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摘要：目的：分析宫腔镜联用腹腔镜对不孕症的临床疗效。方法：将我院2012年2月～2013年4月确诊并收治的184个女性不孕症患者随机分为研究组和对照组各92人。研究组应用宫腔镜联合腹腔镜对不孕症进行微创手术处置，对照组仅应用腹腔镜进行不孕症常规微创手术。随访期2年，待患者出院3个月后，每月对其进行电话、互联网随访，以调查其受孕情况用于统计疗效。此外，对两组患者术中创伤程度及术后不良反应进行统计。结果：所有患者均完成了电话随访，不存在失访病例。研究组其总有效率为82.72%，显著好于对照组的53.09%（P<0.05）。在手术创伤方面，研究组88人手术创伤轻、4人手术创伤重；对照组86人手术创伤轻、6人手术创伤重。两组比较无显著差异（P>0.05）。研究组术后3人恶心呕吐、2人轻度腹胀，不良反应率为5.43%；对照组12人恶心呕吐、5人轻度腹胀、3人肺部感染，不良反应率为21.74%。研究组不良反应率显著好于对照组（P<0.05）。结论：宫腔镜联用腹腔镜对不孕症具有良好的临床疗效，可有效降低术后并發症的发生风险，且不会显著增加外科创伤。
关键词：宫腔镜；腹腔镜；不孕症；输卵管阻塞
在当代，我国居民生活水平虽然不断提升，然而由于不正确的生活方式广泛流行，加上自然生存环境及社会节奏不断恶化，我国居民其生殖能力反而不断走向低谷。因此，不孕不育患者在我国的患者群规模不断膨胀。在临床上，孕龄妇女若是正常参与性生活且不进行避孕长达1～2年仍无法成功受孕，就能够被确诊为不孕症[1]。本病的具体诱因实际上非常复杂，而临床各界对本病的发生因素均有不同的看法，而最普遍的看法多集中在（重复多次）人工流产、晚育、性传染病、先天性生殖系统异常、环境因素及精神因素等[2]。而不孕症患者其根本病变机制在于子宫、输卵管或卵巢发生了生理或结构上的异常[3]，但最常见的不孕症诱因则是输卵管阻塞。此类患者实施内镜微创手术治疗无疑是迅速改善这些异常最直接有效的方法，且内镜手术其微创、美观等优势受到了医患双方的认同。近年来，我院妇产科开展了输卵管阻塞型不孕症的内镜微创治疗研究，以腹腔镜进行术野监视，同时以宫腔镜处理病变器官，疗效确切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本次临床筛选对象皆系我院2012年2月～2013年4月确诊并收治的女性输卵管不通型不孕症患者，合计184人，全部在术中进行临床确诊。患者的年龄在22～38岁之间，平均年龄为（28.5±3.2）岁。按照不孕特征划分，102人系原发性不孕、82人系继发性不孕。所有患者中合计105人曾经接受过药物流产或人工流产手术。本次研究患者均符合腹腔镜及宫腔镜手术适应证，同时排除严重贫血、凝血障碍、合并有妇科恶性肿瘤、卵巢早衰等不适宜纳入本次研究的情况。将所有患者随机分为研究组和对照组，每组92人。两组一般资料见表1，可见无显著差异（P>0.05），故具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 研究组：本组实施内镜联合微创手术治疗，即同时使用宫腔镜及腹腔镜参与手术。患者待月经期结束3～7d即可择期手术。全部病人均接受持续硬膜外麻醉联合腰麻。麻醉完成后，在其脐孔处实施打孔，建立二氧化碳气腹后即可置入腹腔镜，而后全面对其腹腔器官、重点为生殖系统器官的解剖形态和毗邻关系进行观察，重点筛查卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔黏连是否发生，并优先对此类病变实施相应的切除、黏连分离等处理。而后即可检查输卵管。若腹腔镜进入输卵管内阻力较大而无法进入，高度提示输卵管狭窄或阻塞，即可准备宫腔镜自其阴道内置入，并沿着其双侧子宫角循序渐进，直至抵达输卵管入口。应用宫腔镜进行输卵管通液加压，即向输卵管内送入一根1mm粗的导管，对输卵管进行器械疏通，同时向该导管内注入亚甲蓝注射液，以腹腔镜监视输卵管内是否溢出蓝色液体，若未溢出则再次实施疏通，直至有液体溢出方提示输卵管通畅。若是患者其其宫腔黏连显著，在充分实施黏连分离后可在其宫腔内留置节育器12～15周，促进其子宫内膜进行恢复。术后常规抗炎治疗，给予其奥硝唑0.5g兑入200mL生理盐水内静脉滴注，每日2次，连续注射1周。如果复查其输卵管再通效果不理想，可在整月后再次实施输卵管再通治疗。
