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摘 要：目的 研究康复护理干预结合带袢双纽扣钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ 型肩锁关节脱位患者的临床疗效。 方法 收集41例采用康复护理干预结合带袢双纽扣钢板内固定治疗的Rockwood Ⅲ 型肩锁关节脱位患者完整临床及影像资料，对术后6个月的随访情况进行分析。结果 手术均顺利完成，未发生严重并发症，术后复查X片显示肩锁关节间隙恢复正常。所有患者均获得随访 6-12个月，平均8.7个月，至末次随访时无肩锁关节松动或再脱位发生。Constant评分优良率为95.12%（39/41）。结论 带袢双纽扣钢板内固定术治疗肩锁关节脱位疗效确切，康复护理干预对促进患肢功能恢复具有促进作用。
关键词：肩锁关节脱位；康复护理干预；纽扣钢板
Rockwood Ⅲ 型肩锁关节脱位，由于喙锁韧带损伤致关节稳定性破坏，需手术治疗。带袢双纽扣钢板重建固定是模拟人体解剖特点重建喙锁韧带的技术，具有手术简单、复位稳定可靠、临床并发症少等优势[1]。我院2008年9月-2017年4月对部分采用带袢双纽扣钢板内固定术治疗肩锁关节脱位患者进行了康复护理干预，疗效满意。报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择 2008 年 9 月-2017 年 4 月在我院采用带袢双纽扣钢板内固定术治疗并接受康复护理干预的 Rockwood Ⅲ 型肩锁关节脱位患者 41 例，入选条件：（1）临床表现：肩锁关节部位肿胀，喙突和肩锁关节压痛，肩锁关节弹性固定，琴键征阳性，肩关节活动受限。（2）肩关节前后位X线片示肩锁关节脱位，符合 Rockwood Ⅲ 型[2]。（3）系3周内的新鲜性脱位。其中，男 29 例，女 12 例；年龄 16-67 岁，平均38.4 岁；左侧 18例，右侧 23 例；手术时间为伤后 2-86d，平均4.1 d 。
1.2手术方法 患者取沙滩椅位，颈从神经阻滞麻醉或全麻，自锁骨远端至喙突做“刀砍样”切口，长约5cm。逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分开三角肌，剥离锁骨骨膜，显露锁骨远端及喙突。纵向切开部分胸小肌止点，进入喙突下方。在导向器指引下，在锁骨肩峰端内侧3.5cm处靠前位置向喙突基底部中间用4.5纽扣钢板钻头钻孔，并将锁骨下压复位至解剖位置，将一块带袢钢板置入喙突下方并放平，在锁骨与喙突间拉出一对线头备用，将袢通过锁骨孔道拉至锁骨上，在袢下置第二块纽扣钢板放平，用预置线将锁骨上的Button系好（重建喙锁锥状韧带部），于钢板外侧约1cm处用2.5mm钻钻一个单独的洞，将另外备用的一对缝线系在此骨洞，用这个梯形的边重建喙锁斜方韧带部[3]。冲洗切口，逐层关闭。
1.3 护理方法 采用康复护理干预，措施包括：
（1）心理干预： 肩锁关节脱位多系突发事件，肩关节功能受损，自理能力下降，患者角色转换突然的同时对手术缺乏了解，恐惧术后疼痛、担心内置物移位等，对术后功能康复存在忧虑。应采取个性化的心理护理，耐心地向患者及家属介绍此项技术系微创技术、康复时间短、较小影响美观，袢钢板体积小、生物相容性好，无需再次手术取出，用治愈病例积极引导病人配合治疗，使患者以轻松的心态配合手术；手术后讲明注意事项，使患者能够有效的配合康复训练，早日康复。
（2）饮食干预： 根据患者的口味，结合术后恢复情况订制个性化食谱，原则为术后常规禁食水6h，首次进食以流食为主，前3 d 以清淡可口、易消化的软食为主，逐渐进食高热量、高蛋白质及富含纤维素和大量钙质的食物，避免摄入辛辣、刺激性大及油腻食物，戒烟、酒。
