴结及脂肪组织。腋窝淋巴结清扫过程中，妥善保护腋静脉在腋区走行于胸小肌内上缘与第一肋外缘之间的属支，即胸上静脉；组2：结扎并切断胸上静脉，其余操作同组1。清扫完毕，彻底止血，冲洗术野，于腋下及胸骨旁各放置一根乳胶引流管，外接密闭负压无菌引流盒，两组放置的引流管及引流盒规格一致。缝合切口，常规消毒，弹力胸带加压包扎。
1.2.2 观察指标和拔管标准
（1）组1和组2术后每天的引流量；
（2）术后24小时的引流量少于20ml（连续两天，且引流管引流通畅，无皮下积液、积血）时拔除引流管，记录引流天数。
1.2.3 统计方法
将所统计的资料（患者的姓名、性别、年龄、身体质量指数、病理诊断、手术方式、引流时间及引流量）输入到EXCEL表格中，用SPSS22.0统计软件对所整理的数据进行统计学分析。经统计，两组患者年龄和BMI的数据符合正态分布，故采用两独立样本的t检验。引流时间的数据均呈非正态分布，故采用两独立样本的非参数秩和检验进行差异性分析，最终获得统计结果并得出相应结论。
2 结果
198例病例中，组1和组2各99例，一般资料的统计结果见表1，两组患者一般资料的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。引流时间（见图1）：组1最短为5天，最长为19天，中位数为9天；组2最短为5天，最长为49天，中位数为10天。两组引流时间秩和检验的Z=-2.359，p=0.018<0.05，差异有统计学意义，说明两组间的引流时间存在显著差异，且组1术后引流时间较组2缩短。引流时间的比较见表2。
3 讨论
留置引流管仍是目前乳腺癌术中常采用的一项措施，以减少皮下积液和促进伤口愈合。术后引流管的拔出通常是在24小时的引流液少于20～30ml时[8]，所以引流液越多，引流时间越长。而引流时间延长不仅会增加患者的心理和经济负担，而且会增加感染风险和不利于辅助治疗的开始。引流液的成因尚不明确，目前针对乳腺癌术后引流时间影响因素的研究认为，患者的年龄、身体质量指数、合并症（如高血压、糖尿病）、手术操作及术后管理等因素对术后积液的生成有影响[3，4，9，10]。有文献报道[4]，高龄、超重或肥胖（BMI≥24Kg/m2）、合并高血压、糖尿病等可使术后引流液生成增多，是术后引流时间延长的重要影响因素。但年龄、BMI和合并症等患者自身因素是影响术后引流时间的不可变因素，因此明确手术操作和术后管理对引流时间的影响对缩短术后引流时间的意义更大。而就手术操作来说，文献指出，术中广泛的小血管和淋巴管清除、止血不彻底、电刀所致的脂肪液化、血液及淋巴液回流障碍等均可引起术后积液生成增多，延长引流时间。故可通过改进手术操作来减少术后积液的生成，缩短术后引流时间。 胸上静脉是腋静脉的一条属支，第一、二肋间隙前部的静脉血可经此静脉回流入腋静脉。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中，此靜脉通常被结扎、切断。而本研究发现，术中若保留此静脉，术后患者的引流时间普遍较未保留的患者缩短，且引流时间的差异有统计学意义（P<0.05）。这可能是因为术中结扎、切断胸上静脉会导致第一、二肋间隙前部的静脉回流障碍，使术区液体生成增多，引流液增多，引流时间延长。因此保留胸上静脉的手术操作可能有助于减少引流液的生成，缩短引流时间，可为外科医生进行乳腺癌腋窝淋巴结清扫提供参考。
参考文献：
[1]郑波.乳腺癌改良根治术后常见并发症原因分析及预防对策[J].中国实用医药，2014，9（3）：55-56.
[2]He XD，Guo ZH，Tian JH，Yang KH，Xie XD.Whetherdrainage should be used after surgery for breast？ A systematic review ofrandomized controlled trails.Medical Oncology.2011，28（1）：S22-30.
[3]Thomson DR，Sadideen H，Fumiss D.Wound drainage afteraxillary dissection for caicinoma of the breast[J].cochrane database systrev，2013，（10）：CD002863.
[4]陈少杰，刘焕涛，吴清，等.乳腺癌术后引流时间影响因素临床研究[J].中国现代普通外科进展，2015，18（17）：536-538.
[5]Gupta R， Pate K， Varshney S， Goddard J， Royle GT.Acomparison of 5-day and 8-day drainage following mastectomy andaxillary clearance.Eur J Surg Oncol 2001，27：26-30.
