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【关键词】 成人;骨性Ⅱ类错牙合;矫治;掩饰性治疗;极限
中图分类号：R783.5 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.012
随着社会的不断进步，口腔疾病越来越受到人们的重视，人们对美的追求亦日益提高，因美观意识不断提高，寻求正畸治疗的成人患者也越来越多。骨性Ⅱ类错牙合畸形是临床上一种常见的错牙合畸形，该类错牙合往往还伴有深覆盖、深覆牙合、前牙闭锁牙合、开唇露齿、露龈笑等畸形，严重影响患者的颜面美观及身心健康[1]，患者常以“龅牙”要求改善面容美观为主诉[2]。成人骨性Ⅱ类错牙合的矫治主要分为功能矫治器矫治、固定矫治器的掩饰性矫治、外科正畸治疗等三种治疗方法，不同的矫治方法有不同的作用机制、适应证及疗效。本文将对成人骨性Ⅱ类错牙合矫治的特点、掩饰性矫治的作用机制进行综述，并从硬组织结构、软组织轮廓及上下牙体组织移动等方面进行分析，探讨固定矫治器的掩饰性矫治的极限，为临床正畸医生选择合理矫治方案提供指导意义。
1 成人正畸特点
成人正畸患者与处于生长发育期的青少年患者相比，成人牙周支持组织细胞数量较少，对矫治力的刺激反应慢、改建适应性较差，往往已建立较适应的咬合关系与代偿的肌力平衡，常伴口腔卫生差、牙体缺损、牙列缺损、牙龈炎、牙周炎等口腔疾病，更有可能发生牙槽骨吸收及牙根吸收等不良反应。成人正畸患者对侧貌改善的要求更高，往往多倾向于低风险、低消费、高质量的治疗，与处于生长发育期的患者相比亦存在着心理与生理的差别，故成人正畸给正畸医生带来了更大的风险与挑战[3]。
2 成人骨性Ⅱ类错牙合的掩饰性矫治
成人骨性Ⅱ类错牙合的矫治主要包括功能矫治器矫治、固定矫治器的掩饰性矫治、外科正畸治疗等三种治疗方法，正畸医生需根据不同的发病机制及临床表现制订不同的矫治计划，同时还需根据患者的生长发育趋势以及骨性畸形的严重程度进行综合考虑。固定矫治器的掩饰性矫治由于其风险小、消费低、疗效好等优点而成为大多数成人患者的首选疗法。成人骨性Ⅱ类错牙合畸形可以通过邻面去釉、拔牙矫治或推磨牙远移的方法来掩盖骨骼的畸形，常见的掩饰性矫治方法是通过拔牙间隙的获得，内收、远移上切牙和前倾下前牙，同时矫治深覆盖、深覆牙合，解除拥挤，改善软组织侧貌。固定矫治器的掩饰性矫治方法多适用于轻、中度骨性错牙合畸形。骨性Ⅱ类错牙合矫治时若过多地远中移动前牙来掩盖严重的骨骼畸形，而正畸医生又不能很好地控制前牙的转矩时，则常会发生牙根吸收、骨开裂和骨开窗等医源性不良反应[4]。如果大幅度地过度回收前牙，会出现唇突度减小、鼻唇角增大，导致上唇弧线变为直线甚至反向弧形，鼻唇沟加深，出现骨性Ⅱ类错牙合的拔牙面容，致面部容貌老年化，影响面容美观[5～6]。治疗时间与牙根吸收呈正相关，矫治严重Ⅱ类错牙合大幅度移动牙位，使治疗时间延长，根吸收发生率也會增加[7]。而这些不良的矫治效果，均与上下颌骨不协调程度有关，骨性不调越严重，矫治失败的可能性就越大。目前，成人患者的最佳治疗方法的选择没有具体标准，国内外对掩饰性矫治颌骨不调极限的研究较模糊，这使得掩饰性矫治成人骨性Ⅱ类错牙合矫治的极限研究显得日益重要。
3 掩饰性矫治极限的研究进展
3.1 颌骨硬组织掩饰性矫治的极限
