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【摘 要】 目的：观察藏药内服外浴配合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法：将160例类风湿关节炎患者随机分为两组各80例。对照组给予口服甲氨蝶呤，每周75mg，治疗组在对照组的基础上予藏药内服外浴。对比两组临床疗效。结果：治疗组总有效率为95%，优于对照组的77%，差异具有统计学意义（P<005）。结论： 藏药结合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎优于单纯西医治疗，疗效较好，值得临床推广应用。
【关键词】 藏药；甲氨蝶呤；类风湿关节炎
【中图分类号】R29 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）23-0122-02
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis， RA）藏医[1]称之为“真吾”病，是以对称性、多关节炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。是风湿科的常见病，由于反复发作、病程迁延、其致残率高，迄今尚无根治办法，目前临床西医治疗主要包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素。但此类药物副作用大，非甾体类抗炎药对胃肠道等刺激强，患者不宜长期使用，改善病情的抗风湿药、糖皮质激素会伤害人体血液、肝肾功能，长期使用易产生依赖性。笔者采用藏药内服外浴配合甲氨蝶呤治疗RA 80例取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取160例2013年至2015年在天祝县藏医院风湿科住院患者，随机分为两组。治疗组80例，男35例，女45例，年龄43～65岁，平均（522±38）岁，病程16～30年，平均（212±36）年。对照组80例，男28例，女52例，年龄39～60岁，平均（482±26）岁，病程13～26年，平均（172±36）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12 诊断标准[2] 根据ACR/EULAR2009年的类风湿关节炎诊断标准分4个部分，4个部分得分的总得分6分以上可确诊RA。受累关节数（0～5分）：①1个中到大关节（0分）；②2～10个中到大关节（1分）；③1～3个小关节（2分）；④4～10个小关节（3分）；⑤超过10个小关节（5分）。血清学抗体检测（0～3）：①RF和CCP均阴性（0分）；②RF和CCP至少一项低滴度阳性（2分）；③RF和CCP至少一项高滴度阳性（3分）。滑膜炎持续时间（0～1分）：①少于6周（0分）；②6周或更长时间（1分）。急性期反应物（0～1分）：①CRP和ESR均正常（0分）；②CRP或ESR升高（1分）。患者均确诊RA 。
13 治疗方法 对照组给予口服甲氨蝶呤（上海医药集团有限公司信谊制药总厂，规格：25mg×100片，批号：国药准字H31020644），每周75mg，连用30d为1个疗程，观察3个疗程统计疗效。治疗组在对照组的基础上给予以下藏药，早上口服二十五味驴血丸，中午口服如意珍宝丸，晚上口服二十五味儿茶丸（以上产品产家：天祝县藏医药开发研究所，规格：08g×50丸，批号：甘药制字Z07061654、甘药制字Z02459453、甘药制字Z04732602）；期间同时取黄花杜鹃、水柏枝、圆柏叶、麻黄、白野蒿（药品由天祝县藏医药开发研究所提供的单味藏药）等五种药物（用酒曲发酵1～3d，晒干）各取05～1kg，随症加减余甘子、冲天子、石莲子、类大托叶云实、广木香、宽筋藤、悬钩子、杜仲、木通、岩精膏、木棉花（药品由天祝县藏医药开发研究所提供的单味藏药）等十几味药共同装入纱袋，加入100kg水煎煮，将水温控制在36℃～42℃，让患者全身浸泡于药液中，每天3次，5d更换药水，10d为一个疗程。
14 疗效标准 参照美国风湿病学会类风湿关节炎临床缓解标准[3]和《中药新药临床研究指导原则》[4]制定。美国风湿病学会类风湿关节炎临床缓解标准。需具备下列条件至少5项，持续2个月。①晨僵时间不超过15min；②无疲乏感；③无关节压痛；④关节活动时无痛；⑤关节或腱鞘无软组织肿胀；⑥血沉低于30mm/h（女）或20mm/h（男）。有活动性血管炎表现，心包炎、胸膜炎或近期无原因体重下降或发热者不能视为缓解。符合以上全部视为完全缓解，5项及以上者为显效，3项及以下为有效，未达3项及以下者为无效。《中药新药临床研究指导原则》：完全缓解：主要症状、体征整体改善率≥75%；血沉及C反应蛋白正常或明显改善或接近正常。显效：主要症状、体征整体改善率≥50%；血沉及C反应蛋白有改善。有效：主要症状、体征整体改善率≥30%；血沉及C反应蛋白有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率<30%；血沉及C反应蛋白无改善。
