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【摘要】目的探讨发生心跳呼吸骤停(CRA)住院儿童的死亡危险因素。方法回顾性分析2006年1月至2008年12月入住烟台毓璜顶医院儿童重症监护室(PICU)的CRA的87例患儿临床及心肺复苏(CPR)资料,并进行单因素分析以及多因素非条件Logistic回归分析,分析影响死亡率的危险因素。结果2006年1月至2008年12月入住烟台毓璜顶医院PICU发生CRA的87例患儿实施CRP,45例未恢复自主循环,初步死亡率为51.7%。单因素分析结果显示:年龄、原发病、血气分析、合并症以及发生CRA至CPR开始的时间(TCRA-CPR)、CRA发生时有无气管插管、应用肾上腺素的剂量、CPR持续时间(TCPR)与死亡率有关,Logistic回归分析示TCRA-CPR、TCPR为影响死亡率的独立危险因素。结论住院患儿发生CRA后死亡率较高,年龄、原发病及合并症、动脉血气及CPR质量影响死亡率,其中TCRA-CPR、TCPR为独立危险因素。
【关键词】
心跳呼吸骤停;心肺复苏;死亡率;危险因素
Analysis on fatal risk factors to in-hospital children with cardiorespiratory arrest
XIN Yi,SONG Wei-na,CHU Qing,et al.Department of Pedia rics,Yantai Yuhuang-ding Hospital Affiliated to Qindao Medical College,Yantai 264000,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the fatal risk factos to in-hospital children with cardiorespiratory arrest(CRA).MethodsEighty-seven patients admited to PICU of Yantai Yuhuang-ding Hospital who occurred CRA and received cardiopulmonary resuscitation(CPR)were reviewed from January 2006 to December 2008.The clinical and CPR data was analyzed to explore fatal risk factors by Pearsonχ2test and multivariate and unconditioned Logistic regression analysis.ResultsForty-five of eighty-seven cases did not received return of spontaneous circulation(ROSC),the initial mortality was 51.7%.Age,primary diseases and complications,blood gas analysis,the interval of CRA to CPR(TCRA-CPR),tracheal intubation or not,the dose of adrenaline,the duration of CPR(TCPR)were obviously associated with mortality.Logistic regression analysis revealed that TCRA-CPR and TCPR were independent fatal risk factors.ConclusionMortality of in-hospital children with CRA was high.Age,primary diseases and complications,blood gas analysis and good quality CPR affect mortality,especially the interval of CRA to CPR and duration of CPR.
【Key words】
Cardiorespiratory arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Mortality; Risk factor
