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关键词 乳腺癌 早期筛查 干预性研究 三级预防
中图分类号：R173 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）16-0057-03
我国乳腺癌发病率每年增长3.0%～4.0%，高于全球平均水平[1]。2005年和2006年，上海地区女性乳腺癌发病率分别为56.2/10万和56.6/10万，标化率为38.2%和32.0%，居女性恶性肿瘤发病率第一[2]。1987～1999年，全国城乡妇女乳腺癌年龄调整死亡率均呈明显上升趋势，农村妇女乳腺癌的死亡，在1996年后有了一个更明显的上升趋势，农村年均增长0.9%，但其上升速度猛增为11.6%。而且，农村妇女各年龄组的乳腺癌死亡率均呈不同程度的上升趋势，尤以中青年妇女（14～54岁组）更为明显[3]。所以，在农村地区妇女中进行乳腺保健技术方法的宣传和普及，刻不容缓。
1 乳腺疾病一级预防研究和发展
疾病的一级预防又称病因预防，是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本。WHO提出的人类健康四大基石为“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”，其主要实施方法包括健康促进和健康保护两个方面[4]。乳腺疾病尤其是乳腺癌发病机理很多不完全清楚，所以一级预防的主要方法是健康教育和自我保健，采取的策略主要是全人群策略和高危人群策略。因此，对农村妇女乳腺疾病预防保健最基础的工作仍是健康教育和健康保护。健康教育的有效性，往往受到受教人群的特征、宣教的形式和方法的影响[5-7]。很对学者对农村乳腺保健知识的宣教工作做了大量的研究，结果显示妇女了解有关乳腺保健的相关知识主要是通过报刊和杂志、医务人员、电视广播等途径获取。乳腺健康教育方法选择显示社区妇女最愿意接受的方式为：医务人员讲座和宣传手册；最希望获得的相关知识途径为社区宣传。从研究中看到，农村妇女接受乳腺保健知识的方式和意愿方式有一定的差别，医务人员并未成为妇女了解乳腺保健知识的第一途径，而是书报杂志。而农村妇女有的文化程度和获取相关书面资料途径有限，使得乳腺保健知识不够普及。另外，健康宣教需要一个系统的，持续性的过程，医疗保健机构应对宣教工作作出指导和帮助，深入到卫生保健的基层，提高受教人群的健康行为和依从性。宣传方式可为多种形式：①社区宣传栏，专家讲座咨询，座谈讨论，发放宣传手册。播放VCD和模拟演示等方法仍是进行乳腺健康知识宣传的主要手段。经济发达地区可以通过手机短信，微博和微信等现代通信手段吸引和提高年轻女性对乳腺健康的重视。②由社区医护人员针对不同知识层次的女性给予具体指示，对于知识水平较高，学习接受能力较强的对象给予电话跟踪干预；对于文化程度较低，学习接受能力较差的对象提供图文并茂的乳腺自查步骤示意图；对随访者提供一对一乳腺自查手法指导[5]。③对就诊的相关人群将健康教育贯穿在患者进院直到患者离院的整个过程，即在就诊前，就诊中和就诊后进行不同形式和内容的宣教[8]。
有研究表明妇女对有关乳腺癌的临床表现和乳腺癌早期筛查方法这两部分内容，回答正确率比较高。约90.0%的妇女知道乳房肿块是乳腺癌的早期症状，乳头溢液是乳腺癌的一个征象，同时乳腺自我检查、乳腺临床检查和乳腺X线摄片可以早期发现乳腺癌。由于大多数妇女本身不是医学方面的专业人士，又缺乏社区或医院对她们的系统健康教育，所以她们所知道的这些知识又往往是不全面的、零碎的[9]。例如在乳腺癌高危因素的了解上就存在欠缺，因此，掌握受教人群的知识需求才能更好的提高妇女的乳腺保健知识水平[10]。妇女对于乳腺自我检查的看法比较肯定，态度较积极，乳腺的自我检查及定期临床检查有利于乳腺癌的早期发现及治疗，因此可加强这两方面知识的宣教，有利于乳腺保健二级预防的开展。
