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[摘要] 目的 为提高当地麻疹监测系统（MSS）运转水平，做好麻疹监测和疫情应急处置工作，并为证实消除麻疹工作提供基础资料。方法 对2009～2012年MSS实验室监测资料进行描述分析。结果 2009～2012年报告麻疹疑似病例（MLI）分别为322例、485例、70例和61例，确诊病例发病率（/10万）分别为2.98，4.75，0.37，0.11，实验室诊断病例分别为55例、52例、23例、2例。各年度MLI标本采集率在19.87%～83.61%，差异有显著性（P<0.05），麻疹IgM检测后7日内报告率分别在52.94%～94.23%，差异有显著性（P<0.05）。麻疹发病呈散发，<3岁年龄组病例占全部实验室诊断病例的51.52%（68/132）。≥20年龄组占全部实验室诊断病例的32.58%（43/132），132例实验室确诊病例中，未有麻疹疫苗接种史者42.42%。结论 全市近年来MSS运转情况正常，麻疹发病率得到控制，要关注<8月龄的儿童和成人麻疹发病情况，并提出了提高麻疹疫苗接种率是今后工作的重点之一。
[关键词] 麻疹；监测；控制；实验室
[中图分类号] R181.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）21-65-04
麻疹是WHO重点控制的传染病之一，全球自1980年麻疹疫苗广泛使用以来，麻疹发病率和死亡率均大幅下降，WHO美洲区从2002年起就已实现并保持了消除麻疹的目标，WHO西太平洋区正在按计划实现消除目标[1]。在消除麻疹阶段后期，加强麻疹监测是WHO实现消除麻疹目标的重要策略，为加快消除麻疹工作进程，WHO提出了消除麻疹工作的验证原则、程序和三条验证标准[2]，实验室监测是其中一项非常重要的内容。按照消除麻疹证实工作的要求，为总结菏泽市当地麻疹监测系统（measles surveillance system，MSS）运转水平，评估本地实验室监测麻疹的传播、应对麻疹疫情和管理病例的能力，对2009～2012年MSS实验室诊断病例进行分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源
菏泽市MSS资料来自中国疾病预防控制系统中的本地MSS信息统计部分。
1.2 病例调查方法与诊断标准
按照卫生部《全国麻疹监测方案》要求，对麻疹疑似病例（measles-like illnesses，MLI）[3]开展个案调查表并采集标本。MLI分类为实验室诊断病例、临床诊断病例和排除病例，实验室诊断病例、临床诊断病例均是麻疹确诊病例。
1.3 实验室检测
菏泽市疾病预防控制中心（CDC）麻疹实验室采用酶联免疫吸附试验（ELISA）方法，对血清中特异性麻疹及风疹IgM抗体检测，凡样本/对照A值≥2.1，且4周内无麻疹疫苗免疫史，即可确诊为麻疹野病毒感染。检测试剂由山东省CDC麻疹实验室提供，系上海荣盛生物技术有限公司生产，均在效期内使用。
1.4 统计学处理
采用PASW Statistics 18处理，采用x2分析，以α=0.05为查验水准，以P<0.05判定为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 菏泽市2009～2012年MSS病例监测分类结果
2009～2012年中，全市麻疹监测专报系统报告分别报告MLI 322例、485例、70例、61例；各年度麻疹确诊病例分别为256例、412例、31例、9例，确诊病例发病率（/10万）分别为2.98，4.75，0.37，0.11。麻疹确诊病例逐步减少，无麻疹暴发点、风疹暴发点，占当年报告MLI的比例分别为79.50%、84.95%、44.29%、14.75%，差异有显著性（x2=184.65，P<0.05，v=3）；实验室诊断病例分别为55例、52例、23例、2例，占麻疹确诊病例的比例分别为21.48%、12.62%、74.19%、22.22%，差异有显著性（x2=74.36，P<0.05，v=3）。
