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【摘要】 目的 探讨低钠血症对慢性心力衰竭（CHF）患者心脏功能及预后的影响。
方法 选择2003年6月至2010年10月间收治的CHF患者1205例，分析心功能分级与低钠血症发生率，低钠血症程度与病死率的关系。结果 低钠血症发生率为11.29%（136/1205）。Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级患者的低钠血症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01），Ⅳ级患者的低钠血症发生率最高（P＜0.05或0.01）。轻度、中度及重度患者的病死率比较差异有统计学意义（P＜0.01），重度患者的病死率最高（P＜0.05或0.01）。结论 CHF心功能越差，低钠血症发生率越高，而低钠血症程度越重，CHF患者病死率越高，临床诊治过程中应高度重视低钠血症的发现及纠正。
【关键词】 慢性心力衰竭；低钠血症；心功能；预后
文章编号：1003-1383(2012)04-0503-02
中图分类号：R 541.6 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.020
慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是大多數器质性心脏病发展至晚期的共同结局，也是导致死亡的最主要原因。低钠血症在CHF患者中并不少见，发生率为5%～28%［1，2］，而CHF患者合并低钠血症严重程度不同，其死亡率由5%～50%不等，且明显高于未合并低钠血症的CHF患者，因此是否合并低钠血症是影响CHF预后的重要因素。但由于低钠血症较为隐匿，临床表现缺乏特异性而往往不引起重视。本文对136例CHF合并低钠血症患者进行回顾性分析，旨在探讨低钠血症对CHF患者心功能及转归的影响，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 选择我院2003年6月至2010年10月间收治的CHF患者1205例，均符合Franmingham诊断CHF的标准［3］，男648例，女557例，年龄34～81岁，平均（61.37±12.04）岁，心功能NYHA分级为Ⅱ级142例，Ⅲ级513例，Ⅳ级550例。其中低钠血症136例，男75例，女61例，年龄36～78岁，平均（59.8±10.6）岁，基础疾病肺心病48例，风心病35例，冠心病22例，高心病19例，扩张型心肌病12例。所有病例均于入院时抽取静脉血检测血电解质，同时完善其他检查包括X线胸片、ECG、UCG、肝肾功能等，以血清钠（Na+）浓度＜135 mmol/L诊断为低钠血症，并进行分度：其中121～134 mmol/L为轻度，110～120 mmol/L为中度，＜110 mmol/L为重度，均排除其他病因如脑血管疾病、内分泌疾病引起的低钠血症或严重高蛋白血症、高脂血症等引起的假性低钠血症。
2.治疗方法 在消除诱因及积极纠正心衰等常规治疗CHF的基础上，针对低钠血症状及缺钠的不同程度采取相应的纠正低血钠措施。暂停使用利尿剂并补充氨基酸、白蛋白等。对血钠浓度≥120 mmol/L者，给予补充钠盐3～5 g/d或每天1次适当静脉滴注生理盐水250 ml；血钠浓度＜120 mmol/L时可给予3%氯化钠溶液静脉滴注，剂量为5～10 ml/kg，并根据随时监测血钠结果调整剂量。对出现意识模糊、昏迷、抽搐、脑水肿症状者，可每日按50～100 ml/h补充3%氯化钠溶液150～250 ml，并每天用呋塞米20～40 mg、激素5 mg，在血钠≥120 mmol/L后逐步减量。
3.观察项目 患者血钠浓度、低钠血症发生率、病死率以及血钠和心功能改善情况。
4.统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据。计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.心功能分级与低钠血症发生率的关系 Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级患者的低钠血症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01），Ⅳ级患者的低钠血症发生率最高（P＜0.05或0.01）。见表1。
2.低钠血症程度与病死率的关系 轻度、中度及重度患者的病死率比较差异有统计学意义（P＜0.01），重度患者的病死率最高（P＜0.05或0.01）。见表2。
讨 论
CHF发生发展过程中常合并有水电解质平衡紊乱，进一步加重心衰，增加患者并发症发生率及病死率，其中又以低钠血症最为常见，心衰越严重低钠血症发生率就越高，其发生原因主要有以下几方面：①患者长期低盐饮食甚至忌盐引起盐摄入不足；②长期反复应用或快速大剂量使用利尿剂造成失钠多，未能及时补钠；③CHF合并肝肾功能不全、糖尿病、胃肠管淤血等时，容易引起食欲不振、恶心呕吐，导致钠盐摄入不足或水钠代谢紊乱；④CHF时缺氧、高碳酸血症以及心排出量减少、有效循环容量不足等均可引起血浆抗利尿激素（ADH）分泌增多、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留，最终引起稀释性低钠血症；⑤CHF时心房牵张敏感性降低，使血浆血管加压素增加，远曲小管水重吸收增强而引起低钠血症［4］。我们回顾性分析了近8年收治的1205例CHF患者，发现合并低钠血症发生率为11.29%（136/1205），与文献报道［1］相符合。
本研究发现，CHF心功能NYHA 分级Ⅳ级患者低钠血症发生率明显高于Ⅱ级和Ⅲ级患者（P＜0.05或0.01）,与李建民等［5］的研究结论相一致。低钠血症患者中重度死亡率为32.35%（11/34），均明显高于中度和轻度患者（P＜0.05或0.01），与丁雪松等［6］报道相符。提示低钠血症不仅反映机体水钠平衡紊乱，还可反映CHF患者病情及预后，血钠值愈低患者预后愈差。低钠血症恶化CHF的原因可能是：①血钠降低引起细胞外液渗透压下降，水分进入红细胞促进其肿胀而影响其变形功能，进而加重微循环障碍及心肌缺血而恶化心力衰竭；②降低有效循环血量，心输出量减少，进一步加重心衰，严重者可引起血压下降甚至休克；③促进水分进入脑组织细胞而引起脑肿胀、低渗性脑病等，导致患者的死亡率增高［7］。
总之，低钠血症对反映CHF病情的严重程度及预后具有重要价值，血钠水平愈低预后愈差，同时血钠也是CHF死亡的重要预测指标［8］。临床上应注意监测CHF患者的血钠，并依据低钠血症程度及心功能来制定相应的治疗措施。
参考文献
［1］Hawkins RC.Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia［J］.Clin Chim Acta，2003，337(1-2):169-172.