2 乳腺疾病二级预防的研究和发展
疾病的二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施[4]275-280。对女性威胁最严重的恶性肿瘤乳腺癌是少数几个能够通过早期筛查而降低病死率的恶性肿瘤之一。美国癌症协会（ACS）从20世纪70年代开始研究在无症状妇女中发现乳腺癌的早期筛查计划，在《美国癌症协会（ACS）2004年版癌症早期筛查指南》中已确定乳腺自我检查（BSE）、乳腺临床检查（CBE）和乳腺X射线摄片是无症状中等危险度人群的乳腺癌早期筛查的方法[11]。有研究显示，乳腺癌治疗的成功很大程度上取决于患者确诊时疾病的分期情况，发现一个早期的乳腺癌对患者的意义远大于目前任何一种治疗方案[12]。一期乳腺癌患者经过治疗有90.0%的人可以治愈，而三期患者只有5.0%的人能够活过5年，效果差很多[10]。因此早期筛查技术成为乳腺癌的二级预防手段是预防控制的关键，同时也适应于乳腺增生、乳腺结节和乳腺囊肿的早发现。
乳房自我检查（BSE）是妇女自愿的、有意识的进行自我保健的内容之一。很多研究显示[8， 10]，妇女对于乳腺自我检查的态度比较积极乐观，大多数被调查者对自我检查感兴趣或非常感兴趣，认为做自我检查对自己的健康起重要或非常重要的作用。虽然自我检查在乳腺癌早期筛查方面的作用褒贬不一[13]。但它的优点是经济、便捷、很少受时间限制以及对人体无损伤，所以目前仍是主要的乳腺癌早期筛查手段[12]。自我检查的行为受到对象年龄和文化程度的影响，有研究显示首诊以自查方式发现的患者年龄对发现肿块的方式有一定影响，年长者自查率高，40～50岁自查率低，而文化程度与自查行为无关。但文化程度越高、年龄越轻，相对自我保护意识较强。文化程度和年龄对首次确诊的病期均无影响[7]。乳腺自查技术对妇女有很强的吸引力。93.0%的妇女希望掌握乳腺自查的正确方法，65.4%的妇女知道乳腺自查时间，76.7%的妇女能描述乳腺自查方法。自我检查对于乳腺癌高危人群尤为重要。我国针对有乳腺癌高危因素的女性建议乳房自我检查每月进行1次[12]。美国癌症协会（ACS）建议乳房自我检查从20岁开始，应告知女性乳房自我检查的益处和局限性。应该强调及时向健康专家报告任何新的乳房症状的重要性。选择乳房自我检查的女性应接受指导和在定期体检时让医生检查她们的手法是否正确。 乳腺癌属于体表浅层肿瘤，相对早期发现比较容易，但0、I期的肿块小，特别是0期在自查中很难发现。因此在普及乳腺癌自查知识的同时还应大力倡导普查，提高早期乳腺癌的检出率，特别是对45～50岁的高危人群，更应加强这方面的宣教工作。在我国，普查基本上由健康体检替代，并未开展真正意义上的普查。但健康体检女性人群中可发现早期乳腺癌患者。因早期发现乳腺癌5年生存率为95.0%，因此临床检查对乳腺癌早期诊断分型具有重要意义。美国癌症协会建议：女性在20多岁至30多岁时应将临床乳房检查作为定期健康体检的一部分，最好至少每3年检查1次。40岁以上无症状的女性除自查以外应继续做临床乳房检查。我国建议有乳腺癌高危因素的女性定期临床体检为每4～6月1次[12]。