近年来,随着儿科重症监护治疗的发展以及小儿危重病救治水平的进步,危重患儿生存率明显得到了提高,但发生心跳呼吸骤停(cardiorespiratory arrest,CRA)儿童存活率却仍低,并且各家报道不一[1-3]。本研究拟分析发生CRA的住院儿童的临床及心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)的疾病与其影响死亡率的危险因素,为临床医生提供可借鉴的参考依据。
1资料和方法
1.1一般资料对2006年1月至2008年12月入住烟台毓璜顶医院儿童重症监护室(PICU)发生CRA的87例患儿进行回顾性分析。纳入标准:在住院期间发生CRA的患儿,亦包括门诊急救观察室发生CRA由PICU医师参与实施CPR等抢救措施的患儿。分析纳入病例的性别、年龄、原发病、发生CRA后最严重一次血气分析结果、合并症以及发生CRA至CPR开始的时间(TCRA-CPR)、CRA发生时有无气管插管、应用肾上腺素的剂量、CPR持续时间(TCPR)与死亡率的关系,探讨影响发生CRA患儿死亡率的危险因素。
1.2CRP及成功标准CRP标准是患儿病情需要胸外心脏按压和需要给予复苏药物等抢救措施,也包括严重心动过缓伴有组织灌注差者,不包括只需给予正压辅助通气或复苏药物而不需实施胸外心脏按压者,按照标准CPR复苏方法实施[4]。成功标准:心搏恢复,可扪及脉搏,自主循环恢复≥20 min[5],复苏失败即死亡。多次复苏者,均统计第一次CRP资料。
1.3统计学方法所有资料在SPSS 13.0软件上进行分析,采用Pearsonχ2检验进行单因素分析,选择对存活率有影响的因素作为自变量,以死亡与否为因变量,进行非条件Logistic回归分析,采用逐步筛选法选择变量。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1发生CRA的87例患儿临床资料分析入选87例患儿,经积极抢救45例未恢复自主循环而死亡,死亡率为51.7%。分析患儿临床资料:①性别:男53例,死亡26(49.1%)例;女34例,死亡19(55.8%)例(χ2=0.387,P=0.534);②年龄:1~12月38例,死亡13(34.2%)例;1~8岁33例,死亡22(66.7%)例;>8岁16例,死亡10(62.5%)例(χ2=8.363,P=0.014);③原发病:呼吸系统疾病13例,死亡10(76.9%)例;心脏疾病12例,死亡7(58.3%)例;神经系统疾病31例,死亡21(67.6%)例;创伤20例,死亡4(20%)例;其他11例,死亡3(9.1%)例(χ2=12.202,P=0.017);④血气分析:PH<7.1者44例,死亡30(45.2%)例;PaO2<60 mm Hg68例,死亡10(14.7%)例; PaCO2>60 mm Hg42例,死亡18(43.9%)例;HCO-3<15 mmol/L59例,死亡36(61%)例;BE>-10 mmol/L59例,死亡36(61%)例(χ2=7.72,P=0.05);⑤合并症:休克46例,死亡40(87%)例;肾功能不全39例,死亡21(53.9%)例;脑水肿/颅内高压63例,死亡18(28.6%)例;MODS17例,死亡15(88.2%)例(χ2=21.53,P=0.00)。除性别外,其余指标对死亡率的影响均有统计学差异,其中以1-8岁年龄组、呼吸系统疾病、PH<7.1以及合并MODS者死亡率最高。
2.2发生CRA的87例患儿CRP资料分析①TCRA-CPR:0~5 min51例,死亡22(43.1%)例;6~9 min23例,死亡11(46.1%)例;10~19 min8例,死亡7(87.5%)例;≥20 min5例,全部死亡(χ2=10.41,P=0.015);②CPR时有气管插管58例,死亡30(51.7%)例;无气管插管29例,死亡25(86.2%)例(χ2=9.89,P=0.002);③肾上腺素剂量:0剂21例,死亡6(28.6%)例;1剂34例,死亡12(28.6%)例;2剂22例,死亡18(81.8%)例;≥3剂10例,死亡9(90%)例(χ2=22.03,P=0.00);④TCPR:≤5 min10例,死亡2(20%)例;6~10 min57例,死亡24(42.1%);11~19 min8例,死亡7(87.5%);≥20 min12例,全部死亡(χ2=21.44,P=0.00)。其中TCRA-CPR≥20 min和TCPR≥20 min组死亡率为100%,发生CRA时无气管插管、肾上腺素≥3剂组死亡率最高。
2.3影响CRA患儿死亡率的独立危险因素分析,见表1以死亡与否为因变量,以对死亡率影响有统计学差异的临床及CPR因素为自变量,建立非条件Logoistic回归模型。分析表明,TCRA-CPR、TCPR为CRA患儿死亡的独立危险因素。
