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[摘要] 目的 评价膀胱穿刺造瘘术在大前列腺电切术中的应用价值。 方法 将本院2010年～2012年100例前列腺重量> 60 g的前列腺增生症患者，按治疗方法不同分为膀胱穿刺造瘘组和非造瘘组，比较两组的手术时间，术中膀胱压力、手术前后血红蛋白、血钠的变化，分析两组的手术安全性和效果，评估膀胱穿刺造瘘的应用价值。 结果 两术式的手术时间、术中膀胱压力、手术前后血红蛋白和血钠的变化相比TURS发生例数，差异有统计学意义。 结论 膀胱穿刺造瘘能降低膀胱压力，保持冲洗液引流通畅和手术视野清晰，能减少手术时间、降低手术风险，在大体积TURP术中有较高的应用价值。
[关键词] 膀胱穿刺造瘘；前列腺电切术；前列腺增生症
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0157-02
经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）已成为良性前列腺增生症治疗的金标准。随着电切设备和手术技术的成熟，传统的开放手术越来越少，TURP 并发症也明显下降，但经尿道前列腺切除术综合征（TURS）仍有 0%～10%的发生率[1]。我院自2010年起对50例前列腺重量> 60 g的前列腺增生症患者在TURP术中采用膀胱穿刺造瘘，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我科2010～2012年行TURP的、前列腺重量>60 g的100例前列腺增生症患者，按治疗方法不同分为膀胱穿刺造瘘组和非造瘘组。患者年龄 65～83 岁，平均 71.9 岁。术前常规行肛诊，彩超测量前列腺大小、重量，查血PSA，患者均符合手术指征。两组年龄、术前前列腺重量、PSA值、血清钠及血红蛋白比较见表1。
1.2 方法
两组术前准备和术后处理相同。手术由同一手术组完成，体位采取截石位， 先经尿道置入电切镜了解情况，造瘘组采用腹正中线耻骨上两横指处膀胱穿刺造瘘，穿刺针为16号针。术中冲洗液为5%甘露醇，冲洗液高度为耻骨上60 cm，术中监测膀胱压，术中1 h常规呋塞米20 mg静推，术后1 h测量血离子及血常规，术后连续冲洗24 h，保留导尿管5～7 d。
1.3 观察指标
比较两组手术时间、术中膀胱压力、TURS发生例数、术后血钠和血红蛋白变化。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 16.0 统计学软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，比较两组手术时间、术中膀胱压力、TURS发生例数、术后血钠和血红蛋白变化，与术前比较采用配对t 检验；组间计数资料比较采用χ2检验，以 P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
造瘘组与非造瘘组均顺利完成手术，造瘘组无穿孔、尿外渗、切口感染等并发症，术后拔尿管两组均顺利排尿。两组手术时间、术中膀胱压力、TURS发生例数、术后血钠和血红蛋白变化比较差异有统计学意义（P < 0.05）。切除腺体重量差异无统计学意义（P > 0.05），
3 讨论
TURP 术因手术创伤小、术后恢复快、住院时间短的优点，已成为治疗前列腺增生的金标准术式。有学者认为前列腺重量 60 g以下、平均手术时间 1 h 以内是TURP 的适应证[2]。但随着电切设备和手术技术的成熟，越来越多的前列腺重量>60 g的患者，采取了TURP 术式的治疗。手术时间延长，手术并发症也随之增加。TURS 是 TURP 最严重的并发症之一[3]，手术时间过长、术中膀胱压力过大、前列腺包膜穿孔、术中出血大量静脉窦开放，引起冲洗液吸收增多，被认为是TURS 发生的主要原因[4]。
Regojo Zapata等[5]认为冲洗液的吸收与膀胱内压有关，与电切时组织切除量多少无关。在连续冲洗中，电切镜流出道小于流入道，膀胱处于充盈状态，一些小血块、组织块也会堵塞回流，造成膀胱内压进一步升高，膀胱压力大于静脉压，加重了冲洗液吸收。秦晓涛等[6]研究认为最大膀胱内压>6 kPa冲洗液吸收量明显高于最大膀胱内压<6 kPa，而膀胱造瘘管管径相对较粗，可以更有效地保证冲洗的连续性，我们通过术中监测膀胱内压发现，膀胱造瘘组术中膀胱压力、术后血清钠降低均明显低于非造瘘组，也证明了膀胱造瘘可以有效地保证电切过程中膀胱始终处于低压状态，继而减少冲洗液的吸收。引起TURS的危险因素中，常存在一定的关联因素[7]。电切过程中会产生大量气体，滞留在膀胱顶部，不易排出；电切镜流出道与流入道方向相反，会使切除前列腺碎屑堆积在前列腺窝内，影响手术视野及操作；术中膀胱压力过高，冲洗不畅，视野不清，容易造成前列腺被膜损伤，术中为降低膀胱压力需多次拔出电切镜，排出膀胱内气体及多余液体，都会延迟手术时间，加重冲洗液的吸收。而膀胱造瘘于膀胱前壁，可有效地排出膀胱顶部的气体，保证冲洗的通畅，且电切液冲洗方向与膀胱造瘘排出方向一致，可将前列腺碎屑冲入膀胱内，减少前列腺碎屑堆积在前列腺窝内，影响手术视野；膀胱造瘘还可以通过调整流出速度，保持膀胱内压处于适合的状态，从而缩短手术时间，减少手术意外损伤，降低手术并发症的发生。本组膀胱造瘘组手术时间、TURS发生例数均低于非造瘘组，说明膀胱造瘘可以减少TURP手术时间，降低TURS并发症的发生。
