关键词：内镜治疗;早期大肠癌;远期疗效;中药
中图分类号：R273.53 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）02-0035-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.008
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Abstract： Objective To observe the long-term efficacy of endoscopic treatment of early colorectal cancer and factors associated with recurrence; To discuss the effects of TCM intervention. Methods A retrospective study was performed on 50 patients with early colorectal cancer who underwent endoscopic mucosal resection or submucosal dissection at the Digestive Endoscopy Center of Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from January 2009 to February 2013. The patients were divided into treatment group （30 cases） and control group （20 cases）. The treatment group took Jianpi Huayu Decoction. The control group did not took intervention. The 5-year survival rate， local recurrent rate， and recurrence rate of patients of both groups were compared. The recurrence of patients with different lesions， pathological types， adenomas number， and depth of invasion were analyzed. Results The 5-year survival rate of 50 patients was 100.00%， and the local recurrent rate was 0， and the recurrence rate was 16.00% （8/50）. The recurrence rate was 6.67% （2/30） in the treatment group and 35% （7/20） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Pathological type， number of adenomas， and depth of invasion were important factors in recurrence. Conclusion Endoscopic treatment of early colorectal cancer has a good long-term efficacy of 5 years. Villous adenoma carcinogenesis， multiple adenoma and deep infiltration to submucosa are the important factors influencing the recurrence after endoscopic surgery of early colorectal cancer. TCM intervention can reduce the recurrence rate of early colorectal cancer after endoscopic surgery.
Keywords： endoscopic treatment; early colorectal cancer; long-term efficacy; TCM
大肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，发病率及病死率较高[1]。大肠癌的远期预后及生存质量较差，进展期5年生存率为70%，晚期5年存活率为12%，通过早期有效阻断及治疗，可显著提高患者的生存率[2]。早期大肠癌（early colorectal cancer，ECC）是指大肠癌局限于黏膜层和黏膜下层，伴或不伴有淋巴结转移[3]。随着内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜切除术（EMR）已成为消化道早期癌症的有效治法之一。大肠腺瘤是大肠癌的主要癌前疾病，约占癌前疾病的85%～90%，预防腺瘤生长和再发是大肠癌的一级预防[4]。本研究以接受内镜治疗的早期大肠癌患者为研究对象，回顾性评价远期疗效，旨在为早期大肠癌内镜治疗及术后中药预防再发提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月-2013年2月南京中醫药大学附属医院消化内镜中心行内镜治疗的早期大肠癌患者50例。管状腺瘤癌变、绒毛状腺瘤癌变、管状绒毛状腺瘤癌变分别为21、8、21例;单发腺瘤、多发腺瘤分别为42、8例;病变位置位于升结肠3例、横结肠4例、降结肠5例、乙状结肠及直乙交界11例、直肠21例、多部位6例;原位癌、黏膜内癌、黏膜下层癌分别为31、14、5例。按是否应用中药治疗分为治疗组30例和对照组20例。治疗组男17例，女13例，平均年龄（64.60±12.16）岁;对照组男15例，女5例，平均年龄（65.60±7.59）岁。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①按照《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）》[3]标准确诊为早期大肠癌;②中医辨证为脾虚夹瘀证[5];③患者对研究知情，并签署知情同意书。