由于不同的种族、地域的差异，在硬组织方面，外科正畸手术的适应证存在着不同的观点。早在1982年，Proffit等[8]学者就提出了矫治极限问题，认为上颌前牙内收的最大限度是7 mm，下颌前牙内收的最大限度是3 mm，但极限问题仅涉及牙齿内收极限，未能为外科正畸手术明确提供指导参数。随后，学者们发现ANB角参数能反映颌骨不调严重程度，适于明确手术指征，提出术前ANB角大于6°时应考虑外科正畸手术治疗[9]。也有学者将面型角作为手术指征，认为面型角小于160°和ANB角大于6°是外科正畸手术治疗的适应证[10]。我国基于国内面容及审美的不同，观点与国外研究存在差异，提出当ANB角大于6.87°或NA-PA角大于15.15°应手术治疗，认为NA-PA角比ANB角作为手术参考指标更能反映侧貌的整体形态[11]。从避免上前牙过度舌倾的骨性Ⅱ类错牙合拔牙面容出现的方面考虑，治疗前ANB角大于等于9°时，应积极选择正颌外科手术治疗[12]。综上，关于判断外科正畸手术适应证的观察指标及数值目前缺乏统一的指导标准，但均明确掩饰性矫治存在极限问题，需严格把握掩饰性矫治的适应证。
3.2 软组织掩饰性矫治的变化
成人正畸患者寻求正畸治疗的主要原因是改善面容美观，因此软组织侧貌的改变是成人患者及正畸医生最为关注的问题，也是评估正畸治疗疗效的重要指标之一。正畸医生在确定治疗方案时必须评估与预测好面部改善的程度，避免医患纠纷的产生[13]。正畸治疗主要是改变面下1/3的面部软组织轮廓，其中唇部外形美观是侧貌美观程度的关键因素。骨性Ⅱ类错牙合软组织侧貌主要表现为上唇突出、增厚，开唇露齿，下唇变薄、后缩，颏部软组织紧张后缩，这些均影响患者面容美观。其掩饰性治疗的机制是通过上下切牙的移动，而上下前牙的移动与上下唇的移位密切相关[14]。在选用种植钉支抗远中移动上切牙大于8 mm以上时，发现最大支抗组上、下唇退缩距离分别为4.0 mm和5.3 mm，上下切牙的移位大小并未与软组织、硬组织的变化呈线性关系，故软硬组织的移位不容易预测[15]。临床中正畸医生在预测治疗后唇部软组织变化与美观改善程度时，需考虑治疗前患者的唇部外形及治疗后上唇移位所引起的鼻唇角增大的情况，因为这些均会影响鼻唇部轮廓的美观。一般上切牙每后退1 mm将导致鼻唇角增加1.6°[16]，理想鼻唇角度男性为93.4°～98.5°，女性为95.5°～100.1°[17]。也有学者采用3D技术模拟矫治后鼻唇角与颏唇角变化进行审美评分，发现过度代偿内收上切牙会使鼻唇角过度增大，影响患者的侧貌美观[18]。因此，正畸医生在预测治疗后唇部软组织变化与美观改善程度时，需考虑治疗前患者的唇部外形、治疗后鼻唇轮廓侧貌的协调及治疗后唇齿关系的协调。 3.3 上切牙内收极限
骨性Ⅱ类错牙合掩饰性矫治主要通过上前牙代偿性舌倾、下前牙代偿性唇倾掩饰颌骨不调，上、下切牙的定位与上下唇位置相关，能直接影响患者的侧貌美观。但过度舌倾的上前牙将导致牙根吸收、牙槽骨吸收，甚至发生骨开窗、骨开裂等医源性副作用，也会导致鼻唇角增大，影响侧貌美观。Andrews[19]提出了最美观的侧貌是FA点（上前牙冠中心点）落在GALL线（过额头最突点，做水平面的垂线）上，故上前牙的位置至关重要。上中切牙牙冠唇舌向倾斜在符合Andrews正常牙合标准下，再进行牙冠唇向倾斜5°，即上中切牙唇面切线与水平线（Hr平面）倾斜成角93°，上中切牙唇面切线与Sn-Pg′成角为7°时，对应的轮廓微笑得分最高[20]。正常牙合的研究对象经下颌后缩与上切牙牙冠10°舌倾转矩处理后的图像是最不具有吸引力[21]。但也有研究[22]认为上中切牙FA点在GALL线上5°舌倾的图像评分最高，直立的上中切牙FA点突出于GALL线外3 mm以内不会影响侧貌美观，成人上颌前突下颌后缩的骨性Ⅱ类错牙合患者在行软组织侧貌美学设计时，上切牙可代偿性舌倾使FA点落于GALL线后方-1 mm或-2 mm内[23]。因此骨性Ⅱ类错牙合患者，应避免上切牙过度的舌向倾斜。
