论文部分内容阅读
摘要：随着我国人口的老年化问题日益突出，老年人的骨关节损伤的发病率明显提高。近几年患者自控镇痛（PCA）被广泛应用于骨科手术后患者的疼痛治疗，具有安全，药量小，疗效好，病人能主动的参与到术后镇痛中来的特点。我科2007年3月—2008年12月对68例手术老年患者实施术后自控镇痛，取得了较好的临床效果，现报告如下。
关键词：骨科 老年患者术后 自控镇痛
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0161-01
随着我国人口的老年化问题日益突出，老年人的骨关节损伤的发病率明显提高。近几年患者自控镇痛（PCA）被广泛应用于骨科手术后患者的疼痛治疗，具有安全，药量小，疗效好，病人能主动的参与到术后镇痛中来的特点。我科2007年3月—2008年12月对68例手术老年患者实施术后自控镇痛，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组68例，男30例，女38例；年龄65—92岁，其中股骨干骨折34例，股骨转子间骨折18例，髌骨骨折13例，胫腓骨骨折3例，合并高血压18例，糖尿病13例，脑梗塞5例，哮喘病3例，无手术禁忌症。
1.2 材料和方法：全部病例均采用连续硬膜外麻醉；术毕保留硬膜外置管，连续艾克浮一次性持续镇痛泵，内加吗啡4—8mg,氟哌啶5mg,或甲氧氯普胺20mg,0.75%布比卡因20ml再加生理盐水稀释至总容量100ml,流速2ml＼h,连续使用24—48h。
2 做好使用自控镇痛的宣教工作
2.1 告知术后镇痛的重要性和必要性 手术创伤和术后镇痛引起的“全身应激反应”可影响机体自主神经和免疫系统功能，造成一系列术后紊乱，须告知患者术后镇痛不仅可减轻老年病人术后的痛苦，还可提高老年患者对术后并发症的抵抗能力，并为患者举例以前成功的手术案例，从而增加其信心。
2.2 介绍PCA泵原理、安全性、使用方法及注意事项。PCA泵是患者主动参与的“按需之痛”，当维持剂量不能达到镇痛时，患者及家属可以按压自控按键，不会引起麻药使用过量，不会成瘾，不会影响上口的愈合，并由麻醉医生常规访视病人，向病人出示PCA泵样品。
3 术后护理
3.1 密切观察呼吸的频率，幅度，连续监测血氧饱和度 PCA泵使用的止痛药为吗啡或芬太尼，对呼吸有明显的抑制作用，尤其老年人，呼吸道分泌物多，支气管痉挛，麻醉后残余药物作用与术后首剂量镇痛药作用相加或协同更易发生呼吸抑制，而至低氧血症。因此，术后6h应重点观察。常规吸氧12—24h，氧流量4l＼min,鼓励患者咳嗽排痰，备心电监护仪持续监测呼吸，血压，脉搏，血氧饱和度，并有记录。若出现胸闷，呼吸困难，血氧饱和度下降至90%以下，立即关闭PCA泵，采取相应措施。
3.2 观察患者有无低血压反应，及时调整输液速度 由于局部麻醉药物及吗啡药物可扩张血管，加上术中血容量相对不足，老年患者机体代偿能力差，易出现低血压反应。当出现低血压时，可适当加快输液速度，或暂停使用PCA泵，使收缩压维持在110mmHg以上。
3.3 观察意识的变化。部分使用PCA泵的患者会出现嗜睡现象。护士应经常喊醒患者，并与患者进行交谈，观察患者睡眠时的呼吸情况，如出现表情淡漠，呼吸每分钟少于10次，立即停止使用术后镇痛药。
3.4 观察双下肢活动情况。使用PCA期间，禁止病人下床活动，必要时使用床栏保护病人以免引起意外。对患肢行自下而上向心性的按摩，每日四次，并指导患者主动做下肢肌肉等长收缩，踝泵等运动，以防止下肢深静脉血栓形成。
3.5 加强基础护理。老年患者体质差，术后应注意保暖，禁用热水袋，以免烫伤。同时避免压疮的发生。
3.6 镇痛效果的观察。根据五点口述分级评分，于患者PCA泵连接前及连接开通后30min的疼痛情况进行评估。本组优62例，良5例，差1例。
