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[摘要]目的：本文针对腹腔镜入路手术方式在复发性肝癌手术患者中的应用进行了初步探讨。方法：通过对腹腔镜入路和开腹入路方式的比较，结合具体病例，探讨了对于复发性肝癌患者的治疗效果。结果：基于确保手术安全和根治性的条件下，腹腔镜入路手术方式尽可能达到精准性和人性化，使复发性肝癌患者手术流程尽得到最大程度的简化，术中创伤明显减少，患者满意度提高。结论：复发性肝癌手术患者采用腹腔镜入路手术方式具有比较明显的优势，疗效较为显著，可在临床中广泛应用。
[关键词]复发性肝癌;手术入路方式;腹腔镜手术
[中图分类号]R735.7 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）05-265-01
1前言
手术切除是临床治疗肝细胞癌的一个最佳方案，肝癌患者术后5年存在不低于75%的较高复发率。在理论上肝癌复发可参考首次治疗方式制定治疗方案，可再次实施肝切除手术、肝移植及经肝动脉栓塞化疗等治疗方法。与射频消融相比较而言，再次切除针对患者相对比较危险的病灶部位及诊断明确性方面，还具有比较明显的优势。
2复发性肝癌的腹腔镜手术治疗
肝脏目前在开腹手术中采用两切口最常见，左侧下切口右侧肋缘，右侧切口是反“L”形，与跟腹腔镜人路相比，开腹再次手术时的直视人路存在一定差别：开腹人路，下面器官与粘连之间的位置处于垂直重叠，对于粘连的分离不利，达不到腹腔镜的良好视野。腹腔镜主要是由患者足侧向头侧的观察视野，这时粘连垂直于术者视野，所以，在粘连分离方面腹腔镜的优势较为明显。典型肝脏开腹手术将后腹腔粘连情况切除，粘连在切口下面比较集中，主要是网膜、结肠，腹腔镜人路发生的优势较为明显。与开腹人路方式相比，腹腔镜人路方式在再次手术时只有较小创伤，可迅速恢复，患者也更容易接受。不足之处主要是粘连存在于腹腔内，相对难以进行切除，术者操作需具有一定的耐心。相对较为安全的开腹人路方式，具有较宽的视野。但具有肝脏开腹手术经历的患者，通常再次手术时选择微创治疗方法。有关文献研究结果显示，与腹腔镜人路方式治疗相比，肝癌复发患者采用开腹人路方式治疗在生存率方面的差异不明显，但选择腹腔镜人路方式的患者只有较小创伤、可迅速恢复。
日本国土典宏教授首次在肝脏肿瘤成像中应用吲哚菁绿，在吲哚菁绿荧光下肝脏肿瘤的表现：高中分化的肝细胞肝癌有全荧光状态表现，低分化肿瘤和结直肠癌肝转移的肿瘤对吲哚菁绿不吸收，有将正常肝组织推挤的主要表现，引起吲哚菁绿排出障碍，具有指环样形态表现。将吲哚菁绿荧光显像应用于腹腔镜肝脏手术中探查浅表肿瘤，具有较高的敏感度，可达100%，若与术中超声相配合，肝脏肿瘤总体可高达98%的敏感度。吲哚菁绿荧光显像可探测较浅范围，通常在8-10毫米之间，与术中超声具有良好互补关系，由于术中超声盲区通常处于较浅位置，吲哚菁绿荧光显像具有以下特点：肿瘤显像离肝被膜较近，吲哚菁绿荧光显像具有较高的敏感度和假阳性率，但特异性较低，囊肿、结节都容易产生显影。
3病例治疗情况
针对上述分析，结合以下3个具体病例对复发性肝癌患者采用腹腔镜手术的治疗效果进行初步探讨。
病例一：患者兩年前接受局部切除6段肝细胞肝癌，术后病情复发，在3段和7段产生复发灶。术中游离了粘连后实施吲哚菁绿荧光显像，能发现3段肿瘤荧光显影较为明显，预示切除左外叶。该位置能发现肝囊肿显影，属于假阳性表现。在7段是真正肿瘤，由于肿瘤较小，切除患者左外叶，因此采用腔镜射频消融方式后，再应用超声造影对射频消融效果进行进一步评估。