1.2.2 对照组：本组单纯应用腹腔镜进行治疗。即使腹腔镜难以进入输卵管内时，也强行使用腹腔镜进行输卵管疏通。而其他不涉及宫腔镜的手术步骤及术后抗炎治疗方法都和研究组一致。待患者出院3个月后，每月对其进行电话、QQ或微信随访，以调查其受孕情况用于统计疗效。此外，对两组患者术中创伤程度及术后不良反应进行统计。
1.3 疗效标准[4]：①显效：患者治疗后12个月内成功受孕；②有效：患者治疗后24个月内成功受孕；③无效：患者治疗后24个月以上仍未受孕。将显效和有效纳入总有效率统计中。
1.4 统计学方法：本次研究使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料实施卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示、对比实施t检验，P<0.05则差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效对比：所有患者均完成了电话随访，不存在失访病例。研究组其总有效率为80.43%，显著好于对照组的51.09%（P<0.05）。见表2
3 讨论
在临床上，不孕症无论其性质如何，均与宫腔环境、盆腔炎症或黏连、以及输卵管结构状态存在紧密的联系[5]。而单纯应用腹腔镜进行治疗，对输卵管阻塞的治疗有着一定的局限性。为此，临床上诸多学者开始主张将腹腔镜与宫腔镜配合使用来治疗输卵管不通型不孕症，一方面用腹腔镜对病变部位进行无死角监视，另一方面用宫腔镜可精准地直达病变部位实施再通治疗，以及为其制定切实有效的临床方案。
腹腔镜能够将监视器视野扩大2～3倍，尤其是二氧化碳气腹完善建立后，患者盆腔内的脏器组织形态及病变尽收眼底。这样一来，医师能够首先对患者的腹腔内情况作用系统的观察，并且对其内生殖器及盆腔内存在的病变进行细致的诊出并作以病情评估，根据评估后的结果适当地优化手术方案，先优先处理位于盆腔内、子宫外的囊肿、肌瘤、息肉、黏连等增生性或炎症性病变，待盆腔内、尤其是内生殖器的其他的病变处理完成后，即可集中处理输卵管病变。由于腹腔镜仅需小切口操作，无需实施开腹将盆腔脏器长时间暴露，且腹腔脏器不会受到显著的搅动，因而患者其术后腹腔黏连的发生几率极低，因此，如子宫内膜异位、宫颈息肉、子宫肌瘤、等非术后继发的盆腔黏连等[6]应用腹腔镜治疗，有非常好的治疗效果。 在腹腔镜应用的同时，若是配合以宫腔镜的参与，更能够令医师直观地探查其宫腔内的综合状态和变化。临床研究指出，曾经进行过流产的女性，其宫腔内可能造成并遗留一些器质性病变，而这些病变单纯应用腹腔镜诊查难度极大，而使用宫腔镜进行检查则可以轻易发现。同时，子宫颈或子宫腔内的诸多病变完全可以使用宫腔镜实施临床处置，并对可以组织进行组织提取以交付细胞学检查[7]。特别注意的是，宫腔镜所配置的电切割器械，能够对子宫颈及子宫内部的息肉、分隔、黏连等[8]直接实施彻底有效的治疗，极大地优化受精卵的着床环境，最终保障受孕几率的显著提高。
目前在妇产科腹腔镜应用领域，腹腔镜下通染液诊疗方案应用在输卵管阻塞的临床干预非常普遍。然而，输卵管通染液技术若是仅应用腹腔镜来完成，其诱发输卵管假阳性阻塞的风险是显著存在的。而临床学者普遍指出，造影剂的化学成分刺激与腹腔镜器械的机械刺激，可诱发发输卵管痉挛[9]，进而形成假阳性病变的输卵管阻塞。同时，在治疗过程中器械作用导致组织细胞脱落或组织炎性渗出也能够诱发医源性栓子的形成并阻塞输卵管，对部分输卵管通畅的患者反倒造成了假性输卵管阻塞。但本次所应用的腹腔镜联用宫腔镜进行通液治疗，可极大地避免假阳性输卵管阻塞和医源性输卵管阻塞的发生，其临床优势也更加明显。