表1
CRA患儿死亡率危险因素Logistic回归分析
变量βSEWaldχ2P值OR(95%CI)
常数项-7.5231.8620.180.00
TCPR1.7820.7715.460.0275.989(1.334~26.888)
TCRA-CPR1.8610.9234.1050.0396.392(1.063~38.432)
3讨论
CRA是导致患者死亡的根本原因,最近研究表明,住院患儿发生CRA的比例达2%~6%[1],尽管儿童重症监护以及危重症救治水平有明显进步,但复苏成功率仍很低,国内曾健生等[3]报道入住PICU的患儿CRA后初步复苏成功率为50.8%,Berg MD等人[1]则报道住院儿童发生CRA者43%~64%的患者可恢复自主循环。本组87例发生CRA患儿死亡率为51.7%,与国内外资料大致相符。
分析患儿临床资料表明,年长儿死亡率明显高于婴幼儿,分析原因可能与婴幼儿胸壁顺应性好,实施CPR时能使脑、冠脉等重要脏器得到良好灌注,较年长儿更能维持良好的血流动力学状态有关[6]。尽管患儿入院时原发病不同,但最终导致CRA发生的直接原因是窒息和缺血(即窒息性停搏和缺血性停搏),前者主要由急性低氧血症和/或高碳酸血症引起;后者在儿童主要原因为休克[1]。本研究中,呼吸系统疾病、神经系统疾病和心脏疾病患儿死亡率较高,并且合并MODS、休克时尤为显著。因此,充分认识呼吸、循环功能不良的早期表现,识别氧合、灌注以及神经系统功能异常并及时给予有效干预是降低死亡率的关键。本研究还发现血气分析结果对死亡率影响有统计学意义,尤其机体处于严重酸中毒状态时。血气分析结果为机体酸碱平衡状态的综合反映,严重酸中毒与氧合、循环不良有关,是疾病危重状态的病理生理过程,文献报道PH值为脓毒症患者死亡率的独立危险因素[7],当PH≤7.01时可作为体外膜肺(ECMO)治疗的心脏病患儿CPR后死亡的预测因素[8]。发生CRA时,及时实施高质量的CPR、不间断的胸外心脏按压、开放气道、给予足够的氧供维持正常氧合以及正确剂量的肾上腺素是提高患者生存率的关键[9,10]。在住院患儿,发生CRA后常能及时有效进行复苏,但患儿仍有较高的死亡率,本研究发现TCRA-CPR、有无气管插管、肾上腺素剂量、TCPR均对死亡率有影响。对上述影响因素进行Logistic回归分析表明,TCRA-CPR、TCPR为CRA患儿死亡的独立危险因素,因此尽早开始实施CPR和正确有效的复苏手法缩短CPR时间能降低CRA患儿的死亡率。
当前,住院儿童发生CRA后死亡率仍较高,详细了解患儿病例特点、密切观察病情变化,充分识别呼吸、循环衰竭的早期症状、体征,尽早开始正确有效的CPR、尽量缩短CPR持续时间是提高患儿存活率的关键所在。
参考文献
[1]Berg MD,Nadkarni VM,Berg RA.Cardiopulmonary resuscitation in children.Current Opinion in Critical Care,2008,14:254-260.
[2]de Mos N,van Litsenburg RR,McCrindle B,et al.Pediatric in-intensive-care-unit cardiac arrest:incidence,survival,and predictive factors.Crit Care Med,2006,34(4):1209-1215.
[3]曾健生,钱素云,陈贤楠,等.儿童重症监护病房心肺复苏的回顾性分析.中华急诊医学杂志,2005,14(6):488-490.
[4]樊寻梅.实用儿科急诊医学.北京出版社,2005:27-40.
[5]American Heart Association.2005 American Heart Association(AHA)guidelines for cardiopulmonary resuscitation(CPR)and emergency cardiovascular care(ECC)of pediatric and neonatal patients:pediatric advanced life support.Pediatrics,2006,117(5):1005-1028.
[6]Meaney PA,Nadkarni VM,Cook EF,et al.Higher survival rates among younger patients after pediatric intensive care unit cardiac arrests.Pediatrics,2006,118(6):2424-2433.