2.2 实验室监测结果
2.2.1 标本采集情况 各年度MLI标本采集率分别为19.87%，57.11%，50.00%和83.61%，差异有显著性（x2=100.61，P<0.05，v=3），详见表1。共采集MLI咽拭子标本6份，但未分离到麻疹病毒。
2.2.2 标本检测报告情况 全市2009～2012年中，麻疹IgM检测后7日内报告率为63.36%，各年度分别为52.94%（36/56）、57.03%（158/237）、86.49%（32/34）、94.23%（49/51），差异有显著性（x2=16.52，v=1，P<0.05）。风疹IgM检测后7日内报告率为81.37%，各年度分别为62.50%（5/8）、66.20%（47/71）、96.77 %（30/31）、98.08%（49/51），差异有统计学意义（x2校正=6.19，v=1，P<0.05）。
2.2.3 实验室确诊病例年龄分布 麻疹发病主要集中在小年龄组儿童中，前5个年龄组，即<3岁年龄组占全部病例的51.52%（68/132）；3～19岁年龄组病例数为21例，百分构成为15.91%；20～岁及以上年龄组病例数为43例，百分构成为32.58%（43/132）。各年龄组百分构成差异有显著性（x2=25.14，v=2，P<0.05），详见表2。
2.2.4 实验室确诊病例免疫状况 132例实验室确诊病例中，未有麻疹疫苗接种史者56例，占全部病例的42.42%，有1剂次麻疹疫苗接种史者16例，占全部病例的12.12%，有2剂次麻疹疫苗接种史者8例，占全部病例的6.06%，麻疹疫苗接种史不详者52例，占全部病例的39.39%。各年度
2.3 实验室标本检测质量控制 菏泽市CDC麻疹实验室每年接受山东省CDC麻疹实验室考核，麻疹、风疹IgM检测结果符合率100.0%（111/111）。
3 讨论
3.1 消除麻疹工作的内涵与策略
早在1962年，美国就提出“消除麻疹”的设想，该定义几经变化，2010年12月，WHO规定消除麻疹的内涵是在MSS在运转良好的前提下，在一明确的地理区域内无本土麻疹病毒传播的时间超过12个月，并强调要求MSS运转良好，为实现消除麻疹的目标，要从免疫覆盖率、疾病发病率、病毒学监测、综合的监测质量、国家免疫规划的可持续性等方面开展工作[4]。常规接种麻疹疫苗，并适时补充免疫活动是减少全球麻疹死亡数的主要公共卫生战略。2010年的世界卫生大会为争取在2015年实现消除麻疹的目标确立了三个里程碑，其内容是通过提高1岁儿童中第一剂含麻疹成分疫苗（MCV1）的常规覆盖率，将每年的麻疹发病率减至并维持在每百万人口5例以下，并使估计的麻疹死亡率大幅度的下降，2011年，全世界约有84%的儿童在1周岁前通过常规卫生服务获得一剂麻疹疫苗，比2000年时的72%有所上升，在2000～2011年期间，全球麻疹死亡人数、新病例数均有下降[1]。WHO的 “2012至2020年全球麻疹和风疹战略计划”提出了至2015年和2020年的全球麻疹和风疹控制新目标，并提出了实现目标的五项核心要素，其关键内容是提高含麻疹和风疹疫苗的免疫接种率，利用有效的监督方法开展疾病监测，建立疫情快速应对等[5]。
3.2 全市MLI的实验室监测正在逐步得到改善
