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【摘 要】 目的：观察桃红四物汤加减联合西药治疗Pilon骨折术后的疗效。方法：选取116例Pilon骨折患者随机分为观察组和对照组各58例，對照组采用手术治疗，术后常规西药消肿，观察组在对照组的基础上配合桃红四物汤加减内服外用，观察术后两组患者的消肿有效率，VSA疼痛评分，术后2周、1个月、2个月、3个月和6个月踝关节活动度，比较踝关节功能优良率；通过随访，比较两组骨折愈合时间、并发症发生情况。结果： ①观察组消肿有效率显著高于对照组（P﹤0.05）。②治疗1周后，观察组VSA疼痛评分显著低于对照组（P﹤0.05）。③术后1个月、2个月、3个月和6个月，观察组踝关节活动度均优于对照组（P﹤0.05）。④3个月后，观察组踝关节功能优良率（94.8%）明显大于对照组（70.7%）（P﹤0.05）。⑤随访12个月后，观察组骨折愈合时间明显短于对照组（P﹤0.05）；观察组关节僵硬和创伤性关节炎发生率明显低于对照组（P﹤0.05）。结论： 手术配合桃红四物汤加减内服外用治疗Pilon骨折，术后消肿止痛效果好，骨折愈合时间更短，踝关节功能恢复更好，并发症更低。
【关键词】 Pilon骨折；手术；桃红四物汤
【中图分类号】R683 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）15-0102-04
Pilon骨折主要是由车祸伤、坠落伤以及直接撞击伤等原因造成的胫骨远端高能量损伤，从而导致累及胫距关节面的关节内骨折，并且可伴随内外踝骨折，一旦发生此类骨折，肿胀明显，疼痛剧烈，手术治疗常是唯一可能治愈的手段[1]。但在临床中发现，相当一部分Pilon骨折患者术后由于踝关节疼痛肿胀，或是手术切口延迟愈合等因素造成患者未能及时进行功能锻炼，从而导致踝关节僵硬，或者肌肉萎缩，从而影响踝关节正常功能和日常生活和工作。为此，笔者对近年来收治的58例Pilon骨折在手术治疗的基础上配合桃红四物汤加减内服外用，结果发现患者踝关节功能恢复率明显高于单一手术治疗者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院骨伤科2013年9月至2017年9月被确诊为Pilon骨折的患者116例，根据就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组各58例，其中对照组男34例，女24例，年龄22～67岁，平均年龄为 （39.23±8.25）岁；Ruedi—Allgower分型：Ⅱ型38例、Ⅲ型20例。观察组男31例，女27例，年龄20～68岁，平均年龄为 （40.66±8.39）岁；Ruedi—Allgower分型：Ⅱ型41例、Ⅲ型17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 参照《积水潭实用骨科学》[2]拟定。①外伤史；②胫骨下端及踝关节疼痛，肿胀，畸形，压痛明显，可触及骨擦感，踝关节功能障碍；③X线和CT胫骨下1/3骨折，累及胫距关节面，骨折端移位，或者关节面塌陷。
1.3 纳入标准 ① 符合上述诊断标准；②闭合性、新鲜性骨折；③术后手术切口均Ⅰ/甲愈合；④自愿接受中医内外治疗方法；⑤全程参与本次试验，并签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①开放性骨折，合并神经、血管和肌腱损伤；②病理性或者陈旧性骨折；③术后手术切口长期不愈合，或者合并骨髓炎、钢板螺钉排异者；④合并严重心脑肾及内分泌系统相关疾病，不能耐受麻醉和手术者。
1.5 治疗方法
1.5.1 手术方法 两组均采用经胫骨远端前外侧手术入路“L”型锁定接骨板内固定术，参考有关文献[3]进行。