X射线检查对乳腺疾病诊断和分型提供了更多的选择[14-15]。综合各国的经验认为，乳房X线摄影筛查方法，可使50～69岁妇女乳腺癌死亡率降低35.0%[3]。现在对乳房影像检查技术除了钼靶X线摄影，还有B超显像技术。
3 乳腺疾病三级预防研究和发展
疾病的三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗[4]280-285。由于国内发现的乳腺癌多属中晚期，大多数做了根治性手术，因此预防癌症的复发和转移任务很重。除了化疗、放疗外，还采用了一级预防中的化学预防药品、卵巢切除、对侧健康乳腺切除等工作。此类临床防治手段都集中在大型综合医院内完成，社区医务人员应做好转诊和随访工作。
4 乳腺疾病预防技术和三级预防体系
针对乳腺疾病尤其是乳腺癌早发现，上海市闵行区对乳腺癌早发现模式进行了探索。模式主要以社区为基础，健康教育为先导，电子健康卡为纽带，团队医生一对一健康干预为手段提高人群的健康意识，通过社区健康教育、门诊及健康体检多种途径，完成社区女性乳腺癌危险度问卷来了解健康人群中乳腺癌危险因素流行情况；结合临床触诊结果建立初筛人群队列；通过综合判断确立高危管理队列，并对其进行个体化医学干预和监测。健康教育贯穿于早发现的各个环节，包括初期乳腺癌早发现知识及意义教育、危险度问卷调查中危险因素告知、临床触诊环节医务人员传授自我检查技能、检查可疑患者钼靶复查方法及意义的健康宣教、建立高危队列后定期督促自查及复查的宣教。乳腺癌早发现模式的建立有机结合了健康教育与早期筛查[13]。
随着人们对乳腺癌病因的认识加深、诊断技术的进步、手术及放化疗方式的改进、社会文明程度的提高，乳腺癌三级预防体系日趋完善，使得乳腺癌的早期诊断率、远期生存率大大提高，极大的改善了患者的生活质量。做好乳腺癌三级预防体系还需要：①积累科研资料，探索发病因素。②规范及改进普查技术，提高普查质量，提高早期诊断水平。③规范乳腺癌综合诊疗常规，提高治愈率。④严格术后随访，及时发现、治疗复发与转移。⑤加强术后心理辅导，改善生活质量。今后乳腺癌最佳的普查模式可能是高质量的自我检查和高水平的专业医师定期的临床检查相结合的新模式[11]。
鼓励和鼓动卫生医疗、政府企业、民间组织的专业人员和工作者，联合起来，共同努力，建立完善的三级预防网络和三级预防科学知识和技术体系，为提高女性的健康水平作出更大的贡献。
参考文献
[1] 董沛， 米光明， 杨兰兰. 乳腺癌患者乳房检查行为及影响分析[J]. 医学研究与教育， 2010， 27（1）： 54-55.
[2] 上海市疾病预防控制中心. 2006年上海市恶性肿瘤发病率[J]. 上海预防医学杂志， 2010， 22（1）： 52-53.
[3] 杨玲， 李连第， 陈育德， 等. 中国乳腺癌死亡趋势的估计与预测[J]. 中华肿瘤杂志， 2006， 29（6）： 438-441.
[4] 李立明. 流行病学[M]. 6版. 北京： 人民卫生出版社， 2007： 270-274.
[5] 席淑华， 谢少飞， 朱丽妹， 等. 社区妇女乳腺自查行为与认知情况调查[J]. 上海护理， 2008， 8（4）： 28-30.
[6] 陈瑜， 夏海鸥， Deborah Oakley， 等. 上海市妇女对乳腺癌及其早期筛查认知情况的调查[J]. 上海护理， 2007， 7（3）： 13-16.
[7] 周宪珍， 史玲， 李晨曦， 等. 年龄和文化程度对社区乳腺早期发现的影响[J]. 中国全科医学， 2010， 13（1C）： 263-264.
[8] 沈建亚. 门诊健康教育的形式与对策[J]. 临床合理用药， 2010， 3（10）： 96.