目前，关于MSS中实验室监测工作方面的工作进展已经有较多的报道，不同的地区数据差别较大。四川省阿坝州2007～2009年MLI的标本采集率在52.79%（435/824），实验室确诊率为54.25%（236/435），无免疫史者的构成比例为48.31%（114/236），<3岁儿童的比例占34.32%（81/236）20岁以上人群的比例占14.41%（34/236）[6]；上海市青浦区2004～2010年间MLI的标本采集率为98.40%（676/686），实验室诊断病例为545例，占麻疹确诊病例的比例为98.20%（545/555），实验室血清检测结果7d内及时报告率为98.82%（668/676）[7]；全国2009年共采集MLI血清学标本44 691份，标本采集率66.83%；实验室确诊的散发麻疹病例29 272例，占散发MLI的43.77%[8]；全国2011年共报告MLI共计34642例，散发MLI血标本采集率90.37%，血清学检测结果7d内报告率93.85%，麻疹报告发病率为0.74/10万，降至历史新低，≤1岁病例占病例总数的53.90%，≥15岁病例占27.58%[9]。菏泽市四年来MLI血标本采集率平均为45.42%，但工作指标逐年改善，从2009年的19.87%，上升到2012年的83.61%，2012年的数据已超过全国2009年的平均水平[8]，低于全国2011年的的平均水平[9]。
3.3 菏泽市麻疹控制效果与实验室确诊病例流行病学特点
对比全国2011年麻疹报告发病率0.74/10万[7]，菏泽市2009～2012年中，MSS报告的MLI和确诊病例正在减少，麻疹发病率得到有效控制，2011年和2012年均达到消除麻疹的发病率控制指标。菏泽市属经济不发达地区，各县区发展不平衡，公共卫生服务能力相对不足等，要实现无本地麻疹病例的传播，仍然有相当大的挑战。
已经报告的麻疹实验室确诊病例流行病学特点在不同地区间和年龄分布上存在不同，四川省阿坝州2007～2009年实验室确诊病例中，<3岁儿童的比例占34.32%（81/236），20岁以上人群的比例占14.41%（34/236）[6]，而江苏省南京市2007～2010年麻疹发病人群主要集中在16～29岁年龄组[10]，安徽省淮南市2004～2011年4岁以下年龄组占全部病例43.33%（198/457），20～岁及以上年龄组病例数占全部病例的21.01%（96/457）[11]。全国2011年≤1岁病例占病例总数的53.90%，≥15岁病例占27.58%[9]，而菏泽市<3岁年龄组占全部病例的51.52%（68/132），20～岁及以上年龄组占全部病例的32.58%（43/132），本地麻疹实验室确诊病例年龄特征分布与江苏省南京市的病例资料不同，与四川省阿坝州和安徽省淮南市的资料相类似。
3.4 预防<8月龄的儿童麻疹发病情况的探讨
国内资料已关注到<8月龄的儿童麻疹发病情况，四川省阿坝州2007～2009年实验室确诊病例中，<8月龄的儿童的比例占5.51%（13/236）[6]，安徽省淮南市2004～2011年<8月龄的儿童的比例占15.51% （69/457）[11]，而菏泽市<8月龄的儿童的比例占12.88%。根据国家免疫规划程序要求，儿童满8月龄接种麻疹疫苗，而该年龄组由于未到接种时间而发病的现象，与儿童胎传麻疹抗体水平较低有关。王联君等对58对25～30岁产妇及其婴儿的麻疹抗体的研究表明，母婴麻疹抗体间有密切关系，新生儿3月龄时抗体阳性率已降至48.3%，6月龄和8月龄时分别降至19.0%和15.0%，并提出可考虑将麻疹疫苗初免提前到6月龄时进行[12]。凌立省等[13]对46例产妇及所生婴儿开展麻疹了抗体水平检测，新生儿0月龄时抗体阳性率为91.30%，婴儿麻疹抗体水平与母亲抗体水平的相关系数为0.772，婴儿抗体水平及存在与否，与母亲抗体水平有着密切关系。