1.5.2 术后处理 对照组：术后24h内使用头孢呋辛预防感染，注射用头孢呋辛钠（四川省长征药业股份有限公司生产，国药准字H20065523）1.5g加生理盐水100mL，静滴，q8h。采用七叶皂苷钠消肿，具体用法：注射用七叶皂苷钠（常州金远药业制造有限公司生产，国药准字H20045722）15mg加生理盐水250mL，静滴，qd，每3d为1个疗程，共使用2个疗程。并抬高患肢等处理，并在拔出引流管后随即进行踝关节和足趾屈伸功能锻炼。术后2周患者手术切口完全愈合拆线后，继续进行循序渐进的踝关节主被动屈伸功能锻炼。观察组：在对照组的基础上采用中药内服外用治疗。具体方法：中药内服治疗：术后第1d加用桃红四物汤水煎服，每日2次。方药组成：桃仁15g，红花12g，白芍9g，当归尾12g，川芎15g，生地黄9g，连续应用2周。术后2～4周去白芍和生地，加用骨碎补12g，地鳖虫6g，川断15g，煅自然铜（先煎）15g。术后5～8周去桃仁、川芎，加用黄芪20g，杜仲15g，怀牛膝15g，桑寄生15g和五加皮9g生血补髓，强筋壮骨。在术后2周拆线后在桃红四物汤的基础上加用透骨草30g，伸筋草30g，乳香20g，没药20g进行熏洗，每日1次，7d为1个疗程，共使用4个疗程。
1.6 观察指标 ①观察两组消肿总有效率：采用软皮尺测量踝关节周径，测量部位必须通过内外踝尖部。采用消肿指数对踝关节肿胀程度进行评价。消肿指数=[（C1-C2）/（C1-CO）]×100%[4]。其中，C0为正常踝关节周径；C1为术后第3d周径；C2为术后1个月患踝周径。根据消肿指数评价消肿有效率。消肿指数大于60%为显效，30%～60%为有效，小于30%为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②观察两组疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VSA）对疼痛程度进行评分[5]。③观察两组踝关节活动度：采用刻度尺分别测量术后2周、1个月、2个月、3个月和6个月踝关节跖屈及背屈度。踝关节正常跖屈及背屈度均为30～40度[6]。
1.7 踝关节功能评定 术后3个月根据踝关节Mazur评分[7]对踝关节功能进行评价，优：>92分；良：87～92分；中：70～79分；差：<65分。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。 1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，得χ2检验， P﹤0.05為差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组消肿总有效率比较 术后1个月评价消肿总有效率，结果显示，观察组消肿总有效率明显高于对照组（P﹤0.05）。见表1。
2.2 两组疼痛VSA评分比较 治疗前，对照组与观察组VSA评分无统计学差异（P﹥0.05）；治疗1周后，在VSA评分上观察组明显低于对照组（P﹤0.05）。见表2。
2.3 两组治疗后踝关节活动度比较 术后2周，两组患者踝关节活动度比较差异无统计学意义（P﹥0.05）；术后1个月、2个月、3个月和6个月，观察组踝关节活动度均优于对照组（P﹤0.05）。见表3。
2.4 两组骨折愈合时间及并发症发生率比较 随访12个月后，观察组骨折愈合时间为（69.45±13.23）d，
明显短于对照组的（121.87±12.31）d（P﹤0.05）。观察组关节僵硬和创伤性关节炎发生率明显低于对照组（P﹤0.05） ，见表4。
2.5 两组踝关节功能优良率比较 3个月后，观察组踝关节功能优良率明显大于对照组（P﹤0.05）。见表5。
3 讨论
胫骨Pilon是常见的关节内骨折，除了Ruedi-Allgower Ⅰ型可采取保守治疗外，其余类型均以手术治疗为主。对于闭合性胫骨Pilon而言，应该选择合适的手术时机。一般认为，手术治疗应该在受伤后7～14d，待局部水泡愈合和肿胀基本消退后施行手术较为适宜。手术治疗的重点是恢复腓骨长度、使胫骨远端关节面恢复正常解剖关系，骨质缺损获得填充，踝穴正常关系得以恢复，周围软组织和骨折周围血运较少破坏[8]。在临床中只有严格掌握这些手术治疗的原则，才能提高手术治疗的成功率，才能最大限度减少创伤性关节和骨折延迟愈合以及不愈合的发生率[9]。
中医治疗骨折注重整体观，遵循“筋骨并重，动静结合，内外兼治，医患合作”的原则，根据骨折的发生、发展和预后情况分为早、中和晚三期进行辩证论治。早期主要是活血化瘀，消肿止痛；中期以接骨续筋，和营祛瘀为主；晚期则着重壮骨补髓，通利关节[10]。