[7]Lee SW,Hong YS,Park DW,et al.Lactic acidosis not hyperlactatemia as a predictor of in hospital mortality in septic emergency patients.Emerg Med J,2008,25(10):659-665.
[8]Chan T,Thiagarajan RR,Frank D,et al.Survival after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in infants and children with heart disease.J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(4):984-992.
[9]Manole MD,Hickey RW,Clark RS,et al.Current and future therapies of pediatric cardiopulmonary arrest.Indian J Pediatr,2008,75(6):609-614.
[10]Ohshige K,Shimazaki S,Hirasawa H,et al.Evaluation of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with resuscitative drugs:a prospective comparative study in Japan.Resuscitation,2005,66(1):53-61.
【关键词】
心跳呼吸骤停;心肺复苏;死亡率;危险因素
Analysis on fatal risk factors to in-hospital children with cardiorespiratory arrest
XIN Yi,SONG Wei-na,CHU Qing,et al.Department of Pedia rics,Yantai Yuhuang-ding Hospital Affiliated to Qindao Medical College,Yantai 264000,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the fatal risk factos to in-hospital children with cardiorespiratory arrest(CRA).MethodsEighty-seven patients admited to PICU of Yantai Yuhuang-ding Hospital who occurred CRA and received cardiopulmonary resuscitation(CPR)were reviewed from January 2006 to December 2008.The clinical and CPR data was analyzed to explore fatal risk factors by Pearsonχ2test and multivariate and unconditioned Logistic regression analysis.ResultsForty-five of eighty-seven cases did not received return of spontaneous circulation(ROSC),the initial mortality was 51.7%.Age,primary diseases and complications,blood gas analysis,the interval of CRA to CPR(TCRA-CPR),tracheal intubation or not,the dose of adrenaline,the duration of CPR(TCPR)were obviously associated with mortality.Logistic regression analysis revealed that TCRA-CPR and TCPR were independent fatal risk factors.ConclusionMortality of in-hospital children with CRA was high.Age,primary diseases and complications,blood gas analysis and good quality CPR affect mortality,especially the interval of CRA to CPR and duration of CPR.
【Key words】
Cardiorespiratory arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Mortality; Risk factor
