摘要 目的：探讨临床实践中瘿瘤中医治疗的另一种辨证论治思路。方法：认真研读瘿瘤病因病机及历代医家诊治经验等相关文献，将中医基础理论与临床实践经验相结合从而加以系统分析。结果：瘿瘤有虚实之分，临床中以实证居多，其病机可归纳为痰浊、瘀血及气滞，中医治疗可从祛湿入手，辅以活血行气，夹有虚证者可补虚理气。结论：祛湿法在瘿瘤临床治疗的理法方药的运用中具有较好的效果。
　　关键词 瘿瘤;祛湿法;宣痹汤;独活寄生汤;甲状腺彩超;甲状腺功能;用药经验;典型案例
　　Abstract Objective：To explore another dialectical treatment thinking of traditional Chinese medicine（TCM）treatment of goiter and tumor in clinical practice.Methods：We seriously study the literature on the cause and pathogenesis of the goiter and tumor and the experience of doctors in the past generations，and combine the basic TCM theory with the clinical practice experience to systematically analyze them.Results：The syndrome of goiter and tumor is divided into excessive and deficient kinds.In clinics，it is mostly excessive syndromes.Its pathogenesis can be summarized as phlegm turbidity，blood stasis and qi stagnation.TCM treatment can start from the aspect of dissipating dampness，supplemented by activating blood circulation and qi flowing.Those who also have deficient symptom should be treated by supplementing deficiency and regulating qi flow.Conclusion：The method of dissipating dampness has a good guiding role in the clinical treatment of goiter and tumor.
　　Keywords Goiter and tumor;Method of dissipating dampness; Xuanyuan Decoction; Duhuo jisheng Decoction; Thyroid color ultrasound; Thyroid function; Medication experience; Typical cases
　　中图分类号：R249 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.024
　　 瘿瘤，临床中虽名为一症，但实际上包含两病，即为瘿病与瘤病的合称，前者“瘿”解释为围绕、缠绕、累赘之意，而后者“瘤”则多见于痰湿等有形之邪结聚于颈前而成，由于“瘿”“瘤”共同的临床特点均表现为机体组织的肿块，故历代医家在医籍中多将两病合称为“瘿瘤”[1]。目前临床中所指的“瘿瘤”相较于古籍中所描述可视之为狭义之“瘿瘤”，主要是指以颈前结块肿大，伴或不伴有压迫症状为特征的一种病症。临床中肿块较小者，需借助于甲状腺彩色超声检查以明确诊断，而肿块较大者，往往通过肉眼或者触诊即可发现。瘿瘤相当于西医学中的甲状腺结节、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等疾病[2]。