［2］De Luca L,Klein L,Udelson JE,et al.Hyponatremia in patients with heart failure［J］.Am J Cardiol，2005,96(12A):19L-23L.
［3］张泽灵.心脏内科疾病诊断指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004:162-163.
［4］金 焱，黄振文.慢性心力衰竭并发低钠血症临床治疗观察［J］.实用诊断与治疗杂志，2007,21（11）：874-875.
［5］李建民，余振伟，楚清锋.慢性心力衰竭合并低钠血症临床分析［J］.医药论坛杂志，2007,28（5）：106.
［6］丁雪松，崔继志，巴延钦.慢性心力衰竭合并低钠血症的临床分析［J］.宁夏医学杂志，2010,32（3）：283-284.
［7］杨 华，李利峰，李爱华.慢性心力衰竭患者合并低钠血症回顾性分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012,10（1）：102-103.
［8］魏二福.慢性充血性心力衰竭合并低钠血症的诊治体会［J］.临床和实验医学杂志，2007,6（8）：120.
(收稿日期：2012-05-09 修回日期：2012-07-10)
(编辑：梁明佩)
方法 选择2003年6月至2010年10月间收治的CHF患者1205例，分析心功能分级与低钠血症发生率，低钠血症程度与病死率的关系。结果 低钠血症发生率为11.29%（136/1205）。Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级患者的低钠血症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01），Ⅳ级患者的低钠血症发生率最高（P＜0.05或0.01）。轻度、中度及重度患者的病死率比较差异有统计学意义（P＜0.01），重度患者的病死率最高（P＜0.05或0.01）。结论 CHF心功能越差，低钠血症发生率越高，而低钠血症程度越重，CHF患者病死率越高，临床诊治过程中应高度重视低钠血症的发现及纠正。
【关键词】 慢性心力衰竭；低钠血症；心功能；预后
文章编号：1003-1383(2012)04-0503-02
中图分类号：R 541.6 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.020
慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是大多數器质性心脏病发展至晚期的共同结局，也是导致死亡的最主要原因。低钠血症在CHF患者中并不少见，发生率为5%～28%［1，2］，而CHF患者合并低钠血症严重程度不同，其死亡率由5%～50%不等，且明显高于未合并低钠血症的CHF患者，因此是否合并低钠血症是影响CHF预后的重要因素。但由于低钠血症较为隐匿，临床表现缺乏特异性而往往不引起重视。本文对136例CHF合并低钠血症患者进行回顾性分析，旨在探讨低钠血症对CHF患者心功能及转归的影响，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 选择我院2003年6月至2010年10月间收治的CHF患者1205例，均符合Franmingham诊断CHF的标准［3］，男648例，女557例，年龄34～81岁，平均（61.37±12.04）岁，心功能NYHA分级为Ⅱ级142例，Ⅲ级513例，Ⅳ级550例。其中低钠血症136例，男75例，女61例，年龄36～78岁，平均（59.8±10.6）岁，基础疾病肺心病48例，风心病35例，冠心病22例，高心病19例，扩张型心肌病12例。所有病例均于入院时抽取静脉血检测血电解质，同时完善其他检查包括X线胸片、ECG、UCG、肝肾功能等，以血清钠（Na+）浓度＜135 mmol/L诊断为低钠血症，并进行分度：其中121～134 mmol/L为轻度，110～120 mmol/L为中度，＜110 mmol/L为重度，均排除其他病因如脑血管疾病、内分泌疾病引起的低钠血症或严重高蛋白血症、高脂血症等引起的假性低钠血症。
2.治疗方法 在消除诱因及积极纠正心衰等常规治疗CHF的基础上，针对低钠血症状及缺钠的不同程度采取相应的纠正低血钠措施。暂停使用利尿剂并补充氨基酸、白蛋白等。对血钠浓度≥120 mmol/L者，给予补充钠盐3～5 g/d或每天1次适当静脉滴注生理盐水250 ml；血钠浓度＜120 mmol/L时可给予3%氯化钠溶液静脉滴注，剂量为5～10 ml/kg，并根据随时监测血钠结果调整剂量。对出现意识模糊、昏迷、抽搐、脑水肿症状者，可每日按50～100 ml/h补充3%氯化钠溶液150～250 ml，并每天用呋塞米20～40 mg、激素5 mg，在血钠≥120 mmol/L后逐步减量。