病例二：切除患者7段手术后1年病情复发，处于右前与右后Glisson鞘分叉部位的复发肿瘤较小，但位于较刁部位。术前CT影像结果显示，患者腹腔内存在相对较为严重的粘连，游离粘连时间接近2小时，在游离膜性粘连时超声刀候优势明显，在对致密粘连分离时采用电钩或剪刀实施锐性分离，确保肠道完整。游离出第一肝门后，实施吲哚菁绿荧光显像，结果表明肿瘤部位为绿色小点。这时再采用术中超声对肿瘤范围进一步明确。对肿瘤部位综合考虑后，未选择解剖性切除，而采用剜除肿瘤局部方式。切时可实施吲哚菁绿荧光显像，对于切除完整性进行鉴别，吲哚菁绿荧光显像结果为较好分化度的肝癌。
病例三：3年前患接受7段单发肿瘤射频消融治疗，在3、4d段中间部位复发，患者具有较为严重的肝硬化，吲哚菁绿的15分钟清除率高于17%。解剖性切除3、4b段，术前CT影像结果为，肿瘤处于镰状韧带中间。肿瘤不具有较高的分化程度，荧光呈现环状表现。对3、4段的Glisson鞘进行游离阻断后，使缺血线明显露出，这时将吲哚菁绿从外周静脉注射，实施吲哚菁绿反染，对阻断的部位进行进一步证实。采用红蓝光和黑白剪影显像具有更清晰的结果，采用腔镜哈巴狗钳阻断3、4段的Glisson鞘部位，在未实施Pringle阻断时实施解剖性肝切除。肝静脉性出血采用百克钳针的止血效果较好，能够使很多缝合过程省去，在腔镜肝切除中比较适合应用，术后3天患者病愈出院。
4结语
综上所述.通常术后对复发性肝癌患者的随访较为有规律，因此，在发现时复发肿瘤相对不大，外科医师只要操作细心、耐心，对该疾病患者可相对获得一个较为有效的微创治疗方案。针对与包膜距离较近的肿瘤，在术中可采用超声与吲哚菁绿荧光显影相结合的方法识别和定位肿瘤。复发性肝癌采用腹腔镜人路治疗方法，基于确保手术安全和根治性的条件下，尽可能达到精准性和人性化，使手术流程尽最大程度的简化，进而使患者在手术中减少创伤。
[关键词]复发性肝癌;手术入路方式;腹腔镜手术
[中图分类号]R735.7 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）05-265-01
1前言
手术切除是临床治疗肝细胞癌的一个最佳方案，肝癌患者术后5年存在不低于75%的较高复发率。在理论上肝癌复发可参考首次治疗方式制定治疗方案，可再次实施肝切除手术、肝移植及经肝动脉栓塞化疗等治疗方法。与射频消融相比较而言，再次切除针对患者相对比较危险的病灶部位及诊断明确性方面，还具有比较明显的优势。
2复发性肝癌的腹腔镜手术治疗
肝脏目前在开腹手术中采用两切口最常见，左侧下切口右侧肋缘，右侧切口是反“L”形，与跟腹腔镜人路相比，开腹再次手术时的直视人路存在一定差别：开腹人路，下面器官与粘连之间的位置处于垂直重叠，对于粘连的分离不利，达不到腹腔镜的良好视野。腹腔镜主要是由患者足侧向头侧的观察视野，这时粘连垂直于术者视野，所以，在粘连分离方面腹腔镜的优势较为明显。典型肝脏开腹手术将后腹腔粘连情况切除，粘连在切口下面比较集中，主要是网膜、结肠，腹腔镜人路发生的优势较为明显。与开腹人路方式相比，腹腔镜人路方式在再次手术时只有较小创伤，可迅速恢复，患者也更容易接受。不足之处主要是粘连存在于腹腔内，相对难以进行切除，术者操作需具有一定的耐心。相对较为安全的开腹人路方式，具有较宽的视野。但具有肝脏开腹手术经历的患者，通常再次手术时选择微创治疗方法。有关文献研究结果显示，与腹腔镜人路方式治疗相比，肝癌复发患者采用开腹人路方式治疗在生存率方面的差异不明显，但选择腹腔镜人路方式的患者只有较小创伤、可迅速恢复。