（3）功能训练干预： 术后常规前臂吊带悬吊保护3周，避免负重。遵循主动参与的个体化原则，术后第2日始在健侧上肢辅助下进行患肩被动练习，包括外展、后伸、内收、前屈的“钟摆”锻炼和肩关节上举“爬墙”运动，在练习的过程中要缓慢轻柔，幅度不宜过大，每天1-2次，每次30min，并逐步过渡到主动练习；术后6-8周开始肌力康复锻炼，术后3个月可恢复日常活动[4]。
（4） 出院后的指导干预：出院时详细告知注意事项，随访3-6个月，每月复查一次，纠正运动误区并摄患肩X线片。
1.4 评价指标 术后6月，采用Constant评分评定肩关节功能情况，并分析比较是否有松动或再脱位情况（通过与术后即刻X线片作对比，参考Rockwood分型）。
2 结 果
2.1手术情况 手术均顺利完成，未发生严重并发症，术后即刻复查X片显示，肩锁关节间隙均恢复正常。
2.2临床疗效 所有患者均获得随访 6-12个月，平均8.7个月。本组手术时间 42-67 min，平均52.3 min；术中出血量 50-120 ml，平均 74.5 ml；住院时间 5-17 d，平均7.3 d。至末次随访时无肩锁关节松动或再脱位发生。Constant评分优良率为95.12%（39/41）。
3 讨 论
肩锁关节脱位临床较为常见，致伤机制分为直接暴力与间接暴力，以直接暴力多见。肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带是维持肩锁关节稳定的重要解剖结构，Ⅲ度脱位时上述三个结构严重受损。手术目的主要是恢复喙锁韧带、肩锁韧带，保证肩锁关节的稳定性。目前在临床常采用带袢双纽扣钢板固定及重建喙锁韧带圆锥部，既符合局部解剖特点及和又满足肩锁关节微动的生物力学要求，兼具固定可靠、复位满意、有利于早期功能锻炼诸优点。康复护理是康复医学不可分割的重要组成部分，该手术方法效果显著，但仍然离不开合理有效、专业细致的护理干预和全面的早期康复训练指导。在基础护理之外应用各种护理技术，对患者进行干预，努力挖掘患者心理上、躯体上的自立能力，根据临床经验制订出个性化的护理措施。心理干预贯穿治疗始终，取得患者的配合，在受伤早期关节内与关节外软组织尚未形成粘连或粘连尚未纤维化之时，正确地、最大限度地进行功能锻炼，松解粘连，牵伸挛缩组织，改善血液、淋巴循环，使组织修复和关节功能恢复同步，避免因关节粘連导致术后关节僵硬，减少并发症和关节功能障碍[5]。
总之，带袢钢板内固定术治疗肩锁关节脱位具有以下优点：手术操作简单、创伤小、时间短、术后并发症较少、恢复快；双钛板体积小，内固定物又无肩峰下占位，组织相容性好，无需二次手术取出内固定。再配合有效的的护理干预和早期、适当的康复功能锻炼可取得满意的临床疗效，值得推广应用。
参考文献：
[1] 林奇生， 王一民， 曾瑞芬， 等. 双 Endobutton技术治疗Tossy Ⅲ 度肩锁关节脱位疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志2017， 16（7）： 680-683.
[2] 闭永杰， 邓 明， 余文君. 肩锁关节脱位临床诊断与分型[J]. 大众科技， 2017， 19（2）： 53-56.
[3] 何 劲， 赵银必， 周忠华， 等. 内置钮扣钢板重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ 型肩锁关节脱位[J]. 江苏医药， 2012， 38（l4）： 1643-1645.
[4]胡阿威， 夏成焱， 夏春明， 等. 锁骨钩钢板与双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较[J]. 临床骨科杂志， 2017， 20（1）：111-113， 116.
[5] 谢雪霞. 锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位的术后护理及功能锻炼[J]. 护理实践与研究， 2013， 10（19）： 53-54.