面型的垂直向高度也会影响侧貌美观，上切牙矢状向的位置变化容易影响低角面型，而上切牙的唇舌向倾斜对高角面型侧貌美观影响更显著，高角与均角面型者上切牙FA点前后移动距离必须限定在GALL线2 mm以内，而低角患者上中切牙FA点在GALL线前后的任何移动都将影响美观[24]，故在确定上切牙最理想位置时，需考虑患者的垂直骨面型因素。上颌切牙唇腭向倾斜和AP位置在微笑轮廓的美学中也起着重要作用，U1-AP与矫治后的侧貌美观密切相关，正畸医生应以U1-AP小于6.80 mm作为“美容正畸学”治疗目标[25]。亦有报道[11]，U1-AP、NA-PA角与矫治后的侧貌美观程度有直接关系，建议以U1-AP突距5.3 mm作为参考标准模拟回收上前牙，若上前牙回收后矫治效果仍不能达到理想的侧貌面型时，就应该考虑外科正畸治疗。
3.4 下切牙代偿极限
明确下颌切牙的可移动距离与位置在错牙合畸形的诊断与治疗方案设计中至关重要，下颌前牙牙槽骨较上颌前牙薄，容易发生骨开窗、骨开裂，下切牙在牙槽骨的位置、牙周组织的状态、牙槽骨大小与形态限制了下前牙的移动量。下前牙过度的唇倾或舌倾，均会影响其治疗后的稳定性，使得正畸后更容易复发[26]。骨性Ⅱ类错牙合下前牙唇倾的极限为L1/GoMe角100°[27]，低角的可为（106.30°±8.72°）[28]。牙槽骨的厚度决定了牙移动的范围，而牙槽骨厚度与错牙合类型、面型垂直生长型、下颌中切牙唇倾度密切相关。采用CBCT检查方法对骨性Ⅱ类、Ⅰ类错牙合下前牙区牙槽骨进行研究，发现骨性Ⅱ类错牙合下前牙区颊侧牙槽骨薄，高角患者下前牙区唇舌侧牙槽骨厚度更薄[29]，因此該类错牙合更容易在正畸治疗中发生牙槽骨吸收、牙根突破骨皮质与牙根吸收等医源性副作用，这使得下前牙可移动的量有限。在研究正畸治疗前患者下颌中切牙牙轴与骨开窗、骨开裂的关系时，发现唇倾（L1-MP>99.6°）或舌倾（L1-MP<85.6°）组均较正常值范围组牙槽骨薄，下颌中切牙过度唇倾、过度舌倾、骨开裂易在根颈1/4处发生[30]，正畸治疗结束后，下颌中切牙牙轴倾斜超过95°，骨开窗率也随之增加[31]。下颌切牙的轴倾角、位置与牙龈生物型之间也存在显著相关性[31]，下颌切牙过度唇倾、前突与下切牙唇倾变化大于或等于10°，均会增加牙龈退缩、牙龈厚度变薄的风险，影响牙周健康及侧貌美学[32～33]。因此，上下切牙代偿性移动的量需严格把控，必要时选择外科正畸治疗。
4 小结
成人骨性Ⅱ类错牙合患者的正畸治疗面临着骨骼已发育缓慢或停止、对力的刺激反应慢、改建适应性差、存在着牙体缺损、牙列缺损及牙周炎等问题，其矫治主要通过牙齿代偿或骨骼的重建来矫治颌骨的不调。临床医生在选择矫治方法时，应根据患者的具体硬组织结构、软组织轮廓、牙体组织代偿、颜面部美观协调、主诉、年龄、经济条件、地域、种族等各个因素进行综合分析，评估矫治的极限，制订个性化的合理可行的最佳治疗方案。
参 考 文 献
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（收稿日期：2019-12-17 修回日期：2020-01-17）