日本国土典宏教授首次在肝脏肿瘤成像中应用吲哚菁绿，在吲哚菁绿荧光下肝脏肿瘤的表现：高中分化的肝细胞肝癌有全荧光状态表现，低分化肿瘤和结直肠癌肝转移的肿瘤对吲哚菁绿不吸收，有将正常肝组织推挤的主要表现，引起吲哚菁绿排出障碍，具有指环样形态表现。将吲哚菁绿荧光显像应用于腹腔镜肝脏手术中探查浅表肿瘤，具有较高的敏感度，可达100%，若与术中超声相配合，肝脏肿瘤总体可高达98%的敏感度。吲哚菁绿荧光显像可探测较浅范围，通常在8-10毫米之间，与术中超声具有良好互补关系，由于术中超声盲区通常处于较浅位置，吲哚菁绿荧光显像具有以下特点：肿瘤显像离肝被膜较近，吲哚菁绿荧光显像具有较高的敏感度和假阳性率，但特异性较低，囊肿、结节都容易产生显影。
3病例治疗情况
针对上述分析，结合以下3个具体病例对复发性肝癌患者采用腹腔镜手术的治疗效果进行初步探讨。
病例一：患者兩年前接受局部切除6段肝细胞肝癌，术后病情复发，在3段和7段产生复发灶。术中游离了粘连后实施吲哚菁绿荧光显像，能发现3段肿瘤荧光显影较为明显，预示切除左外叶。该位置能发现肝囊肿显影，属于假阳性表现。在7段是真正肿瘤，由于肿瘤较小，切除患者左外叶，因此采用腔镜射频消融方式后，再应用超声造影对射频消融效果进行进一步评估。
病例二：切除患者7段手术后1年病情复发，处于右前与右后Glisson鞘分叉部位的复发肿瘤较小，但位于较刁部位。术前CT影像结果显示，患者腹腔内存在相对较为严重的粘连，游离粘连时间接近2小时，在游离膜性粘连时超声刀候优势明显，在对致密粘连分离时采用电钩或剪刀实施锐性分离，确保肠道完整。游离出第一肝门后，实施吲哚菁绿荧光显像，结果表明肿瘤部位为绿色小点。这时再采用术中超声对肿瘤范围进一步明确。对肿瘤部位综合考虑后，未选择解剖性切除，而采用剜除肿瘤局部方式。切时可实施吲哚菁绿荧光显像，对于切除完整性进行鉴别，吲哚菁绿荧光显像结果为较好分化度的肝癌。
病例三：3年前患接受7段单发肿瘤射频消融治疗，在3、4d段中间部位复发，患者具有较为严重的肝硬化，吲哚菁绿的15分钟清除率高于17%。解剖性切除3、4b段，术前CT影像结果为，肿瘤处于镰状韧带中间。肿瘤不具有较高的分化程度，荧光呈现环状表现。对3、4段的Glisson鞘进行游离阻断后，使缺血线明显露出，这时将吲哚菁绿从外周静脉注射，实施吲哚菁绿反染，对阻断的部位进行进一步证实。采用红蓝光和黑白剪影显像具有更清晰的结果，采用腔镜哈巴狗钳阻断3、4段的Glisson鞘部位，在未实施Pringle阻断时实施解剖性肝切除。肝静脉性出血采用百克钳针的止血效果较好，能够使很多缝合过程省去，在腔镜肝切除中比较适合应用，术后3天患者病愈出院。
4结语
综上所述.通常术后对复发性肝癌患者的随访较为有规律，因此，在发现时复发肿瘤相对不大，外科医师只要操作细心、耐心，对该疾病患者可相对获得一个较为有效的微创治疗方案。针对与包膜距离较近的肿瘤，在术中可采用超声与吲哚菁绿荧光显影相结合的方法识别和定位肿瘤。复发性肝癌采用腹腔镜人路治疗方法，基于确保手术安全和根治性的条件下，尽可能达到精准性和人性化，使手术流程尽最大程度的简化，进而使患者在手术中减少创伤。