张晓华等[14]对200对母婴及240名5～8月龄婴儿开展了麻疹抗体水平观察，母亲及其所生新生儿麻疹抗体阳性率分别为85.50%和78.50%，而不同月龄的婴儿阳性率为35.83%，其建议将麻疹初免月龄提前，提高婴儿胎传抗体水平，可对育龄妇女进行麻疹疫苗接种。贾洪娟[15]对50对母婴及35名5～8月龄婴儿开展了麻疹抗体水平观察，母亲及其所生新生儿麻疹抗体阳性率分别为85.50%，78.50%，而不同月龄的婴儿阳性率为44.71%。结合文献中<8月龄的儿童麻疹发病情况及母婴麻疹抗体水平观察，在国家免疫程序尚未更改的情况下，是否可在省级卫生行政部门备案，在部分地区对6月龄儿童开始麻疹疫苗接种的试点，以减少此类病例的发生，值得探讨。
[关键词] 麻疹；监测；控制；实验室
[中图分类号] R181.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）21-65-04
麻疹是WHO重点控制的传染病之一，全球自1980年麻疹疫苗广泛使用以来，麻疹发病率和死亡率均大幅下降，WHO美洲区从2002年起就已实现并保持了消除麻疹的目标，WHO西太平洋区正在按计划实现消除目标[1]。在消除麻疹阶段后期，加强麻疹监测是WHO实现消除麻疹目标的重要策略，为加快消除麻疹工作进程，WHO提出了消除麻疹工作的验证原则、程序和三条验证标准[2]，实验室监测是其中一项非常重要的内容。按照消除麻疹证实工作的要求，为总结菏泽市当地麻疹监测系统（measles surveillance system，MSS）运转水平，评估本地实验室监测麻疹的传播、应对麻疹疫情和管理病例的能力，对2009～2012年MSS实验室诊断病例进行分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源
菏泽市MSS资料来自中国疾病预防控制系统中的本地MSS信息统计部分。
1.2 病例调查方法与诊断标准
按照卫生部《全国麻疹监测方案》要求，对麻疹疑似病例（measles-like illnesses，MLI）[3]开展个案调查表并采集标本。MLI分类为实验室诊断病例、临床诊断病例和排除病例，实验室诊断病例、临床诊断病例均是麻疹确诊病例。
1.3 实验室检测
菏泽市疾病预防控制中心（CDC）麻疹实验室采用酶联免疫吸附试验（ELISA）方法，对血清中特异性麻疹及风疹IgM抗体检测，凡样本/对照A值≥2.1，且4周内无麻疹疫苗免疫史，即可确诊为麻疹野病毒感染。检测试剂由山东省CDC麻疹实验室提供，系上海荣盛生物技术有限公司生产，均在效期内使用。
1.4 统计学处理
采用PASW Statistics 18处理，采用x2分析，以α=0.05为查验水准，以P<0.05判定为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 菏泽市2009～2012年MSS病例监测分类结果
2009～2012年中，全市麻疹监测专报系统报告分别报告MLI 322例、485例、70例、61例；各年度麻疹确诊病例分别为256例、412例、31例、9例，确诊病例发病率（/10万）分别为2.98，4.75，0.37，0.11。麻疹确诊病例逐步减少，无麻疹暴发点、风疹暴发点，占当年报告MLI的比例分别为79.50%、84.95%、44.29%、14.75%，差异有显著性（x2=184.65，P<0.05，v=3）；实验室诊断病例分别为55例、52例、23例、2例，占麻疹确诊病例的比例分别为21.48%、12.62%、74.19%、22.22%，差异有显著性（x2=74.36，P<0.05，v=3）。
2.2 实验室监测结果
2.2.1 标本采集情况 各年度MLI标本采集率分别为19.87%，57.11%，50.00%和83.61%，差异有显著性（x2=100.61，P<0.05，v=3），详见表1。共采集MLI咽拭子标本6份，但未分离到麻疹病毒。