2 结果
21 两组疗效比较 治疗组总有效率为95%，优于对照组的77%，差异具有统计学意义（P<005）。
22 两组不良反应比较 治疗组无明显不良反应。对照组出现30例腹泻等肠道不适症状，10例转氨酶升高，2例口腔出血、口腔黏膜溃烂。两组在不良反应方面差异具有统计学意义（P<005）。
3 讨论
类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身免疫系统疾病，同时可伴有关节外的系统性损害，由于目前还没有特效药，因此治疗原则为缓解症状、消除炎症反应。在早期抑制炎症反应、持续控制病情方面，甲氨蝶呤成为西医治疗RA的首选药物，甲氨蝶呤对二氢叶酸还原酶具有强大的抑制作用，组织尿嘧啶和胸腺嘧啶之间的转化，从而抑制细胞遗传物质合成。通过直接抑制免疫炎症反应和滑膜细胞增生产生抗风湿作用，是公认的治疗RA的基石。但在临床实际运用中，甲氨蝶呤不良反应较明显，在上述对照组中多数患者出现转氨酶增高、白细胞下降、腹胀、口腔溃疡，且甲氨蝶呤属于慢作用药，用药周期长，虽给予叶酸等药物降低药物毒性，但多数患者常因副作用不能耐受而中断治疗，明显增加了患者痛苦。
类风湿关节炎属藏医痹证范畴，而五味甘露汤是藏医用来治疗痹症的传统验方，其所含的成分共同起到活血化瘀、驱寒除湿的作用。研究表明，五味甘露药浴中所含各种微量元素、特有挥发性油状物质在温热作用下可直接通过皮肤角质层促进毛孔排毒，同时增加或增强各组织器官的活动与循环能力，逐渐恢复病变关节的活动能力，增强机体免疫功能，产生抗炎镇痛的效果。内服藏药中多使用祛风、除湿、干黄水和保护胃粘膜、肝脏、肾脏及血液药物。在治疗疾病的同时产生助同作用，抵消甲氨蝶呤毒副作用，增强疗效，耐受性好。藏药药材选用海拔2500～5000米的高山、裸岩、灌木丛地带生长着的植物、矿物，此类药材生长在昼夜温差大，高寒缺氧地带，药效好、副作用小，人体服用不会产生依赖性，对胃肠道等刺激小，对增强人体免疫力有着很好的作用[5]。
综上所述，藏药结合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎优于单纯西医治疗，具有较高的临床效果，安全性高，值得临床推广使用。
参考文献
[1]黄福开.中国藏药浴[M].北京：中国藏学出版社，2003：140-152.
[2] 唐福林.风湿免疫科医师效率手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：109-110.
[3]中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：123-124.
[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科药出版社，2002：524-526.
[5]第司，桑杰嘉措.蓝琉璃[M].拉萨：西藏人民卫生出版社，1985：268-270.
（编辑：穆丽华）
【关键词】 藏药；甲氨蝶呤；类风湿关节炎
【中图分类号】R29 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）23-0122-02
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis， RA）藏医[1]称之为“真吾”病，是以对称性、多关节炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。是风湿科的常见病，由于反复发作、病程迁延、其致残率高，迄今尚无根治办法，目前临床西医治疗主要包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素。但此类药物副作用大，非甾体类抗炎药对胃肠道等刺激强，患者不宜长期使用，改善病情的抗风湿药、糖皮质激素会伤害人体血液、肝肾功能，长期使用易产生依赖性。笔者采用藏药内服外浴配合甲氨蝶呤治疗RA 80例取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取160例2013年至2015年在天祝县藏医院风湿科住院患者，随机分为两组。治疗组80例，男35例，女45例，年龄43～65岁，平均（522±38）岁，病程16～30年，平均（212±36）年。对照组80例，男28例，女52例，年龄39～60岁，平均（482±26）岁，病程13～26年，平均（172±36）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12 诊断标准[2] 根据ACR/EULAR2009年的类风湿关节炎诊断标准分4个部分，4个部分得分的总得分6分以上可确诊RA。受累关节数（0～5分）：①1个中到大关节（0分）；②2～10个中到大关节（1分）；③1～3个小关节（2分）；④4～10个小关节（3分）；⑤超过10个小关节（5分）。血清学抗体检测（0～3）：①RF和CCP均阴性（0分）；②RF和CCP至少一项低滴度阳性（2分）；③RF和CCP至少一项高滴度阳性（3分）。滑膜炎持续时间（0～1分）：①少于6周（0分）；②6周或更长时间（1分）。急性期反应物（0～1分）：①CRP和ESR均正常（0分）；②CRP或ESR升高（1分）。患者均确诊RA 。
