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摘 要 目的：评价原始脑出血量表在预测脑动静脉畸形脑出血患者预后中的可行性。方法： 收集徐州医学院附属医院2005-2012年76名脑动静脉畸形出血患者，并取得人口学、影像学等临床资料。采用改良的Rankin Scale法对3个月时的临床结果进行评估。当结果不良（mRS≥3）时，使用最大的Youden指数区分与预测准确性相关的年龄及出血量的分界值。脑动静脉畸形-脑出血评分量表在oICH量表的基础上使用了新的年龄和出血量的分界值，应用受者作用特征分析法评价两者的预测能力。结果：①患者平均年龄为（31±18）岁，平均脑出血量为（24±10）ml。随访3个月时，2例（2.5%）患者死亡，14例（18%）恶化。②以出血量35 ml、年龄37岁作为预测结果差的最佳分界值，AVM-ICH及oICH两个量表曲线下面积为0.922和0.885，均有较为准确的预测性（P=0.153），两者具有相接近的灵敏度（P=1.00），但前者特异性较高（P<0.05）。结论：oICH量表可较为准确地预测脑动静脉畸形破裂所致脑出血的不良结果，对其年龄和脑出血量的分界值进行简单调整可提高该评分的效果，并能在一定程度上防止对不良结果的风险估计过高。
关键词 动静脉畸形 脑出血 评估量表 预后
中图分类号：R743.4； R447 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）23-0019-04
脑动静脉畸形破裂所致脑出血（arteriovenous malformation–associated intracerebral hemorrhage，AVM-ICH）约占脑出血患者总数的2%～3%，其发病率及死亡率均较高[1]。该病多发于年轻人，且多发于脑叶系统，与自发性脑出血相比，死亡风险较低，可能具有一个特有的病理生理学及临床过程。
原始脑出血评分量表（original intracerebral hemorrhage score，oICH）作为目前被学术界广泛认可的预后评估量表，包括临床和影像学评价因素，常用来评估地域、社会经济结构不同脑出血人群的预后[2]。尽管如此，将它用于AVM-ICH时能否保留其准确性及可靠性尚不得而知。
本研究尝试评估并提高oICH在预测AVM-ICH患者中的准确性。我们假设对其年龄和脑出血量的分界值进行简单调整能够更好地反映出AVM-ICH的临床特点，以此扩大oICH的应用范围。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究对象为2005-2012年间徐州医学院附属医院收治的急性非外伤性脑出血患者，共76例。其中男50例，女26例，最小年龄5岁，最大年龄80岁。排除有出血病史、数据丢失及随访失败的患者。在症状出现24 h内通过病史、CT及磁共振对疾病进行诊断。脑动静脉畸形出血的患者根据影像学，如颅脑CTA、全脑DSA或磁共振血管成像检查明确。
1.2 方法
oICH量表所有变量均取自入院时的评估数据。当缺少格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale， GCS）时，其相关信息可从临床文件的神经病学查体中获得。脑出血量的计算方法为ABC/2。Spetzler-Martin分级系统评估3个月死亡率，使用改良的Rankin Scale （modified Rankin Scale， mRS）法对随访3个月的患者进行功能评价。
受者作用特征分析（Receiver operating characteristic analysis， ROC）评价oICH及AVM-oICH评分的预测效果。由ROC分析得出每一分界值有关结果的敏感性及特异性数据。计算最大约登指数（Youden indice）以确定二分oICH连续变量的分界值（如年龄、脑出血量），结果不良的最佳分界点为mRS≥3。最大约登指数（∣灵敏度+特异性-1∣）为最大灵敏度和特异性的分界点。分界值使结果不良的患者人数最大化。新的分界值应用到oICH产生AVM-oICH评分量表（arteriovenous malformation–associated original intracerebral hemorrhage score， AVM-oICH）。
1.3 统计学处理
应用Stata 11.2软件进行统计分析，计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数等指标，并依据Youden指数最大的原则来选择诊断数据最优的分界点[3]。绘制ROC曲线，并比较曲线下面积（area under the curve， AUC）。
2 结果
2.1 人口学特征及临床特点
患者平均年龄（31±18）岁，男：女=46：30，最少出血量6 ml，最多达52 ml，中位出血量为23 ml，有幕下血肿18例，合并脑室出血25例，既往有高血压病史10例。其中，oICH评分：0分17例，1分25例，3分11例，4分2例，5分1例，6分0例；AVM-oICH评分：0分11例，1分22例，2分19例，3分14例，4分7例，5分2例，6例1分；mRS评分：小于3分62例，不小于3分14例。在3个月期随访时，2例（2.5%）患者死亡，14例（18%）结果恶化（mRS≥3分）。2例死亡患者中，1例oICH得分为3分，1例oICH得分为5分。大部分患者血管畸形体积小于3 cm，且SMGS分级多于II～III之间。畸形血管体积直径<3 cm53例，3 cm<直径<6 cm 23例，没有血管畸形病灶直径>6 cm，有深静脉引流40例，累及语言区35例。SMGS分级 I级18例，II级23例，III级27例，IV级8例，V级0例。