临床学者指出，仅使用宫腔镜或腹腔镜，相应地仅能够对宫腔或盆腔情况进行诊查，其临床局限性显著[10]。少數子宫纵隔或宫腔黏连等不孕症患者只应用腹腔镜或只应用宫腔镜，在此类患者的治疗过程中都具有安全隐患。宫腔镜若操作不当，可诱发子宫穿孔、甚至还会损坏一些盆腔脏器，而宫腔镜操作时配合以腹腔镜的实施监视，就能够很好地掌握施术尺度，极大地规避临床意外的发生风险。即使发生意外也能够第一时间察觉并迅速进行止血、缝合、抽吸盆腔渗液等临床修复性干预措施。
本次研究中，研究组总有效率显著高于对照组，这证实了双镜联用治疗不孕症更具有临床优势。而研究组虽然多使用了一种内镜，但由于双镜配合完善，手术操作更为精密，并对手术损伤进行了很好的规避，因此研究组其手术创伤并未显著提升。两组恶心呕吐及腹胀均系气腹产生的不良反应，可随着体内过量气体逐渐排出而自行缓解，而对照组之所以气腹不良反应更重，是由于单纯应用腹腔镜操作需更为谨慎，部分困难病变结构处理时间更长，故而二氧化碳在其体内蓄积更久所致。同时，由于单纯应用腹腔镜其器械刺激更大，术后造成盆腔感染的几率也更大。综上可知，宫腔镜联用腹腔镜对不孕症具有良好的临床疗效，可有效降低术后并发症的发生风险，且不会显著增加外科创伤，临床价值极高。
参考文献：
[1]章雪莲.宫腹腔镜联合诊治不孕症的临床研究[J].中国当代医药，2011，4（05）：164-165.
[2]施建红.宫腔镜和腹腔镜联合诊治不孕症的临床效果分析[J].中国医药导刊，2012，14（8）：1367-1368.
[3]张元.宫、腹腔镜联合手术治疗女性输卵管性不孕症的临床分析[J].中国医药导报， 2011，32（06） ：144-145.
[4]苏安清.腹腔镜联合宫腔镜治疗58例输卵管不通不孕症临床观察[J].中国伤残医学，2013，21（12）：128.
[5]景艳，郭丽璇，唐丽珍，等.宫、腹腔镜联合手术在女性不孕症治疗中的临床应用[J].临床和实验医学杂志，2011，10（13）：1030-1031.
[6]宁映霞，李清秀，邓宇傲.宫腔镜与腹腔镜联合治疗不孕症的临床研究[J].医学信息（上旬刊）， 2011，25（09）：6090-6091.
[7]李学春.宫腹腔镜联合治疗60例输卵管性不孕症的疗效分析[J].当代医学， 2012，19（16） ：115-116.
[8]刘丽丽，张亚文.宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕75例分析[J].中国实用医药， 2011，6（23） ：102-103.
[9]吴友高.宫腔镜与腹腔镜联合治疗宫角妊娠的临床疗效观察[J].中国妇幼保健， 2011，26（06） ：924-925.
[10]康晓娟.腹腔镜联合宫腔镜治疗输卵管不通不孕症临床观察[J].现代中西医结合杂志， 2013，22（20）：2198-2200.
关键词：宫腔镜；腹腔镜；不孕症；输卵管阻塞
在当代，我国居民生活水平虽然不断提升，然而由于不正确的生活方式广泛流行，加上自然生存环境及社会节奏不断恶化，我国居民其生殖能力反而不断走向低谷。因此，不孕不育患者在我国的患者群规模不断膨胀。在临床上，孕龄妇女若是正常参与性生活且不进行避孕长达1～2年仍无法成功受孕，就能够被确诊为不孕症[1]。本病的具体诱因实际上非常复杂，而临床各界对本病的发生因素均有不同的看法，而最普遍的看法多集中在（重复多次）人工流产、晚育、性传染病、先天性生殖系统异常、环境因素及精神因素等[2]。而不孕症患者其根本病变机制在于子宫、输卵管或卵巢发生了生理或结构上的异常[3]，但最常见的不孕症诱因则是输卵管阻塞。此类患者实施内镜微创手术治疗无疑是迅速改善这些异常最直接有效的方法，且内镜手术其微创、美观等优势受到了医患双方的认同。近年来，我院妇产科开展了输卵管阻塞型不孕症的内镜微创治疗研究，以腹腔镜进行术野监视，同时以宫腔镜处理病变器官，疗效确切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本次临床筛选对象皆系我院2012年2月～2013年4月确诊并收治的女性输卵管不通型不孕症患者，合计184人，全部在术中进行临床确诊。患者的年龄在22～38岁之间，平均年龄为（28.5±3.2）岁。按照不孕特征划分，102人系原发性不孕、82人系继发性不孕。