13 治疗方法 对照组给予口服甲氨蝶呤（上海医药集团有限公司信谊制药总厂，规格：25mg×100片，批号：国药准字H31020644），每周75mg，连用30d为1个疗程，观察3个疗程统计疗效。治疗组在对照组的基础上给予以下藏药，早上口服二十五味驴血丸，中午口服如意珍宝丸，晚上口服二十五味儿茶丸（以上产品产家：天祝县藏医药开发研究所，规格：08g×50丸，批号：甘药制字Z07061654、甘药制字Z02459453、甘药制字Z04732602）；期间同时取黄花杜鹃、水柏枝、圆柏叶、麻黄、白野蒿（药品由天祝县藏医药开发研究所提供的单味藏药）等五种药物（用酒曲发酵1～3d，晒干）各取05～1kg，随症加减余甘子、冲天子、石莲子、类大托叶云实、广木香、宽筋藤、悬钩子、杜仲、木通、岩精膏、木棉花（药品由天祝县藏医药开发研究所提供的单味藏药）等十几味药共同装入纱袋，加入100kg水煎煮，将水温控制在36℃～42℃，让患者全身浸泡于药液中，每天3次，5d更换药水，10d为一个疗程。
14 疗效标准 参照美国风湿病学会类风湿关节炎临床缓解标准[3]和《中药新药临床研究指导原则》[4]制定。美国风湿病学会类风湿关节炎临床缓解标准。需具备下列条件至少5项，持续2个月。①晨僵时间不超过15min；②无疲乏感；③无关节压痛；④关节活动时无痛；⑤关节或腱鞘无软组织肿胀；⑥血沉低于30mm/h（女）或20mm/h（男）。有活动性血管炎表现，心包炎、胸膜炎或近期无原因体重下降或发热者不能视为缓解。符合以上全部视为完全缓解，5项及以上者为显效，3项及以下为有效，未达3项及以下者为无效。《中药新药临床研究指导原则》：完全缓解：主要症状、体征整体改善率≥75%；血沉及C反应蛋白正常或明显改善或接近正常。显效：主要症状、体征整体改善率≥50%；血沉及C反应蛋白有改善。有效：主要症状、体征整体改善率≥30%；血沉及C反应蛋白有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率<30%；血沉及C反应蛋白无改善。
2 结果
21 两组疗效比较 治疗组总有效率为95%，优于对照组的77%，差异具有统计学意义（P<005）。
22 两组不良反应比较 治疗组无明显不良反应。对照组出现30例腹泻等肠道不适症状，10例转氨酶升高，2例口腔出血、口腔黏膜溃烂。两组在不良反应方面差异具有统计学意义（P<005）。
3 讨论
类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身免疫系统疾病，同时可伴有关节外的系统性损害，由于目前还没有特效药，因此治疗原则为缓解症状、消除炎症反应。在早期抑制炎症反应、持续控制病情方面，甲氨蝶呤成为西医治疗RA的首选药物，甲氨蝶呤对二氢叶酸还原酶具有强大的抑制作用，组织尿嘧啶和胸腺嘧啶之间的转化，从而抑制细胞遗传物质合成。通过直接抑制免疫炎症反应和滑膜细胞增生产生抗风湿作用，是公认的治疗RA的基石。但在临床实际运用中，甲氨蝶呤不良反应较明显，在上述对照组中多数患者出现转氨酶增高、白细胞下降、腹胀、口腔溃疡，且甲氨蝶呤属于慢作用药，用药周期长，虽给予叶酸等药物降低药物毒性，但多数患者常因副作用不能耐受而中断治疗，明显增加了患者痛苦。
类风湿关节炎属藏医痹证范畴，而五味甘露汤是藏医用来治疗痹症的传统验方，其所含的成分共同起到活血化瘀、驱寒除湿的作用。研究表明，五味甘露药浴中所含各种微量元素、特有挥发性油状物质在温热作用下可直接通过皮肤角质层促进毛孔排毒，同时增加或增强各组织器官的活动与循环能力，逐渐恢复病变关节的活动能力，增强机体免疫功能，产生抗炎镇痛的效果。内服藏药中多使用祛风、除湿、干黄水和保护胃粘膜、肝脏、肾脏及血液药物。在治疗疾病的同时产生助同作用，抵消甲氨蝶呤毒副作用，增强疗效，耐受性好。藏药药材选用海拔2500～5000米的高山、裸岩、灌木丛地带生长着的植物、矿物，此类药材生长在昼夜温差大，高寒缺氧地带，药效好、副作用小，人体服用不会产生依赖性，对胃肠道等刺激小，对增强人体免疫力有着很好的作用[5]。
综上所述，藏药结合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎优于单纯西医治疗，具有较高的临床效果，安全性高，值得临床推广使用。
参考文献
[1]黄福开.中国藏药浴[M].北京：中国藏学出版社，2003：140-152.
[2] 唐福林.风湿免疫科医师效率手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：109-110.
[3]中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：123-124.
[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科药出版社，2002：524-526.
[5]第司，桑杰嘉措.蓝琉璃[M].拉萨：西藏人民卫生出版社，1985：268-270.
（编辑：穆丽华）