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【摘 要】 开展药学服务是临床药师推进“病人为中心”的工作重点，也是提升临床药师自身能力，强化临床药学服务的具体体现。结合临床药师在药物治疗方案中的工作，通过具体病例来探讨临床药师在药物作用干预、药物疾病诊断中的具体药学服务，为全面贯彻药学服务，提升临床安全、合理用药进行积极探索。
【关键词】 临床药师 合理用药 药学服务 主要途径
推进临床药学工作的有序进行，临床药师要从安全、合理用药实践中，强调病人为中心的药学服务宗旨，全面提升临床药师药学服务能力。本研究将从临床药学服务工作入手，就药学服务中的主要问题进行阐述，并提出改进和完善药学服务的对策和路径。
1 加强临床查房，打开药学服务切入点
临床药师在开展药学服务工作中，要深入到临床查房管理实际，特别是与呼吸科、内科、神经科、肿瘤科及社区医疗部门，了解药学服务疑难点。一方面临床药师要通过与不同科室医师展开用药情况交流，特别是对一些特殊病患及疗效不佳的病人，从药学服务重点工作中来走进病房，听诊、问诊、查阅相关检查结果，了解病人的症状，身体机能各项指标及变化；另一方面通过开展药学查房工作，制定重点病人用药服务方案，特别是从病理分析、病症表现、药物适应症及改善药物治疗方案上来探寻新的途径。以某老年病例为对象，从不确定性呕吐及呕吐物成分来看，属于胃反应异常，导致患者乏力、头昏、腹泻，且发作次数频繁。而通过对患者进行常规检查，未发现其他咳嗽、胸痛、盗汗等症状。在其他医院诊断为慢性胃炎，需要进行抑酸、补液治疗。但仍然呕吐。为进一步确定患者病症及病根，通过进行头颅CT、胃镜、肠镜、全腹部超声检查等，诊断为肾上腺皮质功能减退导致的呕吐症状。但在入院治疗第7天，临床药师在与病人进行了解用药史中发现，患者因1年前出现腰腿痛而服用地塞米松长达半年之久，而地塞米松容易影响下丘脑-垂体-肾上腺轴等把握，给机体负反馈带来刺激和影响，严重时导致肾上腺皮质萎缩。因此，在突然停藥后，因缺乏外源性糖皮质激素影响，使得肾上腺皮质功能出现问题，导致胸闷、呕吐等现象。由此找到用药服务突破口，给予泼尼松片治疗，逐渐改善肠胃状态，得到有效医治。
2 加强与医师交流，提升合理用药水平
从临床药师的药学服务主要任务来看，通过与常见病、常见用药经验进行归纳总结，并通过与医师间的互通交流来发挥药物服务实效，制定合理、安全用药方案。以某患者为例，入院期间出现恶心、呕吐，诊断为高血脂症急性胰腺炎。在禁食5d后，以左氧氟沙星、奥美拉唑、头孢匹胺静脉滴注，但病人低热、腹痛症状依然存在。通过对患者进行全身检查，结合CT、肝、脾、肾等常规检查后诊断为高脂血症性急性胰腺炎伴腹腔感染，需要在药物治疗上辅以抗感染建议。临床药师结合胰腺感染病原学特征，对抗菌药物进行分析。从腹腔病原菌分布来看，多为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，而胰腺感染可能为单菌种或多菌种感染，病情感染可能性复杂，可能存在并发感染。因此在选择抗菌药物中，需要从药物穿透力分析上来进行合理选择。以脂溶性高、药物极性小、以穿透血胰屏障，同时，对于药物自身与血清蛋白结合率越低，其与胰腺组织的结合越高，可能导致胰腺炎症引发微循环紊乱。针对消炎类药物中环丙沙星、氧氟沙星、头孢唑肟、美洛西林、氨曲南等，均能够透过血胰屏障，但氨基糖苷类药物则不能。因此选择亚胺培南、氟康唑静脉滴注，对患者施药后腹痛症状明显好转。
3 加强药物安全管理，避免用药风险
安全合理用药在临床药学服务中占据核心地位，特别是在药品本身的种类较多、各类药物配伍禁忌、药物作用的复杂性更大。以某病例在入院时诊断为上消化道出血，在进行用药方案确定上，以奥美拉唑和酚磺乙胺进行静脉滴注。但在两种药物混合时，发现生成红棕色液体。通过临床药师分析，奥美拉唑呈弱碱性，而在辅料中添入异地酸二钠，当遇到酸性环境时将快速裂解。酚磺乙胺PH值介于4-7之间，呈酸性，而与奥美拉唑混合后氧化速度加快。因此在制定滴注方案时，临床药师建议从不同的时间间隔下，来进行滴注，且在滴注中利用维生素注射液进行清洗输液管，以保障用药安全。