1.3 排除标准
①不愿接受问诊调查表者;②住院期间基本信息保存不完整，术后未坚持复查肠镜满5年者;③内镜治疗后追加手术、放化疗者;④因其他原因如心脑血管意外、呼吸系统疾病等死亡者。
1.4 治疗方法
治疗组术后1周予健脾化瘀汤（含党参15 g、炙乌梅10 g、麸炒白术10 g、莪术10 g、山药15 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、煨木香10 g、陈皮5 g、石见穿30 g、生山楂15 g、炙甘草3 g;泄泻甚加山药、焦山楂、焦神曲;大便不畅加木香、槟榔、莱菔子;腹痛加乌药、防风、麸炒白芍），煎取400 mL，早晚分服，疗程12周。对照组术后未予其他治疗。
1.5 观察指标
1.5.1 观察时点
分别于术后半年、1年复查肠镜，之后每年复查肠镜1次，并行肿瘤标志物和相关影像学检查。通过电话随访和门诊复诊收集资料，包括一般情况、术后历次复查的肠镜及病理结果、血常规及肝、肾功能。
1.5.2 复发与再发评价标准
复发指原手术部位再次发生病变，再发指大肠其他部位发生病变，且必须满足早期大肠癌的诊断。
1.6 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以
±s表示;计数资料采用卡方检验、Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 5年临床疗效
50例患者5年生存率为100.00%，复发率为0，再发率为16.00%（8/50）。
2.2 内镜治疗后病变再发相关因素分析
2.2.1 不同病变部位患者再发率比较
病变部位在升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直乙交界、直肠、多部位的再发率分别为0（0/3），0（0/4）、20.00%（1/5）、18.18%（2/11）、14.29%（3/21）、33.33%（2/6）。不同部位再发率比较，差异无统计学意义（χ2=2.596，P=0.836）。
2.2.2 不同病理类型患者再发率比较
病例类型为管状腺瘤癌变、绒毛状腺瘤癌变、管状绒毛状腺瘤癌变再发率分别为4.76%（1/21）、50.00%（4/8）、14.29%（3/21），差异有统计学意义（χ2=7.312，P=0.026）。
2.2.3 不同腺瘤数目患者再发率比较
单发腺瘤再发率为9.52%（4/42），多发腺瘤为50.00%（4/8）。2组比较差异有统计学意义（χ2=5.457，P=0.019）。
2.2.4 不同浸润深度患者再发率比较
原位癌、黏膜内癌、黏膜下层癌再发率分别为6.45%（2/31）、21.43%（3/14）、60.00%（3/5），差异有统计学意义（χ2=8.087，P=0.011）。
2.2.5 2组再发率比较
治疗组再发率为6.67%（2/30），对照组为35.00%（7/20）。2组比较差异有统计学意义（χ2=4.748，P=0.029）。
3 討论
本研究中，早期大肠癌患者内镜治疗后5年生存率为100.00%，5年复发率为0（0/50），均为治愈性切除，远期无复发。这与郭丽艳等[6]进行的单中心研究结果相似，其报道的复发率为1.43%（1/70）。说明在绝对适应症范围内，内镜微创手术可替代外科手术治疗早期大肠癌。本研究中，早期大肠癌5年再发率为16.00%（8/50），表明早期大肠癌治愈性切除后5年内存在再发风险，定期内镜随访可以提高再发的检出率。单因素分析显示，术后再发与病理类型、腺瘤数目、病灶浸润深度相关，与病变部位无关。从病理类型来看，绒毛状腺瘤癌变再发率最高。从腺瘤数目来看，多发腺瘤再发率明显高于单发腺瘤。从病灶浸润深度来看，黏膜下层癌再发率最高。由此可见，绒毛状腺瘤癌变、多发腺瘤、深度浸润至黏膜下层是早期大肠癌再发的重要影响因素。在术后随访中，内镜医生应重视随访符合这些特征的早期大肠癌患者，及时切除再发病灶，以防恶变。
大肠癌属中医学“肠覃”“肠风脏毒”“下痢”等范畴。《灵枢识》曰：“肠中垢滓，凝聚生息肉，犹湿气蒸郁，生覃于木，故谓肠覃。”导致大肠癌的病机较为复杂，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，人体正气虚弱，无力抗邪，气、瘀、毒留滞大肠，日久形成肠覃。健脾化瘀汤由参苓白术散加减而成，方中以党参代替人参，麸炒白术、山药、茯苓健脾益气，薏苡仁利湿抗肿瘤，佐以陈皮、木香，既可防止补而壅塞太过，又可调畅气机，炙甘草调和诸药，山楂、炙乌梅可蚀腐肉、化积滞，以消有形之邪实，并加入活血散结、抗肿瘤之莪术、石见穿。该方集健脾、益气、化湿、活血、解毒、抗癌为一体，扶正与祛邪并用，以扶正为主，祛邪而不伤正，补益而不敛邪，共奏健脾化湿、活血解毒之功。
“腺瘤-癌”途径是大肠癌的主要演变途径，约90%的大肠癌由腺瘤发展而成[7]。腺瘤癌变时间很难严格测定，研究显示为1～15年[8]。据报道，结直肠高危腺瘤内镜切除术后首次复查的复发率为61.45%（102/166）[9]。因此，预防腺瘤再发是防治大肠癌、提高治疗率关键。我们前期临床试验发现，健脾化瘀汤能抑制腺瘤生长，其作用机理与下调大肠黏膜COX-2、Ki67的表达，降低细胞增殖活性有关[10]。本研究中治疗组和对照组的再发率分别为6.67%（2/30）、35.00%（7/20），治疗组再发率明显低于对照组，表明健脾化瘀汤可以有效降低早期大肠癌内镜术后的再发率，其可能通过抑制腺瘤生长来预防早期大肠癌再发，有待于进一步试验研究。
综上所述，早期大肠癌内镜治疗后生存率高，复发率低，远期疗效好，但存在一定再发率，术后需定期内镜随访，重视随访符合绒毛状腺瘤癌变、多发腺瘤、深度浸润至黏膜下层特征的患者。同时，术后进行健脾化瘀汤治疗，可有效降低早期大肠癌内镜术后5年再发率。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，下一步拟行多中心、大样本研究，为早期大肠癌的内镜和中药治疗提供更多证据。
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