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[摘要]目的 分析右美托咪定联合地佐辛用于关节置换术患者镇痛效果及对血浆儿茶酚胺及内皮素-1的影响。方法 选取本院78例择期行髋关节置换手术的患者，随机分为观察A组、对照B组，各39例。术后镇痛时A组给予右美托咪定和地佐辛，B组注射地佐辛和帕瑞昔布。于麻醉诱导前5min（T0）和术后8h（T1）、16h（T2）、24h（T3）四个时间点检测记录患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、儿茶酚胺[肾上腺素（Adr）、去甲肾上腺素（NE）]、内皮素-1（ET-1）的水平，比较组间差异。结果 两组患者手术时间无明显差异，但A组患者苏醒时间明显短于B组，VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。另外，患者的SBP、DBP、HR、Adr、NE、ET-1均先逐渐上升，然后逐渐下降，24h时基本恢复到术前水平。T1、T2时组间比较，A组各指标均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 右美托咪定联合地佐辛用于髋关节置换术后镇痛，效果好，且对儿茶酚胺和内皮素-1的影响较小，血压和心率更加平稳，值得推广应用。
[关键词]右美托咪定；地佐辛；镇痛；关节置换；儿荼酚胺；内皮素-1
[中图分类号]R614 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-156-04
关节置换手术是老年患者进行的常见外科手术。术后镇痛是置换手术的关键问题之一。疼痛对不仅引发身体不良情绪，还会引起一系列生理反应，体现在心血管系统就是引起儿茶酚胺和内皮素等内源性物质的大量增加，引起血压上升、心率加快，这在一些患高血压病老年患者影响更大。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种常用于全身麻醉的镇静药，地佐辛是一种新型阿片类镇痛药，具有药效迅速持久的特点。本次研究将两种药物联合用于关节置换术后的镇痛，探讨其对患者儿茶酚胺和内皮素的影响，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2013年9月～2015年7月收治的78例择期行髋关节置换手术的患者作为研究对象。按照随机数字法分为观察A组和对照B组。A组39例，男21例，女18例，平均（65.4±15.8）岁，全髋关节置换患者17例，半髋关节置换患者22例，病程（55±38）天；对照组39例，男19例，女20例，平均（66.9±16.2）岁，全髋患者19例，半髋患者20例，病程（52±36）d。经统计分析，两组患者病例数、性别、年龄、疾病类型、病史等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
病例纳入标准：（1）所有患者择期行手术；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ级；（3）签署知情同意书。病例排除标准：（1）心电图异常者；（2）心、肝、肾等重要脏器功能性障碍者；（3）严重认知障碍者；（4）合并高血压、糖尿病；（5）对已知药物过敏者；（6）手术出现意外并发症者。本研究经医院伦理委员会审合批准。
1.2方法
术前两组均常规心电与NT指数监测等，开放2条静脉通路。吸氧5min后静脉注射丙泊酚（阿斯利康，J20130163）2.5mg/kg，瑞芬太尼（扬子江药业，H20030198）0.5μg/kg，维库溴铵（天台山制药，H20063411）0.1mg/kg进行麻醉诱导，辅以2%七氟烷（上海恒瑞，071027H20）吸入、丙泊酚4mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg微泵维持麻醉。待条件合适行手术。术毕A组静脉泵注Dex（江苏恒瑞，H20090248）0.5μg/kg，输注时间大于10min，注射地佐辛（扬子江药业，H20080329）4mg；B组注射地佐辛4mg、帕瑞昔布（辉瑞制药，J20130044）45mg，送入麻醉复苏室。记录两组患者手术时间和苏醒时间，并于麻醉诱导前5min（T0）和术后8h（T1）、6h（T2）、24h（T3）四个时间点检测记录患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、儿茶酚胺肾上腺素（Adr）、去甲肾上腺素（NE）、内皮素-1（ET-1）的水平，于T1进行疼痛评分，比较各指标组间差异。
1.3疼痛评价标准
采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛程度：即根据患者自身对疼痛的感知选择0～10表示疼痛的程度。0分：无痛；0～3分：有轻微的疼痛，但能忍受；4～6分：疼痛，且影响睡眠；7～10分：有渐强烈疼痛感；难以忍受。
1.4统计学方法
本次研究采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术情况及VAS评分比较