2.2.2 标本检测报告情况 全市2009～2012年中，麻疹IgM检测后7日内报告率为63.36%，各年度分别为52.94%（36/56）、57.03%（158/237）、86.49%（32/34）、94.23%（49/51），差异有显著性（x2=16.52，v=1，P<0.05）。风疹IgM检测后7日内报告率为81.37%，各年度分别为62.50%（5/8）、66.20%（47/71）、96.77 %（30/31）、98.08%（49/51），差异有统计学意义（x2校正=6.19，v=1，P<0.05）。
2.2.3 实验室确诊病例年龄分布 麻疹发病主要集中在小年龄组儿童中，前5个年龄组，即<3岁年龄组占全部病例的51.52%（68/132）；3～19岁年龄组病例数为21例，百分构成为15.91%；20～岁及以上年龄组病例数为43例，百分构成为32.58%（43/132）。各年龄组百分构成差异有显著性（x2=25.14，v=2，P<0.05），详见表2。
2.2.4 实验室确诊病例免疫状况 132例实验室确诊病例中，未有麻疹疫苗接种史者56例，占全部病例的42.42%，有1剂次麻疹疫苗接种史者16例，占全部病例的12.12%，有2剂次麻疹疫苗接种史者8例，占全部病例的6.06%，麻疹疫苗接种史不详者52例，占全部病例的39.39%。各年度
2.3 实验室标本检测质量控制 菏泽市CDC麻疹实验室每年接受山东省CDC麻疹实验室考核，麻疹、风疹IgM检测结果符合率100.0%（111/111）。
3 讨论
3.1 消除麻疹工作的内涵与策略
早在1962年，美国就提出“消除麻疹”的设想，该定义几经变化，2010年12月，WHO规定消除麻疹的内涵是在MSS在运转良好的前提下，在一明确的地理区域内无本土麻疹病毒传播的时间超过12个月，并强调要求MSS运转良好，为实现消除麻疹的目标，要从免疫覆盖率、疾病发病率、病毒学监测、综合的监测质量、国家免疫规划的可持续性等方面开展工作[4]。常规接种麻疹疫苗，并适时补充免疫活动是减少全球麻疹死亡数的主要公共卫生战略。2010年的世界卫生大会为争取在2015年实现消除麻疹的目标确立了三个里程碑，其内容是通过提高1岁儿童中第一剂含麻疹成分疫苗（MCV1）的常规覆盖率，将每年的麻疹发病率减至并维持在每百万人口5例以下，并使估计的麻疹死亡率大幅度的下降，2011年，全世界约有84%的儿童在1周岁前通过常规卫生服务获得一剂麻疹疫苗，比2000年时的72%有所上升，在2000～2011年期间，全球麻疹死亡人数、新病例数均有下降[1]。WHO的 “2012至2020年全球麻疹和风疹战略计划”提出了至2015年和2020年的全球麻疹和风疹控制新目标，并提出了实现目标的五项核心要素，其关键内容是提高含麻疹和风疹疫苗的免疫接种率，利用有效的监督方法开展疾病监测，建立疫情快速应对等[5]。
3.2 全市MLI的实验室监测正在逐步得到改善
目前，关于MSS中实验室监测工作方面的工作进展已经有较多的报道，不同的地区数据差别较大。四川省阿坝州2007～2009年MLI的标本采集率在52.79%（435/824），实验室确诊率为54.25%（236/435），无免疫史者的构成比例为48.31%（114/236），<3岁儿童的比例占34.32%（81/236）20岁以上人群的比例占14.41%（34/236）[6]；上海市青浦区2004～2010年间MLI的标本采集率为98.40%（676/686），实验室诊断病例为545例，占麻疹确诊病例的比例为98.20%（545/555），实验室血清检测结果7d内及时报告率为98.82%（668/676）[7]；全国2009年共采集MLI血清学标本44 691份，标本采集率66.83%；实验室确诊的散发麻疹病例29 272例，占散发MLI的43.77%[8]；全国2011年共报告MLI共计34642例，散发MLI血标本采集率90.37%，血清学检测结果7d内报告率93.85%，麻疹报告发病率为0.74/10万，降至历史新低，≤1岁病例占病例总数的53.90%，≥15岁病例占27.58%[9]。