近年来,随着儿科重症监护治疗的发展以及小儿危重病救治水平的进步,危重患儿生存率明显得到了提高,但发生心跳呼吸骤停(cardiorespiratory arrest,CRA)儿童存活率却仍低,并且各家报道不一[1-3]。本研究拟分析发生CRA的住院儿童的临床及心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)的疾病与其影响死亡率的危险因素,为临床医生提供可借鉴的参考依据。
1资料和方法
1.1一般资料对2006年1月至2008年12月入住烟台毓璜顶医院儿童重症监护室(PICU)发生CRA的87例患儿进行回顾性分析。纳入标准:在住院期间发生CRA的患儿,亦包括门诊急救观察室发生CRA由PICU医师参与实施CPR等抢救措施的患儿。分析纳入病例的性别、年龄、原发病、发生CRA后最严重一次血气分析结果、合并症以及发生CRA至CPR开始的时间(TCRA-CPR)、CRA发生时有无气管插管、应用肾上腺素的剂量、CPR持续时间(TCPR)与死亡率的关系,探讨影响发生CRA患儿死亡率的危险因素。
1.2CRP及成功标准CRP标准是患儿病情需要胸外心脏按压和需要给予复苏药物等抢救措施,也包括严重心动过缓伴有组织灌注差者,不包括只需给予正压辅助通气或复苏药物而不需实施胸外心脏按压者,按照标准CPR复苏方法实施[4]。成功标准:心搏恢复,可扪及脉搏,自主循环恢复≥20 min[5],复苏失败即死亡。多次复苏者,均统计第一次CRP资料。
1.3统计学方法所有资料在SPSS 13.0软件上进行分析,采用Pearsonχ2检验进行单因素分析,选择对存活率有影响的因素作为自变量,以死亡与否为因变量,进行非条件Logistic回归分析,采用逐步筛选法选择变量。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1发生CRA的87例患儿临床资料分析入选87例患儿,经积极抢救45例未恢复自主循环而死亡,死亡率为51.7%。分析患儿临床资料:①性别:男53例,死亡26(49.1%)例;女34例,死亡19(55.8%)例(χ2=0.387,P=0.534);②年龄:1~12月38例,死亡13(34.2%)例;1~8岁33例,死亡22(66.7%)例;>8岁16例,死亡10(62.5%)例(χ2=8.363,P=0.014);③原发病:呼吸系统疾病13例,死亡10(76.9%)例;心脏疾病12例,死亡7(58.3%)例;神经系统疾病31例,死亡21(67.6%)例;创伤20例,死亡4(20%)例;其他11例,死亡3(9.1%)例(χ2=12.202,P=0.017);④血气分析:PH<7.1者44例,死亡30(45.2%)例;PaO2<60 mm Hg68例,死亡10(14.7%)例; PaCO2>60 mm Hg42例,死亡18(43.9%)例;HCO-3<15 mmol/L59例,死亡36(61%)例;BE>-10 mmol/L59例,死亡36(61%)例(χ2=7.72,P=0.05);⑤合并症:休克46例,死亡40(87%)例;肾功能不全39例,死亡21(53.9%)例;脑水肿/颅内高压63例,死亡18(28.6%)例;MODS17例,死亡15(88.2%)例(χ2=21.53,P=0.00)。除性别外,其余指标对死亡率的影响均有统计学差异,其中以1-8岁年龄组、呼吸系统疾病、PH<7.1以及合并MODS者死亡率最高。
2.2发生CRA的87例患儿CRP资料分析①TCRA-CPR:0~5 min51例,死亡22(43.1%)例;6~9 min23例,死亡11(46.1%)例;10~19 min8例,死亡7(87.5%)例;≥20 min5例,全部死亡(χ2=10.41,P=0.015);②CPR时有气管插管58例,死亡30(51.7%)例;无气管插管29例,死亡25(86.2%)例(χ2=9.89,P=0.002);③肾上腺素剂量:0剂21例,死亡6(28.6%)例;1剂34例,死亡12(28.6%)例;2剂22例,死亡18(81.8%)例;≥3剂10例,死亡9(90%)例(χ2=22.03,P=0.00);④TCPR:≤5 min10例,死亡2(20%)例;6~10 min57例,死亡24(42.1%);11~19 min8例,死亡7(87.5%);≥20 min12例,全部死亡(χ2=21.44,P=0.00)。其中TCRA-CPR≥20 min和TCPR≥20 min组死亡率为100%,发生CRA时无气管插管、肾上腺素≥3剂组死亡率最高。
2.3影响CRA患儿死亡率的独立危险因素分析,见表1以死亡与否为因变量,以对死亡率影响有统计学差异的临床及CPR因素为自变量,建立非条件Logoistic回归模型。分析表明,TCRA-CPR、TCPR为CRA患儿死亡的独立危险因素。
表1
CRA患儿死亡率危险因素Logistic回归分析
变量βSEWaldχ2P值OR(95%CI)
常数项-7.5231.8620.180.00
TCPR1.7820.7715.460.0275.989(1.334~26.888)
TCRA-CPR1.8610.9234.1050.0396.392(1.063~38.432)
3讨论
CRA是导致患者死亡的根本原因,最近研究表明,住院患儿发生CRA的比例达2%~6%[1],尽管儿童重症监护以及危重症救治水平有明显进步,但复苏成功率仍很低,国内曾健生等[3]报道入住PICU的患儿CRA后初步复苏成功率为50.8%,Berg MD等人[1]则报道住院儿童发生CRA者43%~64%的患者可恢复自主循环。本组87例发生CRA患儿死亡率为51.7%,与国内外资料大致相符。