两组患者手术时间差异无统计学意义（P>0.05），但A组患者苏醒时间明显短于B组，VAS评分亦明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2不同时间点各指标水平比较
表2显示两组患者麻醉诱导前血流动力学与儿茶酚胺、内皮素-1各指标差异无统计学意义（P>0.05）。疼痛刺激影响下两组患者的SBP、DBP、HR在T1与T2逐渐升高，Adr、NE、ET-1亦逐渐上升；T3时各项指标已恢复至术前水平。数据表明：A组血流动力学在T1与T2波动变化较B组更为平稳；儿茶酚胺与ET-1亦较对照组变化不大，且这两个时间点比较，A组各指标均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2～3。
3讨论
尽管关节置换外科手术和麻醉技术得到长足发展，但手术后带来的疼痛及其对血液动力学影响不容小视。疼痛刺激人体引发交感一肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放人血，兴奋血管的肾上腺素能受体，使血管收缩血压升高，心率加快，心肌耗氧增加。生成的儿茶酚胺刺激内皮细胞生成内皮素，对心血管起主要作用的是ET-1，是迄今所知最强的缩血管物质，不仅存在于血管内皮，也广泛存在于各种组织和细胞中，是调节心血管功能的重要因子，对维持基础血管张力与心血管系统稳态起重要作用。儿茶酚胺与内皮素协同作用下，体内血流动力学变化加剧，常引起心脑血管意外发生，尤其在一些有心脑血管疾患基础病的患者更为明显。因此怎样更好地控制术后疼痛成为临床医生一个重要课题。
选择有效的麻醉药物组合是保证患者术后血流动力学平稳的关键。地佐辛是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂，具有成瘾性小、吸收迅速、起效快、分布容积大、作用持久等特点。其作用机理独特，安全性高，目前在临床各领域被应用于联合镇痛、超前镇痛、术后镇痛等。Dex也是一种多用于围手术期麻醉的药物，主要作用于蓝斑核发挥镇静催眠作用。其半衰期短，消除期长，且对α2肾上腺素受体有高度选择性，因此在镇静、镇痛的同时基本无明显呼吸抑制作用。研究表明Dex对预防全麻术后躁动具有显著作用。
本研究结果显示，两组患者手术时间无明显差异，但观察组患者苏醒时间明显短于对照组，亦证明了小剂量的Dex并不延迟苏醒，减少术后拔管躁动，舒适度更高。VAS评分明显低于对照组，表明Dex与地佐辛联合镇痛效果更佳。Dex镇痛机制暂时未能明确，多项研究包括外周神经阻滞与中枢神经系统抑制。二者联合具体左右机制尚待进一步研究。另外，两组患者术后SBP、DBP、HR、NE、ET均先逐渐上升，然后逐渐下降，24h时基本恢复到术前水平，这是人体疼痛反应的一个生理变化过程，但观察组血流动力学各时间点波动变化较对照组平稳，尤其在T1、T2疼痛最明显的时间点比较，观察组各指标均明显低于对照组。研究表明研究组方案镇痛效果优于对照组，其更好地抑制了疼痛应激，使得儿茶酚胺和内皮素-1的分泌减少，血流动力学更加平稳。
综上所述，右美托咪定联合地佐辛用于关节手术术后苏醒快，镇痛效果好，且对儿茶酚胺和内皮素-1的影响较小，血流动力学更加平稳，值得推广应用。由于本文所选案例有限，其确切疗效有待临床进一步验证。
[关键词]右美托咪定；地佐辛；镇痛；关节置换；儿荼酚胺；内皮素-1
[中图分类号]R614 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-156-04
关节置换手术是老年患者进行的常见外科手术。术后镇痛是置换手术的关键问题之一。疼痛对不仅引发身体不良情绪，还会引起一系列生理反应，体现在心血管系统就是引起儿茶酚胺和内皮素等内源性物质的大量增加，引起血压上升、心率加快，这在一些患高血压病老年患者影响更大。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种常用于全身麻醉的镇静药，地佐辛是一种新型阿片类镇痛药，具有药效迅速持久的特点。本次研究将两种药物联合用于关节置换术后的镇痛，探讨其对患者儿茶酚胺和内皮素的影响，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2013年9月～2015年7月收治的78例择期行髋关节置换手术的患者作为研究对象。按照随机数字法分为观察A组和对照B组。A组39例，男21例，女18例，平均（65.4±15.8）岁，全髋关节置换患者17例，半髋关节置换患者22例，病程（55±38）天；对照组39例，男19例，女20例，平均（66.9±16.2）岁，全髋患者19例，半髋患者20例，病程（52±36）d。经统计分析，两组患者病例数、性别、年龄、疾病类型、病史等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
病例纳入标准：（1）所有患者择期行手术；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ级；（3）签署知情同意书。病例排除标准：（1）心电图异常者；（2）心、肝、肾等重要脏器功能性障碍者；（3）严重认知障碍者；（4）合并高血压、糖尿病；（5）对已知药物过敏者；（6）手术出现意外并发症者。本研究经医院伦理委员会审合批准。