对胫骨Pilon而言，骨折时周围软组织损伤严重，加之手术的“二次打击”，术后踝关节肿胀更加明显，并且肿胀不易消退，较长期的肿胀影响踝关节的锻炼效果，引起踝关节内粘连和关节外肌肉粘连、挛缩和纤维化，最终导致关节僵硬，踝关节功能发生障碍[11]。因此，对pilon骨折术后采用有效的消肿止痛方法就显得尤为重要。七叶皂苷钠是骨折术后常用的消肿药物，具有消肿、抗炎、抗渗出和改善血液循环的作用，可预防肿胀的形成，增加静脉张力的作用，可促进淋巴回流的作用，从而使已形成的肿胀消退[12]。
桃红四物汤是一种兼顾补气养血活血并偏重活血祛瘀的代表方剂，用于骨折术后尤为适宜，不仅能补气养血，有利于患者病情恢复，还能够活血消肿，兼顾止痛之效，其临床综合疗效优于单纯西药[13]。本研究在Pilon骨折术后根据不同阶段采用桃红四物汤加减内服外用，早期应用其本方活血消肿，补气养血，以促进Pilon骨折术后患肢肿胀的消退；中期在桃红四物汤本方基础上，去白芍和生地，加用骨碎补、地鳖虫、川断、煅自然铜，活血祛瘀，接筋续骨；后期去桃仁、川芎，加用黄芪、杜仲、怀牛膝、桑寄生和五加皮生血补髓，强筋壮骨。在术后2周拆线后在桃红四物汤的基础上加用透骨草、伸筋草、乳香、没药进行熏洗，以达到舒筋活络，行气止痛的目的。本研究中，观察组通过以桃红四物汤为基础加减内服外用，与单纯甘露醇等西药治疗的对照组比较，观察组消肿总有效率明显大于对照组，结果提示此种方法可提高Pilon术后肿胀消退的程度；此外，研究认为，此种方法还可促进骨折的愈合[14]。
另外，本研究中观察组VSA评分、术后1个月、2个月、3个月和6个月踝关节活动度均明显优于对照组，而且踝关节功能优良率明显高于对照组，并且骨折愈合时间也显著短于对照组，术后踝关节僵硬等并发症发生率较低。
综上，手术配合桃红四物汤加减内服外用治疗Pilon骨折，不但能促进骨折愈合，减少并发症的发生，还能显著缓解术后肿胀疼痛，有利于促进踝关节主被动功能锻炼，从而有助于恢复踝关节的正常功能。
参考文献
[1]王彦超，徐小雄.高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展[J].河南中医，2014，34（1）：88-91.
[2]田伟.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008，487-488.
[3]胡江华，贺振年，张斌.MIPPO 技术下运用锁定加压钢板治疗Pilon骨折[J].浙江创伤外科，2009，14（3）：256.
[4]王学谦，娄思权，侯筱魁，等.创伤骨科学[M].天津：天津科技翻译出版公司，2007：2198
[5]蒋嘉，温洪，周权，等.不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（5）：437-440.
[6]王亦璁，刘沂，姜保国，等.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007：710-712.
[7]Mazur J M，Schwartz E，Simon S R.Ankle arthrodesis：longterm follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964-975.
[8]魏世隽，蔡贤华，刘曦明，等.有限切开复位结合锁定加压接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（1）：49-52.
[9]宋哲，张垄.胫骨pilon骨折手术治疗并发症的防治进展[J].中华创伤杂志，2014，30（7）：658-661.
[10]顾洪辉，陈敏华.微创手术结合中药内服外洗治疗Pilon骨折34例[J].浙江中医杂志，2011，46（4）：274.
[11]边红光.中西医结合治疗Pilon骨折97例[J].中国中西医结合外科杂志，2012，18（3）：316-318.
[12]顾英.七叶皂苷配合早期综合干预用于骨科创伤及其术后肿胀42例[J].中国药业，2015，16（9）：202-204.
[13]阙玉明. 七叶皂苷与丹参注射液治疗四肢创伤及术后肿胀的临床效果[J].中国继续医学教育，2016，36（12）：675-677.
[14]田纪涛，孙洪林.中药熏洗配合手术治疗胫骨Pilon骨折60例[J].河南中医， 2017，37（5）：848-849.