[6]Dalberg K， Johansson H， Signomklao T， et al.A randomisedstudy of axillary drainage and pectoral fascia preservation aftermastectomy for breast cancer.Europ J Surg Oncol 2004，30：602-609.
[7]Baas-Vrancken Peeters MJ， Kluit AB， Merkus JW， Breslau PJShort versus long-term postoperative drainage of the axilla afteraxillary lymph node dissection.A prospective randomized study.Breast Cancer Research and Treatmnt，2005，93（3）：271-275.
[8]Rajkumar Kottayasamy Seenivasagam，Vikas Gupta，GurpreetSingh.Prevention of seroma formation after axillary dissection.Acomparative randomized clinical trial of three methods[J].The BreastJournal，2013，19（5）：478-484
[9]Srivastava V.S.Basu， and V.K.Shukla， Seroma formation afterbreast cancer surgery： what we have learned in the last two decades[J].journal of Breast Cancer， 2012， 15（4）：373-380.
[10]Zielinski J.Analysis of selected factors influencingseromaformation in breast cancer patients undergoingmastectomy[J].Arch Med Sci，2013，9（1）：86-92.
【关键词】乳腺癌 腋窝淋巴结清扫术 胸上静脉 引流时间
[中图分类号]R73 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）02-004-02
乳房切除加腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌外科手术中常用的术式，术后易发生皮下积液、皮瓣坏死、伤口感染、上肢水肿等多种并发症[1]。一项Meta分析研究显示[2]，使用负压引流可以减少皮下积液的发生率。因此术中放置引流管引流术区积液是一项被广泛采用的措施，以尽可能减少术后皮下积液的发生[3]。但乳腺癌行乳房切除加腋窝淋巴结清扫术的患者，术后引流时间常较长，是困扰医患的一个共同难题冈。多篇文献报道[5-7]，长时间的引流不仅会使病人感到不适，而且妨碍辅助治疗的开始、增加感染风险、延长住院时间和增加医疗费用。因此明确影响引流时间的因素，并针对性的采取一些预防性措施，对缩短引流时间，尽早开展辅助治疗有重要意义。
本研究收集了云南省肿瘤医院乳腺外科近两年来病理确诊为乳腺癌且行乳房切除加腋窝淋巴结清扫术的198例患者的临床资料，根据术中是否保留胸上静脉分为两组，对比分析两组患者术后引流时间差异是否有统计学意义，探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留胸上静脉对术后引流时间的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2014年8月至2016年4月云南省肿瘤医院乳腺外科病理确诊为乳腺癌且行乳房切除加腋窝淋巴结清扫术的病例。纳人标准：（1）女性患者；（2）無高血压、糖尿病、贫血等合并症；（3）前哨淋巴结活检阳性；（4）行单侧乳房切除加腋窝淋巴结清扫术；（5）术中放置引流管，且引流管无脱落、打折、堵塞等情况，所有患者每24小时更换一次引流盒，同时记录之前24小时的引流量。满足上述标准的病例共计198例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
本研究的病例全部采用电刀行乳房切除，手术均在气管插管全麻下进行。（1）乳房切除：根据肿瘤的部位和大小选择手术切口，多为横梭形切口。切开表皮、皮下，游离皮瓣，上至锁骨下，下至肋弓，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘。最后将乳腺连同胸大肌筋膜一并切除。（2）腋窝淋巴结清扫：组1：首先分离出胸大小肌外侧缘，同时清扫胸肌间淋巴结，于胸小肌上外侧缘打开锁胸筋膜，显露腋静脉主干，以胸小肌为标志，沿此静脉彻底清除腋窝的一、二、三组淋巴结及脂肪组织。腋窝淋巴结清扫过程中，妥善保护腋静脉在腋区走行于胸小肌内上缘与第一肋外缘之间的属支，即胸上静脉；组2：结扎并切断胸上静脉，其余操作同组1。清扫完毕，彻底止血，冲洗术野，于腋下及胸骨旁各放置一根乳胶引流管，外接密闭负压无菌引流盒，两组放置的引流管及引流盒规格一致。缝合切口，常规消毒，弹力胸带加压包扎。
1.2.2 观察指标和拔管标准
（1）组1和组2术后每天的引流量；
（2）术后24小时的引流量少于20ml（连续两天，且引流管引流通畅，无皮下积液、积血）时拔除引流管，记录引流天数。
1.2.3 统计方法
将所统计的资料（患者的姓名、性别、年龄、身体质量指数、病理诊断、手术方式、引流时间及引流量）输入到EXCEL表格中，用SPSS22.0统计软件对所整理的数据进行统计学分析。经统计，两组患者年龄和BMI的数据符合正态分布，故采用两独立样本的t检验。引流时间的数据均呈非正态分布，故采用两独立样本的非参数秩和检验进行差异性分析，最终获得统计结果并得出相应结论。
2 结果