　　近年来的研究数据表明甲状腺结节、甲状腺肿瘤等疾病的发病率日益增高，好发于20～40岁的青壮年，其中以女性患者较为多见[3]。《灵枢·经脉》明确记载：“肝，足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。从目系下颊里，环唇内。其支，复从肝别，贯膈，上注肺”[4]，在西医解剖学中，甲状腺生理解剖位于甲状软骨的下方，包绕在气管两侧，结合前文中肝经循行路径即可知甲状腺为肝经循行所过，古语亦有云“女性以肝为用”，由于社会的发展，女性所扮演的角色的重要性日益体现，随之而来的则是现代女性承受着来自于工作、家庭等多方压力，情绪失常在所难免。中医学基础理论认为“怒伤肝”，肝主疏泄，调畅情志，情绪失常反之易导致肝经之气运行不畅，气滞则无法正常推动血液运行，日久瘀血而成;肝气乘脾，脾运化水湿受阻，水湿不化聚而成痰，痰瘀交结于颈前而成瘿瘤。此外，因体内的气机升降失常导致女性患甲状腺疾病的人亦不少，而“忧思伤脾”，脾虚生痰，痰气交阻，随之气机紊乱。故该病已引起广泛关注，值得进一步探讨与研究。
　　1 瘿瘤的发病
　　1.1 中医病因病机 历代众多医家及相关经典古籍对瘿瘤之病的病因病机论述非常之多，如南北朝时期陈延之编著的《小品方》首次提出瘿瘤病机为“沙石性合于肾，则令肾实”[5]，表明外界环境可引发瘿瘤;隋朝《诸病源候论》在认同《小品方》中“饮沙水”致瘿瘤的观点的基础上，更加强调情志因素致病的重要性，首先提出“瘿者，由忧恚气结所生”论点，并将瘿病的总体病机概括为“沙随气入于脉，搏颈下而成之”[6];明代，著名医家陈实功将前人对瘿瘤的观点加以总结并结合自身的诊疗经验，遂于《外科心法要诀》中提出“多外因六邪，荣卫气血凝郁;内因七情，忧恚怒气，湿、痰、瘀、滞、岚、水、气而成，皆不痛痒”[7]，将瘿瘤病因病机分为外因及内因，前者包括地方水土、痰湿凝聚、气滞血瘀，而后者多指七情内伤，并进一步提出瘿瘤病变早期，以气滞痰凝壅结于颈前为主，一般属于实证;日久则痰瘀化火，耗气伤阴，形成虚实夹杂之证，至此形成了较为完备的瘿瘤证理论体系。
　　1.2 西医发病因素 本病的发病率在年龄、性别方面存在差异，与体质量指数亦存在相关性。De Sousa等[8]研究发现肥胖组患者中甲状腺结节的发病率高达67%，明显高于非肥胖组的18%，并且随着生活水平的改善，越来越多的人形成了吸烟、饮酒等不良生活方式，有研究结果表明吸烟是诱发本病的一个独立危险因素[9]。硫氰酸盐可能是烟草中对甲状腺影响最大的成分，通过竞争性地抑制碘的吸收及有机化，使机体内碘浓度下降进而导致了本病的发病率升高[10]。Ron E，Brenner A[11]研究表示，接触低剂量或中剂量的电离辐射可增加本病的发生风险，导致甲状腺功能或（和）形态的改变。除此之外，众多研究结果表明瘿瘤的发病还与硒、碘等微量元素的摄入、遗传因素、炎性反应等相关[2，12-14]。
　　2 瘿瘤常用治法方药
　　2.1 中医治疗 目前临床中医治疗瘿瘤的传统方药以化痰理气、祛瘀化痰、清火化痰及补虚理气之类方药为主[16]，若患者症见颈前肿大并伴有颈部明显肿胀感，甲状腺触诊质软而无明显压痛，时感胸闷，喜太息，甚则兼胸胁部窜痛，舌苔薄白，脉弦等，此证型常与情志因素关系密切，治疗上可予通气散坚丸或顺气归脾丸加减（陈皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、当归、贝母、香附、白术、茯神、黄芪等）;若患者症见颈前出现明显肿块结节，触诊质地较硬，自觉胸闷，纳差，苔薄腻或薄白，脉弦或涩等，可予海藻玉壶汤加减（海藻、贝母、陈皮、昆布、青皮、川芎、当归、半夏、连翘、甘草节、独活、海带等）;若患者症见颈前触及柔软光滑的肿块，怕热汗出，烦躁易怒，甚至伴有眼球突出、手指颤抖、口苦等临床表现，舌红苔黄，脉弦数等，予以清肝芦荟丸加减（川芎、当归、白芍、生地黄、青皮、芦荟、昆布、海粉、甘草节、牙皂、黄连等）;若患者症见颈前正中触及肿块，自觉乏力，懒言少语，头晕目眩，面色萎黄少白，唇甲色淡，心悸失眠，舌淡红脉细弱等，可予以活血散瘿汤加减（白芍、当归、陈皮、川芎、半夏、熟地黄、人参、茯苓、牡丹皮、红花、昆布等）。
　　2.2 西医治疗 瘿瘤（甲状腺结节等）是临床中一种常见的甲状腺疾病，目前西医治疗瘿瘤暂无特效的具有消肿散结作用的口服药，故西医首选手术治疗[17]。瘿瘤在发病初期，患者多无明显临床症状，发病隐匿，但是随着病情进一步发展，局部病灶不断增大，甚至压迫临近器官时，患者会出现吞咽梗阻、呼吸不畅等症状，而且颈部肿大明显，影响美观，甚至存在结节恶变的可能，此时则需行手术切除治疗[18]，不但可以迅速缓解因瘿瘤体积过大而产生的对临近器官的一系列压迫症状，亦可将手术切除的组织行镜下病理检查，从而判断良恶性，辅助判断预后，但手术切除存在创伤大、颈部美观修复效果不佳、术后恢复慢等问题，且据临床研究报道显示，进行甲状腺腺叶切除术后，约有42.2%的患者需要接受甲状腺激素替代治疗，损伤了正常的甲状腺腺体，继而增加了继发性甲状腺功能减退症发生的概率[19]。