3.观察项目 患者血钠浓度、低钠血症发生率、病死率以及血钠和心功能改善情况。
4.统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据。计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.心功能分级与低钠血症发生率的关系 Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级患者的低钠血症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01），Ⅳ级患者的低钠血症发生率最高（P＜0.05或0.01）。见表1。
2.低钠血症程度与病死率的关系 轻度、中度及重度患者的病死率比较差异有统计学意义（P＜0.01），重度患者的病死率最高（P＜0.05或0.01）。见表2。
讨 论
CHF发生发展过程中常合并有水电解质平衡紊乱，进一步加重心衰，增加患者并发症发生率及病死率，其中又以低钠血症最为常见，心衰越严重低钠血症发生率就越高，其发生原因主要有以下几方面：①患者长期低盐饮食甚至忌盐引起盐摄入不足；②长期反复应用或快速大剂量使用利尿剂造成失钠多，未能及时补钠；③CHF合并肝肾功能不全、糖尿病、胃肠管淤血等时，容易引起食欲不振、恶心呕吐，导致钠盐摄入不足或水钠代谢紊乱；④CHF时缺氧、高碳酸血症以及心排出量减少、有效循环容量不足等均可引起血浆抗利尿激素（ADH）分泌增多、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留，最终引起稀释性低钠血症；⑤CHF时心房牵张敏感性降低，使血浆血管加压素增加，远曲小管水重吸收增强而引起低钠血症［4］。我们回顾性分析了近8年收治的1205例CHF患者，发现合并低钠血症发生率为11.29%（136/1205），与文献报道［1］相符合。
本研究发现，CHF心功能NYHA 分级Ⅳ级患者低钠血症发生率明显高于Ⅱ级和Ⅲ级患者（P＜0.05或0.01）,与李建民等［5］的研究结论相一致。低钠血症患者中重度死亡率为32.35%（11/34），均明显高于中度和轻度患者（P＜0.05或0.01），与丁雪松等［6］报道相符。提示低钠血症不仅反映机体水钠平衡紊乱，还可反映CHF患者病情及预后，血钠值愈低患者预后愈差。低钠血症恶化CHF的原因可能是：①血钠降低引起细胞外液渗透压下降，水分进入红细胞促进其肿胀而影响其变形功能，进而加重微循环障碍及心肌缺血而恶化心力衰竭；②降低有效循环血量，心输出量减少，进一步加重心衰，严重者可引起血压下降甚至休克；③促进水分进入脑组织细胞而引起脑肿胀、低渗性脑病等，导致患者的死亡率增高［7］。
总之，低钠血症对反映CHF病情的严重程度及预后具有重要价值，血钠水平愈低预后愈差，同时血钠也是CHF死亡的重要预测指标［8］。临床上应注意监测CHF患者的血钠，并依据低钠血症程度及心功能来制定相应的治疗措施。
参考文献
［1］Hawkins RC.Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia［J］.Clin Chim Acta，2003，337(1-2):169-172.
［2］De Luca L,Klein L,Udelson JE,et al.Hyponatremia in patients with heart failure［J］.Am J Cardiol，2005,96(12A):19L-23L.
［3］张泽灵.心脏内科疾病诊断指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004:162-163.
［4］金 焱，黄振文.慢性心力衰竭并发低钠血症临床治疗观察［J］.实用诊断与治疗杂志，2007,21（11）：874-875.
［5］李建民，余振伟，楚清锋.慢性心力衰竭合并低钠血症临床分析［J］.医药论坛杂志，2007,28（5）：106.
［6］丁雪松，崔继志，巴延钦.慢性心力衰竭合并低钠血症的临床分析［J］.宁夏医学杂志，2010,32（3）：283-284.
［7］杨 华，李利峰，李爱华.慢性心力衰竭患者合并低钠血症回顾性分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012,10（1）：102-103.
［8］魏二福.慢性充血性心力衰竭合并低钠血症的诊治体会［J］.临床和实验医学杂志，2007,6（8）：120.
(收稿日期：2012-05-09 修回日期：2012-07-10)
(编辑：梁明佩)