4 加强药源性分析，完善临床诊断及用药方案
临床药师在用药实践中，要发挥自身的药学特长，为临床用药及诊断提供药学服务。以某病例入院时出现胸闷、疼痛，初次诊断为冠心病，且伴有急性心肌梗塞。在入院治疗后第7d，患者心率骤升且出现心律不齐，而心电图显示患者前壁出现急性心肌梗死，室性早搏。在用药方案上选择毒毛花苷、去乙酰毛花苷静脉推注，而心室控制效果不理想。后辅以葡萄糖注射，加胺碘酮，而其后患者右上肢出现红肿，且沿血管出现红肿趋势，体温升高。经过紧急治疗，以特定电磁波谱进行治疗后，上肢红肿缓解，但小腿仍有红肿，压痛明显，伴有硬结现象。针对该病多科室医师，药师进行会诊，得出致病因素为胺碘酮。通过药源性分析，胺碘酮有2个碘原子，辅料中含有吐温80、苯甲醇等成分，对患者局部组织有刺激性，炎症累积；在本案例中，盐酸胺碘酮剂量在24h内超过1000mg，可能引发静脉炎；在给药方式上，建议以中心静脉给药，减少对血管内皮的刺激。因此，通过对患者给药方式及药源性分析，及时调整给药方案，避免了医疗风险。
5 多途径开展药学服务工作模式
针对临床药学服务工作需求，在完善安全合理用药实践中，需要拓宽药学服务范围，构建药学服务新模式。一方面加强对特殊人群的用药服务，如婴幼儿、妊娠期孕产妇、，以及肝肾功能不全患者，从用药安全、用药科学配伍及禁忌风险防范上，深入到临床实际，指导和改进用药服务。另一方面加强用药服务主题宣传，特别是普及合理用药知识。通过组织专题讲座，开展用药问题分析、汇总、报告，加强药品规格及用药剂量的规定，完善临床药师、配方药师间的合作，推进用药科学。
参考文献
[1] 江益娟.临床药师在精神科开展药学服务的案例分析[J]. 中国临床药学杂志. 2015（01）.
[2] 汪琳，邱晓燕.119例重症药疹的回顾性分析[J]. 中国临床药理学与治疗学. 2014（08）.
【关键词】 临床药师 合理用药 药学服务 主要途径
推进临床药学工作的有序进行，临床药师要从安全、合理用药实践中，强调病人为中心的药学服务宗旨，全面提升临床药师药学服务能力。本研究将从临床药学服务工作入手，就药学服务中的主要问题进行阐述，并提出改进和完善药学服务的对策和路径。
1 加强临床查房，打开药学服务切入点
临床药师在开展药学服务工作中，要深入到临床查房管理实际，特别是与呼吸科、内科、神经科、肿瘤科及社区医疗部门，了解药学服务疑难点。一方面临床药师要通过与不同科室医师展开用药情况交流，特别是对一些特殊病患及疗效不佳的病人，从药学服务重点工作中来走进病房，听诊、问诊、查阅相关检查结果，了解病人的症状，身体机能各项指标及变化；另一方面通过开展药学查房工作，制定重点病人用药服务方案，特别是从病理分析、病症表现、药物适应症及改善药物治疗方案上来探寻新的途径。以某老年病例为对象，从不确定性呕吐及呕吐物成分来看，属于胃反应异常，导致患者乏力、头昏、腹泻，且发作次数频繁。而通过对患者进行常规检查，未发现其他咳嗽、胸痛、盗汗等症状。在其他医院诊断为慢性胃炎，需要进行抑酸、补液治疗。但仍然呕吐。为进一步确定患者病症及病根，通过进行头颅CT、胃镜、肠镜、全腹部超声检查等，诊断为肾上腺皮质功能减退导致的呕吐症状。但在入院治疗第7天，临床药师在与病人进行了解用药史中发现，患者因1年前出现腰腿痛而服用地塞米松长达半年之久，而地塞米松容易影响下丘脑-垂体-肾上腺轴等把握，给机体负反馈带来刺激和影响，严重时导致肾上腺皮质萎缩。因此，在突然停藥后，因缺乏外源性糖皮质激素影响，使得肾上腺皮质功能出现问题，导致胸闷、呕吐等现象。由此找到用药服务突破口，给予泼尼松片治疗，逐渐改善肠胃状态，得到有效医治。