对于前列腺重量<60 g的患者，TURP手术时间大多能控制在1 h左右，术中监测离子、血红蛋白等指标，可有效控制手术并发症的发生。而对于前列腺重量>60 g的患者，手术时间相对延长，通过膀胱穿刺造瘘能降低膀胱压力，保持冲洗液引流通畅和手术视野清晰，能减少手术时间、降低手术风险，在大体积TURP术中有较高的应用价值。
[参考文献] [1] 秦晓涛，卢一平. 经尿道前列腺电切综合征[J]. 中华泌尿外科杂志，2000，21（1）：60-62.
[2] 叶敏，陈建华，孔良，等. 经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J]. 中华泌尿外科杂志，1997，18（11）：362.
[3] Gyomber D，Lawrentschuk N，Ranson D. An analysis ofdeaths et related to urological surgery，reviewed by the State Coroner：a case for cardiac vigilance before transurethral prostatectomy[J]. BJU Int，2006，97（4）：758-761.
[4] 郑周达，庄志明，林海利，等. 经尿道前列腺汽化切除术电切综合征治疗体会（附5例报告）[J]. 现代泌尿外科杂志，2005，10（5）：298.
[5] Regojo Zapata O，Elizalde Benito A，Navarro Gil J，et al. Analysis of the absorcion’s factors of irrigating fluid during transurethral re-section of the prostate[J]. Actas Urol Esp，2005，29（2）： 174-178.
[6] 秦晓涛，卢一平，沈宏，等. TURP术中膀胱内压的变化及其对冲洗液吸收的影响[J]. 现代泌尿外科杂志，2000，5（2）：74-77.
[7] Lynch M，Sriprasad S，Subramonian K，et al. Postoperative haem-orrhage following transurethral resection of the prostate（TURP）and photoselective vaporisation of the prostate （PVP）[J]. Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：555-558.
（收稿日期：2013-02-27）
[关键词] 膀胱穿刺造瘘；前列腺电切术；前列腺增生症
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0157-02
经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）已成为良性前列腺增生症治疗的金标准。随着电切设备和手术技术的成熟，传统的开放手术越来越少，TURP 并发症也明显下降，但经尿道前列腺切除术综合征（TURS）仍有 0%～10%的发生率[1]。我院自2010年起对50例前列腺重量> 60 g的前列腺增生症患者在TURP术中采用膀胱穿刺造瘘，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我科2010～2012年行TURP的、前列腺重量>60 g的100例前列腺增生症患者，按治疗方法不同分为膀胱穿刺造瘘组和非造瘘组。患者年龄 65～83 岁，平均 71.9 岁。术前常规行肛诊，彩超测量前列腺大小、重量，查血PSA，患者均符合手术指征。两组年龄、术前前列腺重量、PSA值、血清钠及血红蛋白比较见表1。
1.2 方法
两组术前准备和术后处理相同。手术由同一手术组完成，体位采取截石位， 先经尿道置入电切镜了解情况，造瘘组采用腹正中线耻骨上两横指处膀胱穿刺造瘘，穿刺针为16号针。术中冲洗液为5%甘露醇，冲洗液高度为耻骨上60 cm，术中监测膀胱压，术中1 h常规呋塞米20 mg静推，术后1 h测量血离子及血常规，术后连续冲洗24 h，保留导尿管5～7 d。
1.3 观察指标
比较两组手术时间、术中膀胱压力、TURS发生例数、术后血钠和血红蛋白变化。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 16.0 统计学软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，比较两组手术时间、术中膀胱压力、TURS发生例数、术后血钠和血红蛋白变化，与术前比较采用配对t 检验；组间计数资料比较采用χ2检验，以 P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