（編辑：潘明志）
中图分类号：R783.5 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.012
随着社会的不断进步，口腔疾病越来越受到人们的重视，人们对美的追求亦日益提高，因美观意识不断提高，寻求正畸治疗的成人患者也越来越多。骨性Ⅱ类错牙合畸形是临床上一种常见的错牙合畸形，该类错牙合往往还伴有深覆盖、深覆牙合、前牙闭锁牙合、开唇露齿、露龈笑等畸形，严重影响患者的颜面美观及身心健康[1]，患者常以“龅牙”要求改善面容美观为主诉[2]。成人骨性Ⅱ类错牙合的矫治主要分为功能矫治器矫治、固定矫治器的掩饰性矫治、外科正畸治疗等三种治疗方法，不同的矫治方法有不同的作用机制、适应证及疗效。本文将对成人骨性Ⅱ类错牙合矫治的特点、掩饰性矫治的作用机制进行综述，并从硬组织结构、软组织轮廓及上下牙体组织移动等方面进行分析，探讨固定矫治器的掩饰性矫治的极限，为临床正畸医生选择合理矫治方案提供指导意义。
1 成人正畸特点
成人正畸患者与处于生长发育期的青少年患者相比，成人牙周支持组织细胞数量较少，对矫治力的刺激反应慢、改建适应性较差，往往已建立较适应的咬合关系与代偿的肌力平衡，常伴口腔卫生差、牙体缺损、牙列缺损、牙龈炎、牙周炎等口腔疾病，更有可能发生牙槽骨吸收及牙根吸收等不良反应。成人正畸患者对侧貌改善的要求更高，往往多倾向于低风险、低消费、高质量的治疗，与处于生长发育期的患者相比亦存在着心理与生理的差别，故成人正畸给正畸医生带来了更大的风险与挑战[3]。
2 成人骨性Ⅱ类错牙合的掩饰性矫治
成人骨性Ⅱ类错牙合的矫治主要包括功能矫治器矫治、固定矫治器的掩饰性矫治、外科正畸治疗等三种治疗方法，正畸医生需根据不同的发病机制及临床表现制订不同的矫治计划，同时还需根据患者的生长发育趋势以及骨性畸形的严重程度进行综合考虑。固定矫治器的掩饰性矫治由于其风险小、消费低、疗效好等优点而成为大多数成人患者的首选疗法。成人骨性Ⅱ类错牙合畸形可以通过邻面去釉、拔牙矫治或推磨牙远移的方法来掩盖骨骼的畸形，常见的掩饰性矫治方法是通过拔牙间隙的获得，内收、远移上切牙和前倾下前牙，同时矫治深覆盖、深覆牙合，解除拥挤，改善软组织侧貌。固定矫治器的掩饰性矫治方法多适用于轻、中度骨性错牙合畸形。骨性Ⅱ类错牙合矫治时若过多地远中移动前牙来掩盖严重的骨骼畸形，而正畸医生又不能很好地控制前牙的转矩时，则常会发生牙根吸收、骨开裂和骨开窗等医源性不良反应[4]。如果大幅度地过度回收前牙，会出现唇突度减小、鼻唇角增大，导致上唇弧线变为直线甚至反向弧形，鼻唇沟加深，出现骨性Ⅱ类错牙合的拔牙面容，致面部容貌老年化，影响面容美观[5～6]。治疗时间与牙根吸收呈正相关，矫治严重Ⅱ类错牙合大幅度移动牙位，使治疗时间延长，根吸收发生率也會增加[7]。而这些不良的矫治效果，均与上下颌骨不协调程度有关，骨性不调越严重，矫治失败的可能性就越大。目前，成人患者的最佳治疗方法的选择没有具体标准，国内外对掩饰性矫治颌骨不调极限的研究较模糊，这使得掩饰性矫治成人骨性Ⅱ类错牙合矫治的极限研究显得日益重要。
3 掩饰性矫治极限的研究进展
3.1 颌骨硬组织掩饰性矫治的极限