3.7 导管及镇痛泵的护理。术后患者返回病房后，应认真检查硬膜外导管是否固定妥当，导管与镇痛泵之间连接是否牢固。在镇痛期间，把按压手柄放在病人易于取到的地方。进行操作時，防止导管滑脱或扭曲打折。对穿刺点每天消毒，防止硬膜外腔感染，若发现局部发红，要终止硬膜外镇痛，及时处理。
4 药物副作用的观察与护理
4.1 恶心呕吐的护理。术后镇痛药物配方中已有预防恶心呕吐的药物，由于个体差异，仍有少数患者发生恶心呕吐。本组患者有3例发生恶心呕吐。我们要加强心理护理，消除患者恐惧心理及思想顾虑，让患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸，同时按医嘱给予止吐药，经处理，3例恶心呕吐患者均好转。
4.2 掌握拔出导尿管的适当时机及尿潴留的对症处理。术后镇痛患者尿潴留的发生率仅次于恶心呕吐。在护理中，要掌握拔出导尿管的时机，一般拔除导尿管时间要与停用镇痛药同步或稍迟，但应尽早拔除导尿管，减少泌尿系感染的机会。拔除尿管后嘱患者多饮水，尽早自行排尿；对于无导尿管患者，若出现尿潴留，可采用按摩膀胱，热敷下腹，听流水声等方法诱导排尿，必要时导尿。本组由于护理得当，未出现该并发症。
4.3 腹胀的护理。由于PCA泵使用的止痛药一般是阿片类药物，有抑制肠蠕动的副作用。因此，护士应观察患者的肠蠕动情况：肠鸣音，排气，排便。本组有2例患者出现腹胀并术后3天仍未排气，指导患者在病情允许的情况下增加翻身次数，热敷及顺时针按摩腹部以增进肠蠕动，鼓励患者多吃蔬菜水果以利于排便，并耐心向患者及家属讲解腹胀症状不会持续很长时间，急躁反而不利于病情的恢复。本组2例腹胀患者术后3天肠蠕动抑制的现象逐渐消失。
4.4 皮肤瘙痒的护理。皮肤瘙痒是吗啡不良反应之一，轻度瘙痒1—2天可自动消除。若较严重者，要嘱患者避免抓伤皮肤，以免增加感染机会，本组出现严重皮肤瘙痒一例，按医嘱给予抗组织胺药（如异丙嗪），并向患者解释瘙痒的原因，减轻其心理负担，于1周后症状消失。
5 小结
PCA作为一种全新的个体化主动镇痛模式，其优越性在临床上已得到广泛认可，通过自控镇痛，病人能早期翻身，咳嗽，排痰，能有效预防压疮及肺部感染的发生，而早期的功能锻炼能减少关节僵硬及肌肉萎缩的发生。
关键词：骨科 老年患者术后 自控镇痛
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0161-01
随着我国人口的老年化问题日益突出，老年人的骨关节损伤的发病率明显提高。近几年患者自控镇痛（PCA）被广泛应用于骨科手术后患者的疼痛治疗，具有安全，药量小，疗效好，病人能主动的参与到术后镇痛中来的特点。我科2007年3月—2008年12月对68例手术老年患者实施术后自控镇痛，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组68例，男30例，女38例；年龄65—92岁，其中股骨干骨折34例，股骨转子间骨折18例，髌骨骨折13例，胫腓骨骨折3例，合并高血压18例，糖尿病13例，脑梗塞5例，哮喘病3例，无手术禁忌症。
1.2 材料和方法：全部病例均采用连续硬膜外麻醉；术毕保留硬膜外置管，连续艾克浮一次性持续镇痛泵，内加吗啡4—8mg,氟哌啶5mg,或甲氧氯普胺20mg,0.75%布比卡因20ml再加生理盐水稀释至总容量100ml,流速2ml＼h,连续使用24—48h。
2 做好使用自控镇痛的宣教工作
2.1 告知术后镇痛的重要性和必要性 手术创伤和术后镇痛引起的“全身应激反应”可影响机体自主神经和免疫系统功能，造成一系列术后紊乱，须告知患者术后镇痛不仅可减轻老年病人术后的痛苦，还可提高老年患者对术后并发症的抵抗能力，并为患者举例以前成功的手术案例，从而增加其信心。
2.2 介绍PCA泵原理、安全性、使用方法及注意事项。PCA泵是患者主动参与的“按需之痛”，当维持剂量不能达到镇痛时，患者及家属可以按压自控按键，不会引起麻药使用过量，不会成瘾，不会影响上口的愈合，并由麻醉医生常规访视病人，向病人出示PCA泵样品。