【关键词】 Pilon骨折；手术；桃红四物汤
【中图分类号】R683 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）15-0102-04
Pilon骨折主要是由车祸伤、坠落伤以及直接撞击伤等原因造成的胫骨远端高能量损伤，从而导致累及胫距关节面的关节内骨折，并且可伴随内外踝骨折，一旦发生此类骨折，肿胀明显，疼痛剧烈，手术治疗常是唯一可能治愈的手段[1]。但在临床中发现，相当一部分Pilon骨折患者术后由于踝关节疼痛肿胀，或是手术切口延迟愈合等因素造成患者未能及时进行功能锻炼，从而导致踝关节僵硬，或者肌肉萎缩，从而影响踝关节正常功能和日常生活和工作。为此，笔者对近年来收治的58例Pilon骨折在手术治疗的基础上配合桃红四物汤加减内服外用，结果发现患者踝关节功能恢复率明显高于单一手术治疗者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院骨伤科2013年9月至2017年9月被确诊为Pilon骨折的患者116例，根据就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组各58例，其中对照组男34例，女24例，年龄22～67岁，平均年龄为 （39.23±8.25）岁；Ruedi—Allgower分型：Ⅱ型38例、Ⅲ型20例。观察组男31例，女27例，年龄20～68岁，平均年龄为 （40.66±8.39）岁；Ruedi—Allgower分型：Ⅱ型41例、Ⅲ型17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 参照《积水潭实用骨科学》[2]拟定。①外伤史；②胫骨下端及踝关节疼痛，肿胀，畸形，压痛明显，可触及骨擦感，踝关节功能障碍；③X线和CT胫骨下1/3骨折，累及胫距关节面，骨折端移位，或者关节面塌陷。
1.3 纳入标准 ① 符合上述诊断标准；②闭合性、新鲜性骨折；③术后手术切口均Ⅰ/甲愈合；④自愿接受中医内外治疗方法；⑤全程参与本次试验，并签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①开放性骨折，合并神经、血管和肌腱损伤；②病理性或者陈旧性骨折；③术后手术切口长期不愈合，或者合并骨髓炎、钢板螺钉排异者；④合并严重心脑肾及内分泌系统相关疾病，不能耐受麻醉和手术者。
1.5 治疗方法
1.5.1 手术方法 两组均采用经胫骨远端前外侧手术入路“L”型锁定接骨板内固定术，参考有关文献[3]进行。
1.5.2 术后处理 对照组：术后24h内使用头孢呋辛预防感染，注射用头孢呋辛钠（四川省长征药业股份有限公司生产，国药准字H20065523）1.5g加生理盐水100mL，静滴，q8h。采用七叶皂苷钠消肿，具体用法：注射用七叶皂苷钠（常州金远药业制造有限公司生产，国药准字H20045722）15mg加生理盐水250mL，静滴，qd，每3d为1个疗程，共使用2个疗程。并抬高患肢等处理，并在拔出引流管后随即进行踝关节和足趾屈伸功能锻炼。术后2周患者手术切口完全愈合拆线后，继续进行循序渐进的踝关节主被动屈伸功能锻炼。观察组：在对照组的基础上采用中药内服外用治疗。具体方法：中药内服治疗：术后第1d加用桃红四物汤水煎服，每日2次。方药组成：桃仁15g，红花12g，白芍9g，当归尾12g，川芎15g，生地黄9g，连续应用2周。术后2～4周去白芍和生地，加用骨碎补12g，地鳖虫6g，川断15g，煅自然铜（先煎）15g。术后5～8周去桃仁、川芎，加用黄芪20g，杜仲15g，怀牛膝15g，桑寄生15g和五加皮9g生血补髓，强筋壮骨。在术后2周拆线后在桃红四物汤的基础上加用透骨草30g，伸筋草30g，乳香20g，没药20g进行熏洗，每日1次，7d为1个疗程，共使用4个疗程。
1.6 观察指标 ①观察两组消肿总有效率：采用软皮尺测量踝关节周径，测量部位必须通过内外踝尖部。采用消肿指数对踝关节肿胀程度进行评价。消肿指数=[（C1-C2）/（C1-CO）]×100%[4]。其中，C0为正常踝关节周径；C1为术后第3d周径；C2为术后1个月患踝周径。根据消肿指数评价消肿有效率。消肿指数大于60%为显效，30%～60%为有效，小于30%为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②观察两组疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VSA）对疼痛程度进行评分[5]。③观察两组踝关节活动度：采用刻度尺分别测量术后2周、1个月、2个月、3个月和6个月踝关节跖屈及背屈度。踝关节正常跖屈及背屈度均为30～40度[6]。