作者简介：
吴桂华（1974-），女，湖北襄阳人，汉族，学士学位，主管护师，护士长，主要从事骨科专科护理研究。
徐俊昌（1971-），通讯作者，男，湖北襄阳人，主任医师，教授，医学博士，主要从事创伤骨科的研究。
基金项目：湖北省教育厅科学技术研究项目（B2015481）
关键词：肩锁关节脱位；康复护理干预；纽扣钢板
Rockwood Ⅲ 型肩锁关节脱位，由于喙锁韧带损伤致关节稳定性破坏，需手术治疗。带袢双纽扣钢板重建固定是模拟人体解剖特点重建喙锁韧带的技术，具有手术简单、复位稳定可靠、临床并发症少等优势[1]。我院2008年9月-2017年4月对部分采用带袢双纽扣钢板内固定术治疗肩锁关节脱位患者进行了康复护理干预，疗效满意。报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择 2008 年 9 月-2017 年 4 月在我院采用带袢双纽扣钢板内固定术治疗并接受康复护理干预的 Rockwood Ⅲ 型肩锁关节脱位患者 41 例，入选条件：（1）临床表现：肩锁关节部位肿胀，喙突和肩锁关节压痛，肩锁关节弹性固定，琴键征阳性，肩关节活动受限。（2）肩关节前后位X线片示肩锁关节脱位，符合 Rockwood Ⅲ 型[2]。（3）系3周内的新鲜性脱位。其中，男 29 例，女 12 例；年龄 16-67 岁，平均38.4 岁；左侧 18例，右侧 23 例；手术时间为伤后 2-86d，平均4.1 d 。
1.2手术方法 患者取沙滩椅位，颈从神经阻滞麻醉或全麻，自锁骨远端至喙突做“刀砍样”切口，长约5cm。逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分开三角肌，剥离锁骨骨膜，显露锁骨远端及喙突。纵向切开部分胸小肌止点，进入喙突下方。在导向器指引下，在锁骨肩峰端内侧3.5cm处靠前位置向喙突基底部中间用4.5纽扣钢板钻头钻孔，并将锁骨下压复位至解剖位置，将一块带袢钢板置入喙突下方并放平，在锁骨与喙突间拉出一对线头备用，将袢通过锁骨孔道拉至锁骨上，在袢下置第二块纽扣钢板放平，用预置线将锁骨上的Button系好（重建喙锁锥状韧带部），于钢板外侧约1cm处用2.5mm钻钻一个单独的洞，将另外备用的一对缝线系在此骨洞，用这个梯形的边重建喙锁斜方韧带部[3]。冲洗切口，逐层关闭。
1.3 护理方法 采用康复护理干预，措施包括：
（1）心理干预： 肩锁关节脱位多系突发事件，肩关节功能受损，自理能力下降，患者角色转换突然的同时对手术缺乏了解，恐惧术后疼痛、担心内置物移位等，对术后功能康复存在忧虑。应采取个性化的心理护理，耐心地向患者及家属介绍此项技术系微创技术、康复时间短、较小影响美观，袢钢板体积小、生物相容性好，无需再次手术取出，用治愈病例积极引导病人配合治疗，使患者以轻松的心态配合手术；手术后讲明注意事项，使患者能够有效的配合康复训练，早日康复。
（2）饮食干预： 根据患者的口味，结合术后恢复情况订制个性化食谱，原则为术后常规禁食水6h，首次进食以流食为主，前3 d 以清淡可口、易消化的软食为主，逐渐进食高热量、高蛋白质及富含纤维素和大量钙质的食物，避免摄入辛辣、刺激性大及油腻食物，戒烟、酒。
（3）功能训练干预： 术后常规前臂吊带悬吊保护3周，避免负重。遵循主动参与的个体化原则，术后第2日始在健侧上肢辅助下进行患肩被动练习，包括外展、后伸、内收、前屈的“钟摆”锻炼和肩关节上举“爬墙”运动，在练习的过程中要缓慢轻柔，幅度不宜过大，每天1-2次，每次30min，并逐步过渡到主动练习；术后6-8周开始肌力康复锻炼，术后3个月可恢复日常活动[4]。
（4） 出院后的指导干预：出院时详细告知注意事项，随访3-6个月，每月复查一次，纠正运动误区并摄患肩X线片。