由于不同的种族、地域的差异，在硬组织方面，外科正畸手术的适应证存在着不同的观点。早在1982年，Proffit等[8]学者就提出了矫治极限问题，认为上颌前牙内收的最大限度是7 mm，下颌前牙内收的最大限度是3 mm，但极限问题仅涉及牙齿内收极限，未能为外科正畸手术明确提供指导参数。随后，学者们发现ANB角参数能反映颌骨不调严重程度，适于明确手术指征，提出术前ANB角大于6°时应考虑外科正畸手术治疗[9]。也有学者将面型角作为手术指征，认为面型角小于160°和ANB角大于6°是外科正畸手术治疗的适应证[10]。我国基于国内面容及审美的不同，观点与国外研究存在差异，提出当ANB角大于6.87°或NA-PA角大于15.15°应手术治疗，认为NA-PA角比ANB角作为手术参考指标更能反映侧貌的整体形态[11]。从避免上前牙过度舌倾的骨性Ⅱ类错牙合拔牙面容出现的方面考虑，治疗前ANB角大于等于9°时，应积极选择正颌外科手术治疗[12]。综上，关于判断外科正畸手术适应证的观察指标及数值目前缺乏统一的指导标准，但均明确掩饰性矫治存在极限问题，需严格把握掩饰性矫治的适应证。
3.2 软组织掩饰性矫治的变化
成人正畸患者寻求正畸治疗的主要原因是改善面容美观，因此软组织侧貌的改变是成人患者及正畸医生最为关注的问题，也是评估正畸治疗疗效的重要指标之一。正畸医生在确定治疗方案时必须评估与预测好面部改善的程度，避免医患纠纷的产生[13]。正畸治疗主要是改变面下1/3的面部软组织轮廓，其中唇部外形美观是侧貌美观程度的关键因素。骨性Ⅱ类错牙合软组织侧貌主要表现为上唇突出、增厚，开唇露齿，下唇变薄、后缩，颏部软组织紧张后缩，这些均影响患者面容美观。其掩饰性治疗的机制是通过上下切牙的移动，而上下前牙的移动与上下唇的移位密切相关[14]。在选用种植钉支抗远中移动上切牙大于8 mm以上时，发现最大支抗组上、下唇退缩距离分别为4.0 mm和5.3 mm，上下切牙的移位大小并未与软组织、硬组织的变化呈线性关系，故软硬组织的移位不容易预测[15]。临床中正畸医生在预测治疗后唇部软组织变化与美观改善程度时，需考虑治疗前患者的唇部外形及治疗后上唇移位所引起的鼻唇角增大的情况，因为这些均会影响鼻唇部轮廓的美观。一般上切牙每后退1 mm将导致鼻唇角增加1.6°[16]，理想鼻唇角度男性为93.4°～98.5°，女性为95.5°～100.1°[17]。也有学者采用3D技术模拟矫治后鼻唇角与颏唇角变化进行审美评分，发现过度代偿内收上切牙会使鼻唇角过度增大，影响患者的侧貌美观[18]。因此，正畸医生在预测治疗后唇部软组织变化与美观改善程度时，需考虑治疗前患者的唇部外形、治疗后鼻唇轮廓侧貌的协调及治疗后唇齿关系的协调。 3.3 上切牙内收极限
骨性Ⅱ类错牙合掩饰性矫治主要通过上前牙代偿性舌倾、下前牙代偿性唇倾掩饰颌骨不调，上、下切牙的定位与上下唇位置相关，能直接影响患者的侧貌美观。但过度舌倾的上前牙将导致牙根吸收、牙槽骨吸收，甚至发生骨开窗、骨开裂等医源性副作用，也会导致鼻唇角增大，影响侧貌美观。Andrews[19]提出了最美观的侧貌是FA点（上前牙冠中心点）落在GALL线（过额头最突点，做水平面的垂线）上，故上前牙的位置至关重要。上中切牙牙冠唇舌向倾斜在符合Andrews正常牙合标准下，再进行牙冠唇向倾斜5°，即上中切牙唇面切线与水平线（Hr平面）倾斜成角93°，上中切牙唇面切线与Sn-Pg′成角为7°时，对应的轮廓微笑得分最高[20]。正常牙合的研究对象经下颌后缩与上切牙牙冠10°舌倾转矩处理后的图像是最不具有吸引力[21]。但也有研究[22]认为上中切牙FA点在GALL线上5°舌倾的图像评分最高，直立的上中切牙FA点突出于GALL线外3 mm以内不会影响侧貌美观，成人上颌前突下颌后缩的骨性Ⅱ类错牙合患者在行软组织侧貌美学设计时，上切牙可代偿性舌倾使FA点落于GALL线后方-1 mm或-2 mm内[23]。因此骨性Ⅱ类错牙合患者，应避免上切牙过度的舌向倾斜。