所有患者中合计105人曾经接受过药物流产或人工流产手术。本次研究患者均符合腹腔镜及宫腔镜手术适应证，同时排除严重贫血、凝血障碍、合并有妇科恶性肿瘤、卵巢早衰等不适宜纳入本次研究的情况。将所有患者随机分为研究组和对照组，每组92人。两组一般资料见表1，可见无显著差异（P>0.05），故具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 研究组：本组实施内镜联合微创手术治疗，即同时使用宫腔镜及腹腔镜参与手术。患者待月经期结束3～7d即可择期手术。全部病人均接受持续硬膜外麻醉联合腰麻。麻醉完成后，在其脐孔处实施打孔，建立二氧化碳气腹后即可置入腹腔镜，而后全面对其腹腔器官、重点为生殖系统器官的解剖形态和毗邻关系进行观察，重点筛查卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔黏连是否发生，并优先对此类病变实施相应的切除、黏连分离等处理。而后即可检查输卵管。若腹腔镜进入输卵管内阻力较大而无法进入，高度提示输卵管狭窄或阻塞，即可准备宫腔镜自其阴道内置入，并沿着其双侧子宫角循序渐进，直至抵达输卵管入口。应用宫腔镜进行输卵管通液加压，即向输卵管内送入一根1mm粗的导管，对输卵管进行器械疏通，同时向该导管内注入亚甲蓝注射液，以腹腔镜监视输卵管内是否溢出蓝色液体，若未溢出则再次实施疏通，直至有液体溢出方提示输卵管通畅。若是患者其其宫腔黏连显著，在充分实施黏连分离后可在其宫腔内留置节育器12～15周，促进其子宫内膜进行恢复。术后常规抗炎治疗，给予其奥硝唑0.5g兑入200mL生理盐水内静脉滴注，每日2次，连续注射1周。如果复查其输卵管再通效果不理想，可在整月后再次实施输卵管再通治疗。
1.2.2 对照组：本组单纯应用腹腔镜进行治疗。即使腹腔镜难以进入输卵管内时，也强行使用腹腔镜进行输卵管疏通。而其他不涉及宫腔镜的手术步骤及术后抗炎治疗方法都和研究组一致。待患者出院3个月后，每月对其进行电话、QQ或微信随访，以调查其受孕情况用于统计疗效。此外，对两组患者术中创伤程度及术后不良反应进行统计。
1.3 疗效标准[4]：①显效：患者治疗后12个月内成功受孕；②有效：患者治疗后24个月内成功受孕；③无效：患者治疗后24个月以上仍未受孕。将显效和有效纳入总有效率统计中。
1.4 统计学方法：本次研究使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料实施卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示、对比实施t检验，P<0.05则差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效对比：所有患者均完成了电话随访，不存在失访病例。研究组其总有效率为80.43%，显著好于对照组的51.09%（P<0.05）。见表2
3 讨论
在临床上，不孕症无论其性质如何，均与宫腔环境、盆腔炎症或黏连、以及输卵管结构状态存在紧密的联系[5]。而单纯应用腹腔镜进行治疗，对输卵管阻塞的治疗有着一定的局限性。为此，临床上诸多学者开始主张将腹腔镜与宫腔镜配合使用来治疗输卵管不通型不孕症，一方面用腹腔镜对病变部位进行无死角监视，另一方面用宫腔镜可精准地直达病变部位实施再通治疗，以及为其制定切实有效的临床方案。
腹腔镜能够将监视器视野扩大2～3倍，尤其是二氧化碳气腹完善建立后，患者盆腔内的脏器组织形态及病变尽收眼底。这样一来，医师能够首先对患者的腹腔内情况作用系统的观察，并且对其内生殖器及盆腔内存在的病变进行细致的诊出并作以病情评估，根据评估后的结果适当地优化手术方案，先优先处理位于盆腔内、子宫外的囊肿、肌瘤、息肉、黏连等增生性或炎症性病变，待盆腔内、尤其是内生殖器的其他的病变处理完成后，即可集中处理输卵管病变。由于腹腔镜仅需小切口操作，无需实施开腹将盆腔脏器长时间暴露，且腹腔脏器不会受到显著的搅动，因而患者其术后腹腔黏连的发生几率极低，因此，如子宫内膜异位、宫颈息肉、子宫肌瘤、等非术后继发的盆腔黏连等[6]应用腹腔镜治疗，有非常好的治疗效果。 在腹腔镜应用的同时，若是配合以宫腔镜的参与，更能够令医师直观地探查其宫腔内的综合状态和变化。临床研究指出，曾经进行过流产的女性，其宫腔内可能造成并遗留一些器质性病变，而这些病变单纯应用腹腔镜诊查难度极大，而使用宫腔镜进行检查则可以轻易发现。同时，子宫颈或子宫腔内的诸多病变完全可以使用宫腔镜实施临床处置，并对可以组织进行组织提取以交付细胞学检查[7]。特别注意的是，宫腔镜所配置的电切割器械，能够对子宫颈及子宫内部的息肉、分隔、黏连等[8]直接实施彻底有效的治疗，极大地优化受精卵的着床环境，最终保障受孕几率的显著提高。