　　3 祛湿法治疗瘿瘤
　　3.1 理论基础 “异病同治”为中医辨证论治体系中一特色法则。在临床疾病发生发展过程中，往往可见不同疾病进展到一定阶段时可出现一系列相似的证，或者机体在多种疾病相互影响下，疾病发展过程中的某一特殊阶段可共同表现出最显著的证候（主证），此时可采取“异病同治”的方法治疗[20]。前文中已提及甲状腺为肝经所主，循行所过，肝主疏泄，调畅情志，情绪失司导致肝经气机郁结不畅，而依据中医基础理论中的五行相生相克理论，肝气郁结太过而乘克脾土，脾虚则运化无力，水湿结聚而成痰，痰湿致使血行不畅，日久形成血瘀，痰瘀等有形之邪互结于颈前而发于瘿瘤;气机运行不畅，气滞郁而化火，耗气伤阴。此外，随着生活水平的提高多食肥甘厚膩等滋腻碍脾之品，脾气亏虚，运化水湿不利而成痰，故可运用祛湿法以祛湿化痰，同时辅以疏肝健脾、活血行气等药物。
　　3.2 选方用药
　　3.2.1 宣痹汤治疗瘿瘤 本方出自于《温病条辨》，顾名思义，是治疗痹证的常用方剂之一。本方具有除湿清热的作用功效[21]，由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀子、半夏、蚕沙、赤小豆组成，方中防己清化湿热;滑石甘寒以助防己清化湿热之功;杏仁宣发肺气，有气化则湿亦化之意;蚕沙、半夏、赤小豆祛湿化浊;连翘、栀子清泄郁热。瘿瘤发病之初以实证为主，且主要责之于肝经，肝郁气滞可化火化热，可试予以宣痹汤，并佐以柴胡发挥疏肝理气，引药入肝经的功效，当归、川芎、丹参、牡丹皮等活血凉血化瘀之品以助祛湿之功。
　　典型案例：某，女，32岁，2018年6月12日初诊。主诉：体检发现甲状腺结节1周。现病史：患者1周前体检行甲状腺彩色超声示甲状腺峡部厚度0.3 cm;甲状腺切面形态大小正常，腺体实质光点分布均匀，右侧叶中段可见一低回声结节，大小约0.4 cm×0.3 cm，边界规则，回声尚均，未见血流信号;左侧叶内未见明显局限性异常回声。结论：甲状腺右侧叶结节。见图1。自诉时感口干口苦，胸闷气短，烦躁易怒，脱发，无明显怕冷怕热、汗出、形体消瘦，吞咽无梗阻感，月经正常，纳可，夜寐欠佳，多梦，二便正常。既往无特殊疾病史。专科检查：神志清楚，心率70次/min，律齐，心脏各瓣膜未闻及明显杂音，甲肿Ⅰ度，质中，压痛（-）未触及明显包块，突眼（-），手抖（-），舌红，苔淡黄，脉细。于我院查甲状腺功能五项示正常范围：游离三碘甲状腺原氨酸（Free Thiiodothyronine，FT3）2.23 pg/mL，游离甲状腺素（Free Thyroxine，FT4）0.97 ng/dL，第三代促甲状腺激素（Third Generation Thyroid Stimulating hormone，TSH）3.125 μIU/mL，甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin Antibody，TGAb）33.2 U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroid Peroxidase Antibody，TPOAb）53.4 U/mL。中医诊断：瘿瘤、肝经湿热证，西医诊断：甲状腺结节（右侧叶），治法：疏肝清热利湿，处方：防己10 g、连翘10 g、滑石10 g、橘核10 g、枳壳10 g、黄芩10 g、生地黄10 g、麦冬10 g、玄参10 g、当归10 g、炒栀子10 g、淡豆豉10 g，柴胡15 g，法半夏20 g，酸枣仁50 g。共7剂，每日1剂，分2次温服。
　　2018年6月20日复诊时诉口干口苦较前稍减轻，仍有胸闷气短，烦躁易怒，脱发，月经正常，纳可，夜寐欠佳，多梦，二便正常。舌红，苔微黄，脉细。继予初诊方药14剂，每日1剂，分2次温服。2018年7月10日三诊时诉口干口苦较前明显好转，偶有胸闷气短，夜寐较前好转，余未诉特殊不适。继予初诊方药15剂，水泛丸，10粒/次，3次/d，口服，嘱患者3～6个月后复查甲状腺彩超及甲状腺功能。2018年12月20日四诊，诉服药期间诸症好转，复查甲状腺彩超示甲状腺峡部厚度0.26 cm，甲状腺切面形态大小正常，腺体实质光点分布均匀，右侧叶中上段可见一低回声结节，大小约0.25 cm×0.2 cm，边界规则，回声尚均，未见血流信号;左侧叶内未见明显局限性异常回声。结论：甲状腺右侧叶结节，见图2，复查甲状腺功能3项示正常范围：FT3 3.07 pg/mL，FT4 1.70 ng/dL，TSH 4.053 μIU/mL，原方去淡豆豉、炒栀子，酸枣仁减至30 g，共15剂，水泛丸，10粒/次，3次/d，口服以巩固治疗，嘱患者定期门诊复诊，不适随诊。