菏泽市四年来MLI血标本采集率平均为45.42%，但工作指标逐年改善，从2009年的19.87%，上升到2012年的83.61%，2012年的数据已超过全国2009年的平均水平[8]，低于全国2011年的的平均水平[9]。
3.3 菏泽市麻疹控制效果与实验室确诊病例流行病学特点
对比全国2011年麻疹报告发病率0.74/10万[7]，菏泽市2009～2012年中，MSS报告的MLI和确诊病例正在减少，麻疹发病率得到有效控制，2011年和2012年均达到消除麻疹的发病率控制指标。菏泽市属经济不发达地区，各县区发展不平衡，公共卫生服务能力相对不足等，要实现无本地麻疹病例的传播，仍然有相当大的挑战。
已经报告的麻疹实验室确诊病例流行病学特点在不同地区间和年龄分布上存在不同，四川省阿坝州2007～2009年实验室确诊病例中，<3岁儿童的比例占34.32%（81/236），20岁以上人群的比例占14.41%（34/236）[6]，而江苏省南京市2007～2010年麻疹发病人群主要集中在16～29岁年龄组[10]，安徽省淮南市2004～2011年4岁以下年龄组占全部病例43.33%（198/457），20～岁及以上年龄组病例数占全部病例的21.01%（96/457）[11]。全国2011年≤1岁病例占病例总数的53.90%，≥15岁病例占27.58%[9]，而菏泽市<3岁年龄组占全部病例的51.52%（68/132），20～岁及以上年龄组占全部病例的32.58%（43/132），本地麻疹实验室确诊病例年龄特征分布与江苏省南京市的病例资料不同，与四川省阿坝州和安徽省淮南市的资料相类似。
3.4 预防<8月龄的儿童麻疹发病情况的探讨
国内资料已关注到<8月龄的儿童麻疹发病情况，四川省阿坝州2007～2009年实验室确诊病例中，<8月龄的儿童的比例占5.51%（13/236）[6]，安徽省淮南市2004～2011年<8月龄的儿童的比例占15.51% （69/457）[11]，而菏泽市<8月龄的儿童的比例占12.88%。根据国家免疫规划程序要求，儿童满8月龄接种麻疹疫苗，而该年龄组由于未到接种时间而发病的现象，与儿童胎传麻疹抗体水平较低有关。王联君等对58对25～30岁产妇及其婴儿的麻疹抗体的研究表明，母婴麻疹抗体间有密切关系，新生儿3月龄时抗体阳性率已降至48.3%，6月龄和8月龄时分别降至19.0%和15.0%，并提出可考虑将麻疹疫苗初免提前到6月龄时进行[12]。凌立省等[13]对46例产妇及所生婴儿开展麻疹了抗体水平检测，新生儿0月龄时抗体阳性率为91.30%，婴儿麻疹抗体水平与母亲抗体水平的相关系数为0.772，婴儿抗体水平及存在与否，与母亲抗体水平有着密切关系。张晓华等[14]对200对母婴及240名5～8月龄婴儿开展了麻疹抗体水平观察，母亲及其所生新生儿麻疹抗体阳性率分别为85.50%和78.50%，而不同月龄的婴儿阳性率为35.83%，其建议将麻疹初免月龄提前，提高婴儿胎传抗体水平，可对育龄妇女进行麻疹疫苗接种。贾洪娟[15]对50对母婴及35名5～8月龄婴儿开展了麻疹抗体水平观察，母亲及其所生新生儿麻疹抗体阳性率分别为85.50%，78.50%，而不同月龄的婴儿阳性率为44.71%。结合文献中<8月龄的儿童麻疹发病情况及母婴麻疹抗体水平观察，在国家免疫程序尚未更改的情况下，是否可在省级卫生行政部门备案，在部分地区对6月龄儿童开始麻疹疫苗接种的试点，以减少此类病例的发生，值得探讨。