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目的：分析气管插管意外拔出的原因并提出有效的护理对策。方法：调查分析2011年12月～2012年12月在我院ICU行气管插管的患者发生气管插管意外拔出的次数以及发生时的情况，找出原因及解决方法。结果：气管插管的患者179例次，共计气管插管827日，发生意外拔管11例（口插管9例，经鼻插管2例），发生率为6．14％，前日发生率为1．33％。结论：气管插管意外拔管发生率较高，应从日常工作流程上进行完善和规范方能最大程度降低意外气管插管发生率。