2.2 新的年龄及脑出血量分界值与预后
约登指数表明，以脑出血量在35 ml、年龄在37岁时作为分界值预测不良结果更为准确（表1）。 2.3 oICH、AVM-oICH及SMGS在临床结果预测中的作用
AVM-oICH和oICH评分在ROC曲线下面积为0.922和0.885，均具有较好的预测效果，两者相比无统计学差异（P=0.153），结果见表2、图1。两者具有相接近的灵敏度（P=1.00），但前者特异性较高（P<0.05），结果见表3。
3 讨论
Hemphil等最初设计oICH评分时，主要用于初次和再发脑出血。由于AVM-ICH发生率低，很多的外部验证研究剔除了具有血管畸形基础病变的患者[4]，因此它在AVM-ICH中的有效性仍不确定。
在本研究中，oICH评分在对AVM-ICH患者的不良结果危险分层中的作用是肯定的、有效的。结果表明，oICH评分可对抗AVM-ICH与原发性脑出血在病因学、预后及治疗方面的差异，因而能够可靠地应用于AVM-ICH。最初oICH评分是对患者的死亡风险进行分层，但我们的研究中总体死亡率较低，因此在这一方面不能得到有效肯定。与原发性脑出血相比，AVM-ICH预后较好，尤其是在死亡率方面。因此，如果要评价该评分在AVM-ICH死亡危险分层中的能力，则需要进行更大样本量、更大规模的研究。
AVM-oICH评分通过调整年龄和脑出血量的分界值提高了oICH评分总体的预测准确性，这与它较高的特异性有关。高特异性对AVM-ICH患者是十分重要的，因为对于有可能获得更多受益的患者，错误的高估风险会导致治疗上的延误或消极的治疗策略。尽管分界值有所不同，但AVM-oICH和oICH评分在结局预测方面有相似的优点，可能是因为两者都囊括了GCS评分这一内核。Hemphil等[2]认为GCS评分是预测结果的强大因素，在本研究中，可以看出原来的分界值对风险分层同样是有效的。
AVM-ICH的临床和影像学特征至今仍没有很好地进行定义。尽管如此，这还是十分重要的一个方面，因为患者往往需要进一步的影像学诊断和治疗，以减少重复出血的危险性。在我们的研究中，AVM-ICH患者多为年轻人，男性相对多见。有研究报告指出，女性、年轻人、不吸烟、低血压、低胆固醇和白细胞降低等都可以作为脑动静脉畸形脑出血和原发性脑出血的区分因素，Van Beijnum等[5]的研究印证了这一点。
与原发性脑出血不同，AVM-ICH更易发生在脑叶，但它和原发性脑出血在影响幕下组织和向脑室系统破入等方面有相似之处[6]。与其他类型的颅内血管病变相比，AVM-ICH出血量波动大[7]。它与原发性脑出血在影像学上某些方面的一致性，或许可以解释本研究中新的脑出血量分界值接近于oICH评分。
本研究所存在的问题是，没有分析说明AVM-ICH治疗的情况、初步处理、脑出血到得到治疗之间的时间以及再出血的发生率等问题。此外，治疗策略及水平的不同对AVM-ICH结果的影响十分重要，这一点需要在将来的研究中得到关注。
参考文献
[1] Brown RD Jr， Wiebers DO， Torner JC， et al. Incidence and prevalence of intracranial vascular malformations in Olmsted County， Minnesota， 1965 to 1992[J]. Neurology， 1996， 46（4）： 949-952.
[2] Hemphill JC， Bonovich DC， Besmertis L， et al. The ICH Score：a simple， reliable grading scale for intracerebral hemorrhage[J]. Stroke， 2001，32（4）： 891-897.
[3] Appelboom G， Hwang BY， Bruce SS， et al. Predicting outcome after arteriovenous malformation-associated intracerebral hemorrhage with the original ICH score[J]. World Neurosurgery， 2012， 78（6）： 646-650.
[4] Stein M， Luecke M， Preuss M， et al. The prediction of 30-day mortality and functional outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage with secondary ventricular hemorrhage： a score comparison[J]. Acta Neurochir Suppl， 2011，112（5）： 9-11.