198例病例中，组1和组2各99例，一般资料的统计结果见表1，两组患者一般资料的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。引流时间（见图1）：组1最短为5天，最长为19天，中位数为9天；组2最短为5天，最长为49天，中位数为10天。两组引流时间秩和检验的Z=-2.359，p=0.018<0.05，差异有统计学意义，说明两组间的引流时间存在显著差异，且组1术后引流时间较组2缩短。引流时间的比较见表2。
3 讨论
留置引流管仍是目前乳腺癌术中常采用的一项措施，以减少皮下积液和促进伤口愈合。术后引流管的拔出通常是在24小时的引流液少于20～30ml时[8]，所以引流液越多，引流时间越长。而引流时间延长不仅会增加患者的心理和经济负担，而且会增加感染风险和不利于辅助治疗的开始。引流液的成因尚不明确，目前针对乳腺癌术后引流时间影响因素的研究认为，患者的年龄、身体质量指数、合并症（如高血压、糖尿病）、手术操作及术后管理等因素对术后积液的生成有影响[3，4，9，10]。有文献报道[4]，高龄、超重或肥胖（BMI≥24Kg/m2）、合并高血压、糖尿病等可使术后引流液生成增多，是术后引流时间延长的重要影响因素。但年龄、BMI和合并症等患者自身因素是影响术后引流时间的不可变因素，因此明确手术操作和术后管理对引流时间的影响对缩短术后引流时间的意义更大。而就手术操作来说，文献指出，术中广泛的小血管和淋巴管清除、止血不彻底、电刀所致的脂肪液化、血液及淋巴液回流障碍等均可引起术后积液生成增多，延长引流时间。故可通过改进手术操作来减少术后积液的生成，缩短术后引流时间。 胸上静脉是腋静脉的一条属支，第一、二肋间隙前部的静脉血可经此静脉回流入腋静脉。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中，此靜脉通常被结扎、切断。而本研究发现，术中若保留此静脉，术后患者的引流时间普遍较未保留的患者缩短，且引流时间的差异有统计学意义（P<0.05）。这可能是因为术中结扎、切断胸上静脉会导致第一、二肋间隙前部的静脉回流障碍，使术区液体生成增多，引流液增多，引流时间延长。因此保留胸上静脉的手术操作可能有助于减少引流液的生成，缩短引流时间，可为外科医生进行乳腺癌腋窝淋巴结清扫提供参考。
参考文献：
[1]郑波.乳腺癌改良根治术后常见并发症原因分析及预防对策[J].中国实用医药，2014，9（3）：55-56.
[2]He XD，Guo ZH，Tian JH，Yang KH，Xie XD.Whetherdrainage should be used after surgery for breast？ A systematic review ofrandomized controlled trails.Medical Oncology.2011，28（1）：S22-30.
[3]Thomson DR，Sadideen H，Fumiss D.Wound drainage afteraxillary dissection for caicinoma of the breast[J].cochrane database systrev，2013，（10）：CD002863.
[4]陈少杰，刘焕涛，吴清，等.乳腺癌术后引流时间影响因素临床研究[J].中国现代普通外科进展，2015，18（17）：536-538.
[5]Gupta R， Pate K， Varshney S， Goddard J， Royle GT.Acomparison of 5-day and 8-day drainage following mastectomy andaxillary clearance.Eur J Surg Oncol 2001，27：26-30.
[6]Dalberg K， Johansson H， Signomklao T， et al.A randomisedstudy of axillary drainage and pectoral fascia preservation aftermastectomy for breast cancer.Europ J Surg Oncol 2004，30：602-609.
[7]Baas-Vrancken Peeters MJ， Kluit AB， Merkus JW， Breslau PJShort versus long-term postoperative drainage of the axilla afteraxillary lymph node dissection.A prospective randomized study.Breast Cancer Research and Treatmnt，2005，93（3）：271-275.
[8]Rajkumar Kottayasamy Seenivasagam，Vikas Gupta，GurpreetSingh.Prevention of seroma formation after axillary dissection.Acomparative randomized clinical trial of three methods[J].The BreastJournal，2013，19（5）：478-484
[9]Srivastava V.S.Basu， and V.K.Shukla， Seroma formation afterbreast cancer surgery： what we have learned in the last two decades[J].journal of Breast Cancer， 2012， 15（4）：373-380.
[10]Zielinski J.Analysis of selected factors influencingseromaformation in breast cancer patients undergoingmastectomy[J].Arch Med Sci，2013，9（1）：86-92.