1.7 踝关节功能评定 术后3个月根据踝关节Mazur评分[7]对踝关节功能进行评价，优：>92分；良：87～92分；中：70～79分；差：<65分。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。 1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，得χ2检验， P﹤0.05為差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组消肿总有效率比较 术后1个月评价消肿总有效率，结果显示，观察组消肿总有效率明显高于对照组（P﹤0.05）。见表1。
2.2 两组疼痛VSA评分比较 治疗前，对照组与观察组VSA评分无统计学差异（P﹥0.05）；治疗1周后，在VSA评分上观察组明显低于对照组（P﹤0.05）。见表2。
2.3 两组治疗后踝关节活动度比较 术后2周，两组患者踝关节活动度比较差异无统计学意义（P﹥0.05）；术后1个月、2个月、3个月和6个月，观察组踝关节活动度均优于对照组（P﹤0.05）。见表3。
2.4 两组骨折愈合时间及并发症发生率比较 随访12个月后，观察组骨折愈合时间为（69.45±13.23）d，
明显短于对照组的（121.87±12.31）d（P﹤0.05）。观察组关节僵硬和创伤性关节炎发生率明显低于对照组（P﹤0.05） ，见表4。
2.5 两组踝关节功能优良率比较 3个月后，观察组踝关节功能优良率明显大于对照组（P﹤0.05）。见表5。
3 讨论
胫骨Pilon是常见的关节内骨折，除了Ruedi-Allgower Ⅰ型可采取保守治疗外，其余类型均以手术治疗为主。对于闭合性胫骨Pilon而言，应该选择合适的手术时机。一般认为，手术治疗应该在受伤后7～14d，待局部水泡愈合和肿胀基本消退后施行手术较为适宜。手术治疗的重点是恢复腓骨长度、使胫骨远端关节面恢复正常解剖关系，骨质缺损获得填充，踝穴正常关系得以恢复，周围软组织和骨折周围血运较少破坏[8]。在临床中只有严格掌握这些手术治疗的原则，才能提高手术治疗的成功率，才能最大限度减少创伤性关节和骨折延迟愈合以及不愈合的发生率[9]。
中医治疗骨折注重整体观，遵循“筋骨并重，动静结合，内外兼治，医患合作”的原则，根据骨折的发生、发展和预后情况分为早、中和晚三期进行辩证论治。早期主要是活血化瘀，消肿止痛；中期以接骨续筋，和营祛瘀为主；晚期则着重壮骨补髓，通利关节[10]。
对胫骨Pilon而言，骨折时周围软组织损伤严重，加之手术的“二次打击”，术后踝关节肿胀更加明显，并且肿胀不易消退，较长期的肿胀影响踝关节的锻炼效果，引起踝关节内粘连和关节外肌肉粘连、挛缩和纤维化，最终导致关节僵硬，踝关节功能发生障碍[11]。因此，对pilon骨折术后采用有效的消肿止痛方法就显得尤为重要。七叶皂苷钠是骨折术后常用的消肿药物，具有消肿、抗炎、抗渗出和改善血液循环的作用，可预防肿胀的形成，增加静脉张力的作用，可促进淋巴回流的作用，从而使已形成的肿胀消退[12]。
桃红四物汤是一种兼顾补气养血活血并偏重活血祛瘀的代表方剂，用于骨折术后尤为适宜，不仅能补气养血，有利于患者病情恢复，还能够活血消肿，兼顾止痛之效，其临床综合疗效优于单纯西药[13]。本研究在Pilon骨折术后根据不同阶段采用桃红四物汤加减内服外用，早期应用其本方活血消肿，补气养血，以促进Pilon骨折术后患肢肿胀的消退；中期在桃红四物汤本方基础上，去白芍和生地，加用骨碎补、地鳖虫、川断、煅自然铜，活血祛瘀，接筋续骨；后期去桃仁、川芎，加用黄芪、杜仲、怀牛膝、桑寄生和五加皮生血补髓，强筋壮骨。在术后2周拆线后在桃红四物汤的基础上加用透骨草、伸筋草、乳香、没药进行熏洗，以达到舒筋活络，行气止痛的目的。本研究中，观察组通过以桃红四物汤为基础加减内服外用，与单纯甘露醇等西药治疗的对照组比较，观察组消肿总有效率明显大于对照组，结果提示此种方法可提高Pilon术后肿胀消退的程度；此外，研究认为，此种方法还可促进骨折的愈合[14]。
另外，本研究中观察组VSA评分、术后1个月、2个月、3个月和6个月踝关节活动度均明显优于对照组，而且踝关节功能优良率明显高于对照组，并且骨折愈合时间也显著短于对照组，术后踝关节僵硬等并发症发生率较低。
综上，手术配合桃红四物汤加减内服外用治疗Pilon骨折，不但能促进骨折愈合，减少并发症的发生，还能显著缓解术后肿胀疼痛，有利于促进踝关节主被动功能锻炼，从而有助于恢复踝关节的正常功能。
参考文献
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[8]魏世隽，蔡贤华，刘曦明，等.有限切开复位结合锁定加压接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（1）：49-52.
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