[9] 陈瑜， 夏海鸥， Deborah Oakley， 等. 妇女乳腺癌及其早期筛查知识、态度、行为的相关性研究[J]. 中国护理研究， 2007， 21（10）： 2568-2570.
[10] 郁惠创， 林梅， 姚金兰， 等. 农村女性对乳腺癌预防的认识调查分析及干预对策[J]. 中外医疗， 2008， 34（34）： 154.
[11] 刘向阳， 冯飞跃， 赵守华. 美国癌症学会（ACS）2004年版癌症早期筛查指南解读（一）[J]. 中国医刊， 2004， 39（6）： 45-46.
[12] 狄根红， 沈镇宙. 乳腺癌的早期发现[J]. 上海预防医学杂志， 2003， 15（4）： 160-162.
[13] 何丹丹， 方红， 黄俊， 等. 基于社区的多途径乳腺癌早发现模式的建立[J]. 中国全科医学， 2010， 13（6A）： 1817-1819.
[14] 张铁. X线鉬靶对早期乳腺癌的诊断价值[J]. 天津医药， 2011， 39（2）： 176-177.
[15] 陈建国， 单诗山， 杨静， 等. 彩色多普勒超声在乳腺癌筛查中的应用[J]. 中国中西医结合影像学杂志， 2012， 10（6）： 539-541.
（收稿日期：2013-05-18）
中图分类号：R173 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）16-0057-03
我国乳腺癌发病率每年增长3.0%～4.0%，高于全球平均水平[1]。2005年和2006年，上海地区女性乳腺癌发病率分别为56.2/10万和56.6/10万，标化率为38.2%和32.0%，居女性恶性肿瘤发病率第一[2]。1987～1999年，全国城乡妇女乳腺癌年龄调整死亡率均呈明显上升趋势，农村妇女乳腺癌的死亡，在1996年后有了一个更明显的上升趋势，农村年均增长0.9%，但其上升速度猛增为11.6%。而且，农村妇女各年龄组的乳腺癌死亡率均呈不同程度的上升趋势，尤以中青年妇女（14～54岁组）更为明显[3]。所以，在农村地区妇女中进行乳腺保健技术方法的宣传和普及，刻不容缓。
1 乳腺疾病一级预防研究和发展
疾病的一级预防又称病因预防，是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本。WHO提出的人类健康四大基石为“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”，其主要实施方法包括健康促进和健康保护两个方面[4]。乳腺疾病尤其是乳腺癌发病机理很多不完全清楚，所以一级预防的主要方法是健康教育和自我保健，采取的策略主要是全人群策略和高危人群策略。因此，对农村妇女乳腺疾病预防保健最基础的工作仍是健康教育和健康保护。健康教育的有效性，往往受到受教人群的特征、宣教的形式和方法的影响[5-7]。很对学者对农村乳腺保健知识的宣教工作做了大量的研究，结果显示妇女了解有关乳腺保健的相关知识主要是通过报刊和杂志、医务人员、电视广播等途径获取。乳腺健康教育方法选择显示社区妇女最愿意接受的方式为：医务人员讲座和宣传手册；最希望获得的相关知识途径为社区宣传。从研究中看到，农村妇女接受乳腺保健知识的方式和意愿方式有一定的差别，医务人员并未成为妇女了解乳腺保健知识的第一途径，而是书报杂志。而农村妇女有的文化程度和获取相关书面资料途径有限，使得乳腺保健知识不够普及。另外，健康宣教需要一个系统的，持续性的过程，医疗保健机构应对宣教工作作出指导和帮助，深入到卫生保健的基层，提高受教人群的健康行为和依从性。