1.4 评价指标 术后6月，采用Constant评分评定肩关节功能情况，并分析比较是否有松动或再脱位情况（通过与术后即刻X线片作对比，参考Rockwood分型）。
2 结 果
2.1手术情况 手术均顺利完成，未发生严重并发症，术后即刻复查X片显示，肩锁关节间隙均恢复正常。
2.2临床疗效 所有患者均获得随访 6-12个月，平均8.7个月。本组手术时间 42-67 min，平均52.3 min；术中出血量 50-120 ml，平均 74.5 ml；住院时间 5-17 d，平均7.3 d。至末次随访时无肩锁关节松动或再脱位发生。Constant评分优良率为95.12%（39/41）。
3 讨 论
肩锁关节脱位临床较为常见，致伤机制分为直接暴力与间接暴力，以直接暴力多见。肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带是维持肩锁关节稳定的重要解剖结构，Ⅲ度脱位时上述三个结构严重受损。手术目的主要是恢复喙锁韧带、肩锁韧带，保证肩锁关节的稳定性。目前在临床常采用带袢双纽扣钢板固定及重建喙锁韧带圆锥部，既符合局部解剖特点及和又满足肩锁关节微动的生物力学要求，兼具固定可靠、复位满意、有利于早期功能锻炼诸优点。康复护理是康复医学不可分割的重要组成部分，该手术方法效果显著，但仍然离不开合理有效、专业细致的护理干预和全面的早期康复训练指导。在基础护理之外应用各种护理技术，对患者进行干预，努力挖掘患者心理上、躯体上的自立能力，根据临床经验制订出个性化的护理措施。心理干预贯穿治疗始终，取得患者的配合，在受伤早期关节内与关节外软组织尚未形成粘连或粘连尚未纤维化之时，正确地、最大限度地进行功能锻炼，松解粘连，牵伸挛缩组织，改善血液、淋巴循环，使组织修复和关节功能恢复同步，避免因关节粘連导致术后关节僵硬，减少并发症和关节功能障碍[5]。
总之，带袢钢板内固定术治疗肩锁关节脱位具有以下优点：手术操作简单、创伤小、时间短、术后并发症较少、恢复快；双钛板体积小，内固定物又无肩峰下占位，组织相容性好，无需二次手术取出内固定。再配合有效的的护理干预和早期、适当的康复功能锻炼可取得满意的临床疗效，值得推广应用。
参考文献：
[1] 林奇生， 王一民， 曾瑞芬， 等. 双 Endobutton技术治疗Tossy Ⅲ 度肩锁关节脱位疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志2017， 16（7）： 680-683.
[2] 闭永杰， 邓 明， 余文君. 肩锁关节脱位临床诊断与分型[J]. 大众科技， 2017， 19（2）： 53-56.
[3] 何 劲， 赵银必， 周忠华， 等. 内置钮扣钢板重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ 型肩锁关节脱位[J]. 江苏医药， 2012， 38（l4）： 1643-1645.
[4]胡阿威， 夏成焱， 夏春明， 等. 锁骨钩钢板与双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较[J]. 临床骨科杂志， 2017， 20（1）：111-113， 116.
[5] 谢雪霞. 锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位的术后护理及功能锻炼[J]. 护理实践与研究， 2013， 10（19）： 53-54.
作者简介：
吴桂华（1974-），女，湖北襄阳人，汉族，学士学位，主管护师，护士长，主要从事骨科专科护理研究。
徐俊昌（1971-），通讯作者，男，湖北襄阳人，主任医师，教授，医学博士，主要从事创伤骨科的研究。
基金项目：湖北省教育厅科学技术研究项目（B2015481）