　　3.2.2 独活寄生汤治疗瘿瘤 本方出自于《备急千金要方》，有祛风除湿，除痹止痛，补益肝肾，滋养气血之功效，是治疗腰膝关节痹症疼痛常用方[22]，由独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、人参、茯苓、防风、当归、川芎、白芍、地黄、甘草等组成，方中独活入足少阴肾经，祛风化湿;桑寄生入肝肾之经，强筋健骨，补益肝肾;杜仲滋补肝肾;牛膝补肝肾，活血;秦艽、防风祛风湿;川芎、当归、白芍、地黄养血和营;茯苓、人参、甘草益气扶正。诸症日久必累及肝肾，瘿瘤亦无例外，对于患病日久者可试予以独活寄生汤祛湿活血，滋补肝肾，痰湿日久易伤阳气，可配以肉桂、干姜等补火助阳，温化痰湿，肾为先天之本，脾为后天之本，配以黄芪、白术、陈皮健脾行气，以后天滋养先天，运化水湿。
　　典型案例：某，女，64岁，2018年2月25日初诊。主诉：体检发现甲状腺结节1 d。现病史：患者今日于我院体检行甲状腺彩色超声示甲状腺峡部厚度0.24 cm;甲状腺切面形态大小正常，腺体实质光点分布均匀，右侧叶下极可见一大小约0.69 cm×0.41 cm的无回声区，边界清晰，内可见强光点，后伴彗尾，左侧叶中段可见一低-无回声结节，其大小约0.39 cm×0.23 cm，边界尚规则，内及周边未见明显血流信号。结论：甲状腺右侧叶囊肿伴胶质结晶，甲状腺左侧叶低-无回声小结节。见图3。自诉偶感乏力、口干，无口苦，时感两目干涩感，双膝关节疼痛，无明显怕冷怕热、汗出、形体消瘦，吞咽无梗阻感，纳可，纳眠一般，二便正常。既往有骨质疏松症病史。专科检查：神志清楚，心率64次/min，律齐，心脏各瓣膜未闻及明显杂音，甲肿（-），质中，压痛（-）未触及明显包块，突眼（-），手抖（-），舌红，苔白厚，脉细。查甲状腺功能八项示正常范围：FT3 3.24 pg/mL，FT4 1.66 ng/dL，TSH 1.659 μIU/mL，TGAb 59.00 U/mL，TPOAb 58.30 U/mL，TG 12.56 ng/mL，PTH 38.20 pg/mL，CAL 4.68 pg/mL。中医诊断：瘿瘤、痰湿蕴脾，肝肾亏虚证，西医诊断：甲状腺囊肿（右侧叶），甲状腺结节（左侧叶）。治法：益气健脾化痰，兼补肝肾，处方：羌活10 g、独活10 g、秦艽10 g、杜仲10 g、防风10 g、熟地黄10 g、当归10 g、川芎10 g、生白芍10 g，细辛3 g，黄芪20 g，炒白术15 g、茯苓15 g、党参15 g。共7剂，每日1剂，分2次温服。
　　2018年3月6日复诊时诉乏力口干较前稍缓解，偶感头晕，白天精神稍欠佳，双膝关节仍时有疼痛，纳眠一般，二便正常。舌红，苔白厚，脉细。处方：初诊方中茯苓加至20 g，羌活、独活加至15 g，共14剂，每日1剂，分2次温服。2018年3月30日三诊时诉偶有乏力头晕不适，双膝关节疼痛较前明显缓解，余未诉特殊不适。二诊方药15剂，水泛丸，10粒/次，3次/d，口服，嘱患者3～6个月后复查甲状腺彩超及甲状腺功能。2018年9月20日四诊，诉服药期间诸症好转，无特殊不适，复查甲状腺彩超示甲状腺峡部厚度0.2 cm，甲状腺切面形态大小正常，腺体实质光点分布稍欠均匀，右侧叶下极可见一大小约0.32 cm×0.23 cm的无回声区，边界清晰，内可见强光点，后伴彗尾，左侧叶中下段可见一无回声结节，其大小约0.18 cm×0.11 cm，边界尚规则，内及周边未见明显血流信号。结论：甲状腺双侧叶囊肿伴胶质结晶形成。见图4。复查甲状腺功能3项示正常范围：FT3 2.83 pg/mL，FT4 1.19 ng/dL，TSH 3.953 μIU/mL，守原方共15剂，水泛丸，10粒/次，3次/d，口服以巩固治疗，嘱患者定期门诊复诊，不适随诊。
　　4 结语与展望
　　祛湿法治疗瘿瘤在临床上具有一定的指导意义，虽临床诊治经验不甚丰富，但是中医学本就是一门经验科学，不仅要掌握继承历史医家流传至今的古老诊疗方法及经方，更重要的是要在现已有的基础上探索中医学宝库中未知的领域，开拓创新，不断丰富中医学，自主创新，本文中所述祛湿法为今后瘿瘤的临床治疗提供了一种新的辨证思路，可在临床实践中加以运用，从而积累临床经验，不断改进完善，形成完整的诊疗体系，为瘿瘤的诊治提供更多的选择。
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　　（2019-04-21收稿 责任编辑：芮莉莉）