1.2方法
术前两组均常规心电与NT指数监测等，开放2条静脉通路。吸氧5min后静脉注射丙泊酚（阿斯利康，J20130163）2.5mg/kg，瑞芬太尼（扬子江药业，H20030198）0.5μg/kg，维库溴铵（天台山制药，H20063411）0.1mg/kg进行麻醉诱导，辅以2%七氟烷（上海恒瑞，071027H20）吸入、丙泊酚4mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg微泵维持麻醉。待条件合适行手术。术毕A组静脉泵注Dex（江苏恒瑞，H20090248）0.5μg/kg，输注时间大于10min，注射地佐辛（扬子江药业，H20080329）4mg；B组注射地佐辛4mg、帕瑞昔布（辉瑞制药，J20130044）45mg，送入麻醉复苏室。记录两组患者手术时间和苏醒时间，并于麻醉诱导前5min（T0）和术后8h（T1）、6h（T2）、24h（T3）四个时间点检测记录患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、儿茶酚胺肾上腺素（Adr）、去甲肾上腺素（NE）、内皮素-1（ET-1）的水平，于T1进行疼痛评分，比较各指标组间差异。
1.3疼痛评价标准
采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛程度：即根据患者自身对疼痛的感知选择0～10表示疼痛的程度。0分：无痛；0～3分：有轻微的疼痛，但能忍受；4～6分：疼痛，且影响睡眠；7～10分：有渐强烈疼痛感；难以忍受。
1.4统计学方法
本次研究采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术情况及VAS评分比较
两组患者手术时间差异无统计学意义（P>0.05），但A组患者苏醒时间明显短于B组，VAS评分亦明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2不同时间点各指标水平比较
表2显示两组患者麻醉诱导前血流动力学与儿茶酚胺、内皮素-1各指标差异无统计学意义（P>0.05）。疼痛刺激影响下两组患者的SBP、DBP、HR在T1与T2逐渐升高，Adr、NE、ET-1亦逐渐上升；T3时各项指标已恢复至术前水平。数据表明：A组血流动力学在T1与T2波动变化较B组更为平稳；儿茶酚胺与ET-1亦较对照组变化不大，且这两个时间点比较，A组各指标均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2～3。
3讨论
尽管关节置换外科手术和麻醉技术得到长足发展，但手术后带来的疼痛及其对血液动力学影响不容小视。疼痛刺激人体引发交感一肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放人血，兴奋血管的肾上腺素能受体，使血管收缩血压升高，心率加快，心肌耗氧增加。生成的儿茶酚胺刺激内皮细胞生成内皮素，对心血管起主要作用的是ET-1，是迄今所知最强的缩血管物质，不仅存在于血管内皮，也广泛存在于各种组织和细胞中，是调节心血管功能的重要因子，对维持基础血管张力与心血管系统稳态起重要作用。儿茶酚胺与内皮素协同作用下，体内血流动力学变化加剧，常引起心脑血管意外发生，尤其在一些有心脑血管疾患基础病的患者更为明显。因此怎样更好地控制术后疼痛成为临床医生一个重要课题。
选择有效的麻醉药物组合是保证患者术后血流动力学平稳的关键。地佐辛是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂，具有成瘾性小、吸收迅速、起效快、分布容积大、作用持久等特点。其作用机理独特，安全性高，目前在临床各领域被应用于联合镇痛、超前镇痛、术后镇痛等。Dex也是一种多用于围手术期麻醉的药物，主要作用于蓝斑核发挥镇静催眠作用。其半衰期短，消除期长，且对α2肾上腺素受体有高度选择性，因此在镇静、镇痛的同时基本无明显呼吸抑制作用。研究表明Dex对预防全麻术后躁动具有显著作用。
本研究结果显示，两组患者手术时间无明显差异，但观察组患者苏醒时间明显短于对照组，亦证明了小剂量的Dex并不延迟苏醒，减少术后拔管躁动，舒适度更高。VAS评分明显低于对照组，表明Dex与地佐辛联合镇痛效果更佳。Dex镇痛机制暂时未能明确，多项研究包括外周神经阻滞与中枢神经系统抑制。二者联合具体左右机制尚待进一步研究。另外，两组患者术后SBP、DBP、HR、NE、ET均先逐渐上升，然后逐渐下降，24h时基本恢复到术前水平，这是人体疼痛反应的一个生理变化过程，但观察组血流动力学各时间点波动变化较对照组平稳，尤其在T1、T2疼痛最明显的时间点比较，观察组各指标均明显低于对照组。研究表明研究组方案镇痛效果优于对照组，其更好地抑制了疼痛应激，使得儿茶酚胺和内皮素-1的分泌减少，血流动力学更加平稳。
综上所述，右美托咪定联合地佐辛用于关节手术术后苏醒快，镇痛效果好，且对儿茶酚胺和内皮素-1的影响较小，血流动力学更加平稳，值得推广应用。由于本文所选案例有限，其确切疗效有待临床进一步验证。