大亚湾核电站人因事件分析与预防对策

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大亚湾核电站商运三年来,在运行,维护过程中发生的人因事件,总计368起,占事件总数的39%。人因事件主要发生在维修,试验,设备隔离和系统在线过程中,而以大修期间最为突出,文中分析了人因事件的根本原因,误操作,规程缺陷,未遵守规程,培训不足,通讯联络不够,工作组织不力等,提出了预防对策和处理原则,并列举了出相应人因事件的典型实例,最后指出,在预防人因事件过程中,最重要的环节是协调管理,选取最关键岗位
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