宣传方式可为多种形式：①社区宣传栏，专家讲座咨询，座谈讨论，发放宣传手册。播放VCD和模拟演示等方法仍是进行乳腺健康知识宣传的主要手段。经济发达地区可以通过手机短信，微博和微信等现代通信手段吸引和提高年轻女性对乳腺健康的重视。②由社区医护人员针对不同知识层次的女性给予具体指示，对于知识水平较高，学习接受能力较强的对象给予电话跟踪干预；对于文化程度较低，学习接受能力较差的对象提供图文并茂的乳腺自查步骤示意图；对随访者提供一对一乳腺自查手法指导[5]。③对就诊的相关人群将健康教育贯穿在患者进院直到患者离院的整个过程，即在就诊前，就诊中和就诊后进行不同形式和内容的宣教[8]。
有研究表明妇女对有关乳腺癌的临床表现和乳腺癌早期筛查方法这两部分内容，回答正确率比较高。约90.0%的妇女知道乳房肿块是乳腺癌的早期症状，乳头溢液是乳腺癌的一个征象，同时乳腺自我检查、乳腺临床检查和乳腺X线摄片可以早期发现乳腺癌。由于大多数妇女本身不是医学方面的专业人士，又缺乏社区或医院对她们的系统健康教育，所以她们所知道的这些知识又往往是不全面的、零碎的[9]。例如在乳腺癌高危因素的了解上就存在欠缺，因此，掌握受教人群的知识需求才能更好的提高妇女的乳腺保健知识水平[10]。妇女对于乳腺自我检查的看法比较肯定，态度较积极，乳腺的自我检查及定期临床检查有利于乳腺癌的早期发现及治疗，因此可加强这两方面知识的宣教，有利于乳腺保健二级预防的开展。
2 乳腺疾病二级预防的研究和发展
疾病的二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施[4]275-280。对女性威胁最严重的恶性肿瘤乳腺癌是少数几个能够通过早期筛查而降低病死率的恶性肿瘤之一。美国癌症协会（ACS）从20世纪70年代开始研究在无症状妇女中发现乳腺癌的早期筛查计划，在《美国癌症协会（ACS）2004年版癌症早期筛查指南》中已确定乳腺自我检查（BSE）、乳腺临床检查（CBE）和乳腺X射线摄片是无症状中等危险度人群的乳腺癌早期筛查的方法[11]。有研究显示，乳腺癌治疗的成功很大程度上取决于患者确诊时疾病的分期情况，发现一个早期的乳腺癌对患者的意义远大于目前任何一种治疗方案[12]。一期乳腺癌患者经过治疗有90.0%的人可以治愈，而三期患者只有5.0%的人能够活过5年，效果差很多[10]。因此早期筛查技术成为乳腺癌的二级预防手段是预防控制的关键，同时也适应于乳腺增生、乳腺结节和乳腺囊肿的早发现。
乳房自我检查（BSE）是妇女自愿的、有意识的进行自我保健的内容之一。很多研究显示[8， 10]，妇女对于乳腺自我检查的态度比较积极乐观，大多数被调查者对自我检查感兴趣或非常感兴趣，认为做自我检查对自己的健康起重要或非常重要的作用。虽然自我检查在乳腺癌早期筛查方面的作用褒贬不一[13]。但它的优点是经济、便捷、很少受时间限制以及对人体无损伤，所以目前仍是主要的乳腺癌早期筛查手段[12]。自我检查的行为受到对象年龄和文化程度的影响，有研究显示首诊以自查方式发现的患者年龄对发现肿块的方式有一定影响，年长者自查率高，40～50岁自查率低，而文化程度与自查行为无关。但文化程度越高、年龄越轻，相对自我保护意识较强。文化程度和年龄对首次确诊的病期均无影响[7]。乳腺自查技术对妇女有很强的吸引力。93.0%的妇女希望掌握乳腺自查的正确方法，65.4%的妇女知道乳腺自查时间，76.7%的妇女能描述乳腺自查方法。自我检查对于乳腺癌高危人群尤为重要。我国针对有乳腺癌高危因素的女性建议乳房自我检查每月进行1次[12]。