造瘘组与非造瘘组均顺利完成手术，造瘘组无穿孔、尿外渗、切口感染等并发症，术后拔尿管两组均顺利排尿。两组手术时间、术中膀胱压力、TURS发生例数、术后血钠和血红蛋白变化比较差异有统计学意义（P < 0.05）。切除腺体重量差异无统计学意义（P > 0.05），
3 讨论
TURP 术因手术创伤小、术后恢复快、住院时间短的优点，已成为治疗前列腺增生的金标准术式。有学者认为前列腺重量 60 g以下、平均手术时间 1 h 以内是TURP 的适应证[2]。但随着电切设备和手术技术的成熟，越来越多的前列腺重量>60 g的患者，采取了TURP 术式的治疗。手术时间延长，手术并发症也随之增加。TURS 是 TURP 最严重的并发症之一[3]，手术时间过长、术中膀胱压力过大、前列腺包膜穿孔、术中出血大量静脉窦开放，引起冲洗液吸收增多，被认为是TURS 发生的主要原因[4]。
Regojo Zapata等[5]认为冲洗液的吸收与膀胱内压有关，与电切时组织切除量多少无关。在连续冲洗中，电切镜流出道小于流入道，膀胱处于充盈状态，一些小血块、组织块也会堵塞回流，造成膀胱内压进一步升高，膀胱压力大于静脉压，加重了冲洗液吸收。秦晓涛等[6]研究认为最大膀胱内压>6 kPa冲洗液吸收量明显高于最大膀胱内压<6 kPa，而膀胱造瘘管管径相对较粗，可以更有效地保证冲洗的连续性，我们通过术中监测膀胱内压发现，膀胱造瘘组术中膀胱压力、术后血清钠降低均明显低于非造瘘组，也证明了膀胱造瘘可以有效地保证电切过程中膀胱始终处于低压状态，继而减少冲洗液的吸收。引起TURS的危险因素中，常存在一定的关联因素[7]。电切过程中会产生大量气体，滞留在膀胱顶部，不易排出；电切镜流出道与流入道方向相反，会使切除前列腺碎屑堆积在前列腺窝内，影响手术视野及操作；术中膀胱压力过高，冲洗不畅，视野不清，容易造成前列腺被膜损伤，术中为降低膀胱压力需多次拔出电切镜，排出膀胱内气体及多余液体，都会延迟手术时间，加重冲洗液的吸收。而膀胱造瘘于膀胱前壁，可有效地排出膀胱顶部的气体，保证冲洗的通畅，且电切液冲洗方向与膀胱造瘘排出方向一致，可将前列腺碎屑冲入膀胱内，减少前列腺碎屑堆积在前列腺窝内，影响手术视野；膀胱造瘘还可以通过调整流出速度，保持膀胱内压处于适合的状态，从而缩短手术时间，减少手术意外损伤，降低手术并发症的发生。本组膀胱造瘘组手术时间、TURS发生例数均低于非造瘘组，说明膀胱造瘘可以减少TURP手术时间，降低TURS并发症的发生。
对于前列腺重量<60 g的患者，TURP手术时间大多能控制在1 h左右，术中监测离子、血红蛋白等指标，可有效控制手术并发症的发生。而对于前列腺重量>60 g的患者，手术时间相对延长，通过膀胱穿刺造瘘能降低膀胱压力，保持冲洗液引流通畅和手术视野清晰，能减少手术时间、降低手术风险，在大体积TURP术中有较高的应用价值。
[参考文献] [1] 秦晓涛，卢一平. 经尿道前列腺电切综合征[J]. 中华泌尿外科杂志，2000，21（1）：60-62.
[2] 叶敏，陈建华，孔良，等. 经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J]. 中华泌尿外科杂志，1997，18（11）：362.
[3] Gyomber D，Lawrentschuk N，Ranson D. An analysis ofdeaths et related to urological surgery，reviewed by the State Coroner：a case for cardiac vigilance before transurethral prostatectomy[J]. BJU Int，2006，97（4）：758-761.
[4] 郑周达，庄志明，林海利，等. 经尿道前列腺汽化切除术电切综合征治疗体会（附5例报告）[J]. 现代泌尿外科杂志，2005，10（5）：298.
[5] Regojo Zapata O，Elizalde Benito A，Navarro Gil J，et al. Analysis of the absorcion’s factors of irrigating fluid during transurethral re-section of the prostate[J]. Actas Urol Esp，2005，29（2）： 174-178.
[6] 秦晓涛，卢一平，沈宏，等. TURP术中膀胱内压的变化及其对冲洗液吸收的影响[J]. 现代泌尿外科杂志，2000，5（2）：74-77.
[7] Lynch M，Sriprasad S，Subramonian K，et al. Postoperative haem-orrhage following transurethral resection of the prostate（TURP）and photoselective vaporisation of the prostate （PVP）[J]. Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：555-558.
（收稿日期：2013-02-27）