目前在妇产科腹腔镜应用领域，腹腔镜下通染液诊疗方案应用在输卵管阻塞的临床干预非常普遍。然而，输卵管通染液技术若是仅应用腹腔镜来完成，其诱发输卵管假阳性阻塞的风险是显著存在的。而临床学者普遍指出，造影剂的化学成分刺激与腹腔镜器械的机械刺激，可诱发发输卵管痉挛[9]，进而形成假阳性病变的输卵管阻塞。同时，在治疗过程中器械作用导致组织细胞脱落或组织炎性渗出也能够诱发医源性栓子的形成并阻塞输卵管，对部分输卵管通畅的患者反倒造成了假性输卵管阻塞。但本次所应用的腹腔镜联用宫腔镜进行通液治疗，可极大地避免假阳性输卵管阻塞和医源性输卵管阻塞的发生，其临床优势也更加明显。
临床学者指出，仅使用宫腔镜或腹腔镜，相应地仅能够对宫腔或盆腔情况进行诊查，其临床局限性显著[10]。少數子宫纵隔或宫腔黏连等不孕症患者只应用腹腔镜或只应用宫腔镜，在此类患者的治疗过程中都具有安全隐患。宫腔镜若操作不当，可诱发子宫穿孔、甚至还会损坏一些盆腔脏器，而宫腔镜操作时配合以腹腔镜的实施监视，就能够很好地掌握施术尺度，极大地规避临床意外的发生风险。即使发生意外也能够第一时间察觉并迅速进行止血、缝合、抽吸盆腔渗液等临床修复性干预措施。
本次研究中，研究组总有效率显著高于对照组，这证实了双镜联用治疗不孕症更具有临床优势。而研究组虽然多使用了一种内镜，但由于双镜配合完善，手术操作更为精密，并对手术损伤进行了很好的规避，因此研究组其手术创伤并未显著提升。两组恶心呕吐及腹胀均系气腹产生的不良反应，可随着体内过量气体逐渐排出而自行缓解，而对照组之所以气腹不良反应更重，是由于单纯应用腹腔镜操作需更为谨慎，部分困难病变结构处理时间更长，故而二氧化碳在其体内蓄积更久所致。同时，由于单纯应用腹腔镜其器械刺激更大，术后造成盆腔感染的几率也更大。综上可知，宫腔镜联用腹腔镜对不孕症具有良好的临床疗效，可有效降低术后并发症的发生风险，且不会显著增加外科创伤，临床价值极高。
参考文献：
[1]章雪莲.宫腹腔镜联合诊治不孕症的临床研究[J].中国当代医药，2011，4（05）：164-165.
[2]施建红.宫腔镜和腹腔镜联合诊治不孕症的临床效果分析[J].中国医药导刊，2012，14（8）：1367-1368.
[3]张元.宫、腹腔镜联合手术治疗女性输卵管性不孕症的临床分析[J].中国医药导报， 2011，32（06） ：144-145.
[4]苏安清.腹腔镜联合宫腔镜治疗58例输卵管不通不孕症临床观察[J].中国伤残医学，2013，21（12）：128.
[5]景艳，郭丽璇，唐丽珍，等.宫、腹腔镜联合手术在女性不孕症治疗中的临床应用[J].临床和实验医学杂志，2011，10（13）：1030-1031.
[6]宁映霞，李清秀，邓宇傲.宫腔镜与腹腔镜联合治疗不孕症的临床研究[J].医学信息（上旬刊）， 2011，25（09）：6090-6091.
[7]李学春.宫腹腔镜联合治疗60例输卵管性不孕症的疗效分析[J].当代医学， 2012，19（16） ：115-116.
[8]刘丽丽，张亚文.宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕75例分析[J].中国实用医药， 2011，6（23） ：102-103.
[9]吴友高.宫腔镜与腹腔镜联合治疗宫角妊娠的临床疗效观察[J].中国妇幼保健， 2011，26（06） ：924-925.
[10]康晓娟.腹腔镜联合宫腔镜治疗输卵管不通不孕症临床观察[J].现代中西医结合杂志， 2013，22（20）：2198-2200.