分析患儿临床资料表明,年长儿死亡率明显高于婴幼儿,分析原因可能与婴幼儿胸壁顺应性好,实施CPR时能使脑、冠脉等重要脏器得到良好灌注,较年长儿更能维持良好的血流动力学状态有关[6]。尽管患儿入院时原发病不同,但最终导致CRA发生的直接原因是窒息和缺血(即窒息性停搏和缺血性停搏),前者主要由急性低氧血症和/或高碳酸血症引起;后者在儿童主要原因为休克[1]。本研究中,呼吸系统疾病、神经系统疾病和心脏疾病患儿死亡率较高,并且合并MODS、休克时尤为显著。因此,充分认识呼吸、循环功能不良的早期表现,识别氧合、灌注以及神经系统功能异常并及时给予有效干预是降低死亡率的关键。本研究还发现血气分析结果对死亡率影响有统计学意义,尤其机体处于严重酸中毒状态时。血气分析结果为机体酸碱平衡状态的综合反映,严重酸中毒与氧合、循环不良有关,是疾病危重状态的病理生理过程,文献报道PH值为脓毒症患者死亡率的独立危险因素[7],当PH≤7.01时可作为体外膜肺(ECMO)治疗的心脏病患儿CPR后死亡的预测因素[8]。发生CRA时,及时实施高质量的CPR、不间断的胸外心脏按压、开放气道、给予足够的氧供维持正常氧合以及正确剂量的肾上腺素是提高患者生存率的关键[9,10]。在住院患儿,发生CRA后常能及时有效进行复苏,但患儿仍有较高的死亡率,本研究发现TCRA-CPR、有无气管插管、肾上腺素剂量、TCPR均对死亡率有影响。对上述影响因素进行Logistic回归分析表明,TCRA-CPR、TCPR为CRA患儿死亡的独立危险因素,因此尽早开始实施CPR和正确有效的复苏手法缩短CPR时间能降低CRA患儿的死亡率。
当前,住院儿童发生CRA后死亡率仍较高,详细了解患儿病例特点、密切观察病情变化,充分识别呼吸、循环衰竭的早期症状、体征,尽早开始正确有效的CPR、尽量缩短CPR持续时间是提高患儿存活率的关键所在。
参考文献
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[2]de Mos N,van Litsenburg RR,McCrindle B,et al.Pediatric in-intensive-care-unit cardiac arrest:incidence,survival,and predictive factors.Crit Care Med,2006,34(4):1209-1215.
[3]曾健生,钱素云,陈贤楠,等.儿童重症监护病房心肺复苏的回顾性分析.中华急诊医学杂志,2005,14(6):488-490.
[4]樊寻梅.实用儿科急诊医学.北京出版社,2005:27-40.
[5]American Heart Association.2005 American Heart Association(AHA)guidelines for cardiopulmonary resuscitation(CPR)and emergency cardiovascular care(ECC)of pediatric and neonatal patients:pediatric advanced life support.Pediatrics,2006,117(5):1005-1028.
[6]Meaney PA,Nadkarni VM,Cook EF,et al.Higher survival rates among younger patients after pediatric intensive care unit cardiac arrests.Pediatrics,2006,118(6):2424-2433.
[7]Lee SW,Hong YS,Park DW,et al.Lactic acidosis not hyperlactatemia as a predictor of in hospital mortality in septic emergency patients.Emerg Med J,2008,25(10):659-665.
[8]Chan T,Thiagarajan RR,Frank D,et al.Survival after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in infants and children with heart disease.J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(4):984-992.
[9]Manole MD,Hickey RW,Clark RS,et al.Current and future therapies of pediatric cardiopulmonary arrest.Indian J Pediatr,2008,75(6):609-614.
[10]Ohshige K,Shimazaki S,Hirasawa H,et al.Evaluation of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with resuscitative drugs:a prospective comparative study in Japan.Resuscitation,2005,66(1):53-61.