美国癌症协会（ACS）建议乳房自我检查从20岁开始，应告知女性乳房自我检查的益处和局限性。应该强调及时向健康专家报告任何新的乳房症状的重要性。选择乳房自我检查的女性应接受指导和在定期体检时让医生检查她们的手法是否正确。 乳腺癌属于体表浅层肿瘤，相对早期发现比较容易，但0、I期的肿块小，特别是0期在自查中很难发现。因此在普及乳腺癌自查知识的同时还应大力倡导普查，提高早期乳腺癌的检出率，特别是对45～50岁的高危人群，更应加强这方面的宣教工作。在我国，普查基本上由健康体检替代，并未开展真正意义上的普查。但健康体检女性人群中可发现早期乳腺癌患者。因早期发现乳腺癌5年生存率为95.0%，因此临床检查对乳腺癌早期诊断分型具有重要意义。美国癌症协会建议：女性在20多岁至30多岁时应将临床乳房检查作为定期健康体检的一部分，最好至少每3年检查1次。40岁以上无症状的女性除自查以外应继续做临床乳房检查。我国建议有乳腺癌高危因素的女性定期临床体检为每4～6月1次[12]。
X射线检查对乳腺疾病诊断和分型提供了更多的选择[14-15]。综合各国的经验认为，乳房X线摄影筛查方法，可使50～69岁妇女乳腺癌死亡率降低35.0%[3]。现在对乳房影像检查技术除了钼靶X线摄影，还有B超显像技术。
3 乳腺疾病三级预防研究和发展
疾病的三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗[4]280-285。由于国内发现的乳腺癌多属中晚期，大多数做了根治性手术，因此预防癌症的复发和转移任务很重。除了化疗、放疗外，还采用了一级预防中的化学预防药品、卵巢切除、对侧健康乳腺切除等工作。此类临床防治手段都集中在大型综合医院内完成，社区医务人员应做好转诊和随访工作。
4 乳腺疾病预防技术和三级预防体系
针对乳腺疾病尤其是乳腺癌早发现，上海市闵行区对乳腺癌早发现模式进行了探索。模式主要以社区为基础，健康教育为先导，电子健康卡为纽带，团队医生一对一健康干预为手段提高人群的健康意识，通过社区健康教育、门诊及健康体检多种途径，完成社区女性乳腺癌危险度问卷来了解健康人群中乳腺癌危险因素流行情况；结合临床触诊结果建立初筛人群队列；通过综合判断确立高危管理队列，并对其进行个体化医学干预和监测。健康教育贯穿于早发现的各个环节，包括初期乳腺癌早发现知识及意义教育、危险度问卷调查中危险因素告知、临床触诊环节医务人员传授自我检查技能、检查可疑患者钼靶复查方法及意义的健康宣教、建立高危队列后定期督促自查及复查的宣教。乳腺癌早发现模式的建立有机结合了健康教育与早期筛查[13]。
随着人们对乳腺癌病因的认识加深、诊断技术的进步、手术及放化疗方式的改进、社会文明程度的提高，乳腺癌三级预防体系日趋完善，使得乳腺癌的早期诊断率、远期生存率大大提高，极大的改善了患者的生活质量。做好乳腺癌三级预防体系还需要：①积累科研资料，探索发病因素。②规范及改进普查技术，提高普查质量，提高早期诊断水平。③规范乳腺癌综合诊疗常规，提高治愈率。④严格术后随访，及时发现、治疗复发与转移。⑤加强术后心理辅导，改善生活质量。今后乳腺癌最佳的普查模式可能是高质量的自我检查和高水平的专业医师定期的临床检查相结合的新模式[11]。
鼓励和鼓动卫生医疗、政府企业、民间组织的专业人员和工作者，联合起来，共同努力，建立完善的三级预防网络和三级预防科学知识和技术体系，为提高女性的健康水平作出更大的贡献。
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（收稿日期：2013-05-18）