2 加强与医师交流，提升合理用药水平
从临床药师的药学服务主要任务来看，通过与常见病、常见用药经验进行归纳总结，并通过与医师间的互通交流来发挥药物服务实效，制定合理、安全用药方案。以某患者为例，入院期间出现恶心、呕吐，诊断为高血脂症急性胰腺炎。在禁食5d后，以左氧氟沙星、奥美拉唑、头孢匹胺静脉滴注，但病人低热、腹痛症状依然存在。通过对患者进行全身检查，结合CT、肝、脾、肾等常规检查后诊断为高脂血症性急性胰腺炎伴腹腔感染，需要在药物治疗上辅以抗感染建议。临床药师结合胰腺感染病原学特征，对抗菌药物进行分析。从腹腔病原菌分布来看，多为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，而胰腺感染可能为单菌种或多菌种感染，病情感染可能性复杂，可能存在并发感染。因此在选择抗菌药物中，需要从药物穿透力分析上来进行合理选择。以脂溶性高、药物极性小、以穿透血胰屏障，同时，对于药物自身与血清蛋白结合率越低，其与胰腺组织的结合越高，可能导致胰腺炎症引发微循环紊乱。针对消炎类药物中环丙沙星、氧氟沙星、头孢唑肟、美洛西林、氨曲南等，均能够透过血胰屏障，但氨基糖苷类药物则不能。因此选择亚胺培南、氟康唑静脉滴注，对患者施药后腹痛症状明显好转。
3 加强药物安全管理，避免用药风险
安全合理用药在临床药学服务中占据核心地位，特别是在药品本身的种类较多、各类药物配伍禁忌、药物作用的复杂性更大。以某病例在入院时诊断为上消化道出血，在进行用药方案确定上，以奥美拉唑和酚磺乙胺进行静脉滴注。但在两种药物混合时，发现生成红棕色液体。通过临床药师分析，奥美拉唑呈弱碱性，而在辅料中添入异地酸二钠，当遇到酸性环境时将快速裂解。酚磺乙胺PH值介于4-7之间，呈酸性，而与奥美拉唑混合后氧化速度加快。因此在制定滴注方案时，临床药师建议从不同的时间间隔下，来进行滴注，且在滴注中利用维生素注射液进行清洗输液管，以保障用药安全。
4 加强药源性分析，完善临床诊断及用药方案
临床药师在用药实践中，要发挥自身的药学特长，为临床用药及诊断提供药学服务。以某病例入院时出现胸闷、疼痛，初次诊断为冠心病，且伴有急性心肌梗塞。在入院治疗后第7d，患者心率骤升且出现心律不齐，而心电图显示患者前壁出现急性心肌梗死，室性早搏。在用药方案上选择毒毛花苷、去乙酰毛花苷静脉推注，而心室控制效果不理想。后辅以葡萄糖注射，加胺碘酮，而其后患者右上肢出现红肿，且沿血管出现红肿趋势，体温升高。经过紧急治疗，以特定电磁波谱进行治疗后，上肢红肿缓解，但小腿仍有红肿，压痛明显，伴有硬结现象。针对该病多科室医师，药师进行会诊，得出致病因素为胺碘酮。通过药源性分析，胺碘酮有2个碘原子，辅料中含有吐温80、苯甲醇等成分，对患者局部组织有刺激性，炎症累积；在本案例中，盐酸胺碘酮剂量在24h内超过1000mg，可能引发静脉炎；在给药方式上，建议以中心静脉给药，减少对血管内皮的刺激。因此，通过对患者给药方式及药源性分析，及时调整给药方案，避免了医疗风险。
5 多途径开展药学服务工作模式
针对临床药学服务工作需求，在完善安全合理用药实践中，需要拓宽药学服务范围，构建药学服务新模式。一方面加强对特殊人群的用药服务，如婴幼儿、妊娠期孕产妇、，以及肝肾功能不全患者，从用药安全、用药科学配伍及禁忌风险防范上，深入到临床实际，指导和改进用药服务。另一方面加强用药服务主题宣传，特别是普及合理用药知识。通过组织专题讲座，开展用药问题分析、汇总、报告，加强药品规格及用药剂量的规定，完善临床药师、配方药师间的合作，推进用药科学。
参考文献
[1] 江益娟.临床药师在精神科开展药学服务的案例分析[J]. 中国临床药学杂志. 2015（01）.
[2] 汪琳，邱晓燕.119例重症药疹的回顾性分析[J]. 中国临床药理学与治疗学. 2014（08）.