[5] van Beijnum J， Lovelock CE， Cordonnier C， et al. Outcome after spontaneous and arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrhage： population-based studies[J]. Brain， 2009， 132（Pt 2）： 537-543.
[6] Geibprasert S， Pongpech S， Jiarakongmun P， et al. Radiologic Assessment of Brain Arteriovenous Malformations： What Clinicians Need to Know[J]. Radiographics， 2010， 30（2）： 483-501.
[7] 冀勇， 丁璇， 王志刚， 等. 脑动静脉畸形出血相关因素分析[J]. 中华医学杂志， 2012， 92（35）： 2488-2490.
（收稿日期：2013-11-21）
关键词 动静脉畸形 脑出血 评估量表 预后
中图分类号：R743.4； R447 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）23-0019-04
脑动静脉畸形破裂所致脑出血（arteriovenous malformation–associated intracerebral hemorrhage，AVM-ICH）约占脑出血患者总数的2%～3%，其发病率及死亡率均较高[1]。该病多发于年轻人，且多发于脑叶系统，与自发性脑出血相比，死亡风险较低，可能具有一个特有的病理生理学及临床过程。
原始脑出血评分量表（original intracerebral hemorrhage score，oICH）作为目前被学术界广泛认可的预后评估量表，包括临床和影像学评价因素，常用来评估地域、社会经济结构不同脑出血人群的预后[2]。尽管如此，将它用于AVM-ICH时能否保留其准确性及可靠性尚不得而知。
本研究尝试评估并提高oICH在预测AVM-ICH患者中的准确性。我们假设对其年龄和脑出血量的分界值进行简单调整能够更好地反映出AVM-ICH的临床特点，以此扩大oICH的应用范围。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究对象为2005-2012年间徐州医学院附属医院收治的急性非外伤性脑出血患者，共76例。其中男50例，女26例，最小年龄5岁，最大年龄80岁。排除有出血病史、数据丢失及随访失败的患者。在症状出现24 h内通过病史、CT及磁共振对疾病进行诊断。脑动静脉畸形出血的患者根据影像学，如颅脑CTA、全脑DSA或磁共振血管成像检查明确。
1.2 方法
oICH量表所有变量均取自入院时的评估数据。当缺少格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale， GCS）时，其相关信息可从临床文件的神经病学查体中获得。脑出血量的计算方法为ABC/2。Spetzler-Martin分级系统评估3个月死亡率，使用改良的Rankin Scale （modified Rankin Scale， mRS）法对随访3个月的患者进行功能评价。
受者作用特征分析（Receiver operating characteristic analysis， ROC）评价oICH及AVM-oICH评分的预测效果。由ROC分析得出每一分界值有关结果的敏感性及特异性数据。计算最大约登指数（Youden indice）以确定二分oICH连续变量的分界值（如年龄、脑出血量），结果不良的最佳分界点为mRS≥3。最大约登指数（∣灵敏度+特异性-1∣）为最大灵敏度和特异性的分界点。分界值使结果不良的患者人数最大化。新的分界值应用到oICH产生AVM-oICH评分量表（arteriovenous malformation–associated original intracerebral hemorrhage score， AVM-oICH）。
1.3 统计学处理
应用Stata 11.2软件进行统计分析，计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数等指标，并依据Youden指数最大的原则来选择诊断数据最优的分界点[3]。绘制ROC曲线，并比较曲线下面积（area under the curve， AUC）。
2 结果
2.1 人口学特征及临床特点
患者平均年龄（31±18）岁，男：女=46：30，最少出血量6 ml，最多达52 ml，中位出血量为23 ml，有幕下血肿18例，合并脑室出血25例，既往有高血压病史10例。其中，oICH评分：0分17例，1分25例，3分11例，4分2例，5分1例，6分0例；AVM-oICH评分：0分11例，1分22例，2分19例，3分14例，4分7例，5分2例，6例1分；mRS评分：小于3分62例，不小于3分14例。在3个月期随访时，2例（2.5%）患者死亡，14例（18%）结果恶化（mRS≥3分）。2例死亡患者中，1例oICH得分为3分，1例oICH得分为5分。大部分患者血管畸形体积小于3 cm，且SMGS分级多于II～III之间。畸形血管体积直径<3 cm53例，3 cm<直径<6 cm 23例，没有血管畸形病灶直径>6 cm，有深静脉引流40例，累及语言区35例。SMGS分级 I级18例，II级23例，III级27例，IV级8例，V级0例。
2.2 新的年龄及脑出血量分界值与预后
约登指数表明，以脑出血量在35 ml、年龄在37岁时作为分界值预测不良结果更为准确（表1）。 2.3 oICH、AVM-oICH及SMGS在临床结果预测中的作用