面型的垂直向高度也会影响侧貌美观，上切牙矢状向的位置变化容易影响低角面型，而上切牙的唇舌向倾斜对高角面型侧貌美观影响更显著，高角与均角面型者上切牙FA点前后移动距离必须限定在GALL线2 mm以内，而低角患者上中切牙FA点在GALL线前后的任何移动都将影响美观[24]，故在确定上切牙最理想位置时，需考虑患者的垂直骨面型因素。上颌切牙唇腭向倾斜和AP位置在微笑轮廓的美学中也起着重要作用，U1-AP与矫治后的侧貌美观密切相关，正畸医生应以U1-AP小于6.80 mm作为“美容正畸学”治疗目标[25]。亦有报道[11]，U1-AP、NA-PA角与矫治后的侧貌美观程度有直接关系，建议以U1-AP突距5.3 mm作为参考标准模拟回收上前牙，若上前牙回收后矫治效果仍不能达到理想的侧貌面型时，就应该考虑外科正畸治疗。
3.4 下切牙代偿极限
明确下颌切牙的可移动距离与位置在错牙合畸形的诊断与治疗方案设计中至关重要，下颌前牙牙槽骨较上颌前牙薄，容易发生骨开窗、骨开裂，下切牙在牙槽骨的位置、牙周组织的状态、牙槽骨大小与形态限制了下前牙的移动量。下前牙过度的唇倾或舌倾，均会影响其治疗后的稳定性，使得正畸后更容易复发[26]。骨性Ⅱ类错牙合下前牙唇倾的极限为L1/GoMe角100°[27]，低角的可为（106.30°±8.72°）[28]。牙槽骨的厚度决定了牙移动的范围，而牙槽骨厚度与错牙合类型、面型垂直生长型、下颌中切牙唇倾度密切相关。采用CBCT检查方法对骨性Ⅱ类、Ⅰ类错牙合下前牙区牙槽骨进行研究，发现骨性Ⅱ类错牙合下前牙区颊侧牙槽骨薄，高角患者下前牙区唇舌侧牙槽骨厚度更薄[29]，因此該类错牙合更容易在正畸治疗中发生牙槽骨吸收、牙根突破骨皮质与牙根吸收等医源性副作用，这使得下前牙可移动的量有限。在研究正畸治疗前患者下颌中切牙牙轴与骨开窗、骨开裂的关系时，发现唇倾（L1-MP>99.6°）或舌倾（L1-MP<85.6°）组均较正常值范围组牙槽骨薄，下颌中切牙过度唇倾、过度舌倾、骨开裂易在根颈1/4处发生[30]，正畸治疗结束后，下颌中切牙牙轴倾斜超过95°，骨开窗率也随之增加[31]。下颌切牙的轴倾角、位置与牙龈生物型之间也存在显著相关性[31]，下颌切牙过度唇倾、前突与下切牙唇倾变化大于或等于10°，均会增加牙龈退缩、牙龈厚度变薄的风险，影响牙周健康及侧貌美学[32～33]。因此，上下切牙代偿性移动的量需严格把控，必要时选择外科正畸治疗。
4 小结
成人骨性Ⅱ类错牙合患者的正畸治疗面临着骨骼已发育缓慢或停止、对力的刺激反应慢、改建适应性差、存在着牙体缺损、牙列缺损及牙周炎等问题，其矫治主要通过牙齿代偿或骨骼的重建来矫治颌骨的不调。临床医生在选择矫治方法时，应根据患者的具体硬组织结构、软组织轮廓、牙体组织代偿、颜面部美观协调、主诉、年龄、经济条件、地域、种族等各个因素进行综合分析，评估矫治的极限，制订个性化的合理可行的最佳治疗方案。
参 考 文 献
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（收稿日期：2019-12-17 修回日期：2020-01-17）
（編辑：潘明志）