3 术后护理
3.1 密切观察呼吸的频率，幅度，连续监测血氧饱和度 PCA泵使用的止痛药为吗啡或芬太尼，对呼吸有明显的抑制作用，尤其老年人，呼吸道分泌物多，支气管痉挛，麻醉后残余药物作用与术后首剂量镇痛药作用相加或协同更易发生呼吸抑制，而至低氧血症。因此，术后6h应重点观察。常规吸氧12—24h，氧流量4l＼min,鼓励患者咳嗽排痰，备心电监护仪持续监测呼吸，血压，脉搏，血氧饱和度，并有记录。若出现胸闷，呼吸困难，血氧饱和度下降至90%以下，立即关闭PCA泵，采取相应措施。
3.2 观察患者有无低血压反应，及时调整输液速度 由于局部麻醉药物及吗啡药物可扩张血管，加上术中血容量相对不足，老年患者机体代偿能力差，易出现低血压反应。当出现低血压时，可适当加快输液速度，或暂停使用PCA泵，使收缩压维持在110mmHg以上。
3.3 观察意识的变化。部分使用PCA泵的患者会出现嗜睡现象。护士应经常喊醒患者，并与患者进行交谈，观察患者睡眠时的呼吸情况，如出现表情淡漠，呼吸每分钟少于10次，立即停止使用术后镇痛药。
3.4 观察双下肢活动情况。使用PCA期间，禁止病人下床活动，必要时使用床栏保护病人以免引起意外。对患肢行自下而上向心性的按摩，每日四次，并指导患者主动做下肢肌肉等长收缩，踝泵等运动，以防止下肢深静脉血栓形成。
3.5 加强基础护理。老年患者体质差，术后应注意保暖，禁用热水袋，以免烫伤。同时避免压疮的发生。
3.6 镇痛效果的观察。根据五点口述分级评分，于患者PCA泵连接前及连接开通后30min的疼痛情况进行评估。本组优62例，良5例，差1例。
3.7 导管及镇痛泵的护理。术后患者返回病房后，应认真检查硬膜外导管是否固定妥当，导管与镇痛泵之间连接是否牢固。在镇痛期间，把按压手柄放在病人易于取到的地方。进行操作時，防止导管滑脱或扭曲打折。对穿刺点每天消毒，防止硬膜外腔感染，若发现局部发红，要终止硬膜外镇痛，及时处理。
4 药物副作用的观察与护理
4.1 恶心呕吐的护理。术后镇痛药物配方中已有预防恶心呕吐的药物，由于个体差异，仍有少数患者发生恶心呕吐。本组患者有3例发生恶心呕吐。我们要加强心理护理，消除患者恐惧心理及思想顾虑，让患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸，同时按医嘱给予止吐药，经处理，3例恶心呕吐患者均好转。
4.2 掌握拔出导尿管的适当时机及尿潴留的对症处理。术后镇痛患者尿潴留的发生率仅次于恶心呕吐。在护理中，要掌握拔出导尿管的时机，一般拔除导尿管时间要与停用镇痛药同步或稍迟，但应尽早拔除导尿管，减少泌尿系感染的机会。拔除尿管后嘱患者多饮水，尽早自行排尿；对于无导尿管患者，若出现尿潴留，可采用按摩膀胱，热敷下腹，听流水声等方法诱导排尿，必要时导尿。本组由于护理得当，未出现该并发症。
4.3 腹胀的护理。由于PCA泵使用的止痛药一般是阿片类药物，有抑制肠蠕动的副作用。因此，护士应观察患者的肠蠕动情况：肠鸣音，排气，排便。本组有2例患者出现腹胀并术后3天仍未排气，指导患者在病情允许的情况下增加翻身次数，热敷及顺时针按摩腹部以增进肠蠕动，鼓励患者多吃蔬菜水果以利于排便，并耐心向患者及家属讲解腹胀症状不会持续很长时间，急躁反而不利于病情的恢复。本组2例腹胀患者术后3天肠蠕动抑制的现象逐渐消失。
4.4 皮肤瘙痒的护理。皮肤瘙痒是吗啡不良反应之一，轻度瘙痒1—2天可自动消除。若较严重者，要嘱患者避免抓伤皮肤，以免增加感染机会，本组出现严重皮肤瘙痒一例，按医嘱给予抗组织胺药（如异丙嗪），并向患者解释瘙痒的原因，减轻其心理负担，于1周后症状消失。
5 小结
PCA作为一种全新的个体化主动镇痛模式，其优越性在临床上已得到广泛认可，通过自控镇痛，病人能早期翻身，咳嗽，排痰，能有效预防压疮及肺部感染的发生，而早期的功能锻炼能减少关节僵硬及肌肉萎缩的发生。