AVM-oICH和oICH评分在ROC曲线下面积为0.922和0.885，均具有较好的预测效果，两者相比无统计学差异（P=0.153），结果见表2、图1。两者具有相接近的灵敏度（P=1.00），但前者特异性较高（P<0.05），结果见表3。
3 讨论
Hemphil等最初设计oICH评分时，主要用于初次和再发脑出血。由于AVM-ICH发生率低，很多的外部验证研究剔除了具有血管畸形基础病变的患者[4]，因此它在AVM-ICH中的有效性仍不确定。
在本研究中，oICH评分在对AVM-ICH患者的不良结果危险分层中的作用是肯定的、有效的。结果表明，oICH评分可对抗AVM-ICH与原发性脑出血在病因学、预后及治疗方面的差异，因而能够可靠地应用于AVM-ICH。最初oICH评分是对患者的死亡风险进行分层，但我们的研究中总体死亡率较低，因此在这一方面不能得到有效肯定。与原发性脑出血相比，AVM-ICH预后较好，尤其是在死亡率方面。因此，如果要评价该评分在AVM-ICH死亡危险分层中的能力，则需要进行更大样本量、更大规模的研究。
AVM-oICH评分通过调整年龄和脑出血量的分界值提高了oICH评分总体的预测准确性，这与它较高的特异性有关。高特异性对AVM-ICH患者是十分重要的，因为对于有可能获得更多受益的患者，错误的高估风险会导致治疗上的延误或消极的治疗策略。尽管分界值有所不同，但AVM-oICH和oICH评分在结局预测方面有相似的优点，可能是因为两者都囊括了GCS评分这一内核。Hemphil等[2]认为GCS评分是预测结果的强大因素，在本研究中，可以看出原来的分界值对风险分层同样是有效的。
AVM-ICH的临床和影像学特征至今仍没有很好地进行定义。尽管如此，这还是十分重要的一个方面，因为患者往往需要进一步的影像学诊断和治疗，以减少重复出血的危险性。在我们的研究中，AVM-ICH患者多为年轻人，男性相对多见。有研究报告指出，女性、年轻人、不吸烟、低血压、低胆固醇和白细胞降低等都可以作为脑动静脉畸形脑出血和原发性脑出血的区分因素，Van Beijnum等[5]的研究印证了这一点。
与原发性脑出血不同，AVM-ICH更易发生在脑叶，但它和原发性脑出血在影响幕下组织和向脑室系统破入等方面有相似之处[6]。与其他类型的颅内血管病变相比，AVM-ICH出血量波动大[7]。它与原发性脑出血在影像学上某些方面的一致性，或许可以解释本研究中新的脑出血量分界值接近于oICH评分。
本研究所存在的问题是，没有分析说明AVM-ICH治疗的情况、初步处理、脑出血到得到治疗之间的时间以及再出血的发生率等问题。此外，治疗策略及水平的不同对AVM-ICH结果的影响十分重要，这一点需要在将来的研究中得到关注。
参考文献
[1] Brown RD Jr， Wiebers DO， Torner JC， et al. Incidence and prevalence of intracranial vascular malformations in Olmsted County， Minnesota， 1965 to 1992[J]. Neurology， 1996， 46（4）： 949-952.
[2] Hemphill JC， Bonovich DC， Besmertis L， et al. The ICH Score：a simple， reliable grading scale for intracerebral hemorrhage[J]. Stroke， 2001，32（4）： 891-897.
[3] Appelboom G， Hwang BY， Bruce SS， et al. Predicting outcome after arteriovenous malformation-associated intracerebral hemorrhage with the original ICH score[J]. World Neurosurgery， 2012， 78（6）： 646-650.
[4] Stein M， Luecke M， Preuss M， et al. The prediction of 30-day mortality and functional outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage with secondary ventricular hemorrhage： a score comparison[J]. Acta Neurochir Suppl， 2011，112（5）： 9-11.
[5] van Beijnum J， Lovelock CE， Cordonnier C， et al. Outcome after spontaneous and arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrhage： population-based studies[J]. Brain， 2009， 132（Pt 2）： 537-543.
[6] Geibprasert S， Pongpech S， Jiarakongmun P， et al. Radiologic Assessment of Brain Arteriovenous Malformations： What Clinicians Need to Know[J]. Radiographics， 2010， 30（2）： 483-501.
[7] 冀勇， 丁璇， 王志刚， 等. 脑动静脉畸形出血相关因素分析[J]. 中华医学杂志， 2012， 92（35）： 2488-2490.
（收稿日期：2013-11-21）