从纠纷病例谈合理用药——剂量不当

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1纠纷案例[案例1]患儿足月顺产,出生后生长发育正常。出生3个月因咳嗽至市医院就诊,门诊医师诊断为支气管炎,并开具了处方。药师在药袋上写服药剂量时,将处方笺上654—2片注明的每次服1/10片剂量错写成了每次服1片剂量。按药袋上写明的剂量,患儿服用1片654—2后不久即出现面赤、高热、呼吸急促、皮肤潮红、频繁抽搐等症状,医师诊断为654—2中毒,且全身中毒症状严重、生命危险。医院组织医务人员进行全力抢救和治疗,患儿中毒症状逐渐缓解,但此后不久,患儿出现脑萎缩后遗症、精神发育迟滞。
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