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摘要：目的 对比不同针灸疗法对颞下颌关节紊乱综合征的临床疗效。方法 将符合纳入标准的颞下颌关节紊乱综合征患者60例，分别给予电针和温针治疗，观察2组治疗前后fricton（颞下颌关节功能指数）评分和VAS（疼痛直观模拟标尺）评分，比较2组的临床效果。结果 2组治疗前下颌运动分（MN）、关节杂音分（JN）、关节压诊分（JP）、功能障碍指数（DI）、肌肉压诊分（MP）、肌肉压痛指数（PI）、VOS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经过两周的治疗，入组的57例病例均无发生针刺不良反应，2组病例治疗后fricton评分、vas评分均低于治疗前，2组所有评分前后差异有统计意义（P<0.05）;2组治疗后所有评分项差值比较，差值差异无统计意义（P>0.05），电针组总有效率96.55%，高于温针组92.86%，两者疗效差异无统计学意义（P>0.05）。结论 电针和温针两种治疗方法均能明显改善患者的fricton评分和VAS评分;说明两者针灸方法对颞下颌关节紊乱综合征疗效一致，且安全可靠，值得临床推广。
关键词：TMD（颞下颌关节紊乱综合征）;电针;温针;fricton评分;VAS评分
中图分类号：R246 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）10-0071-04
颞下颌关节紊乱综合征（TMD）指累及颞下颌关节咀嚼系统，临床以疼痛、关节区弹响、关节活动度异常等一组疾病的总称。该病病因未明确，基于不同病因采用的对症处理方法，临床疗效报道不尽一致，心理治疗依从性较差，[HJ2.9mm]药物治疗主要用于减轻和消除临床症状，且容易产生副反应，手术治疗费用较高。针刺治疗本病亦有诸多报道，但是纳入标准、排除标准，尤其疗效标准不一[1-3]，本研究对比电针和温针两种不同针刺疗法，严格纳入准入标准，通过公认的fricton评分[4]和VAS评分[5]来比较判断两种方法的临床效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2018年3月1日—2019年12月31日期间在本院中医科和口腔科就诊符合纳入标准的60例患者作为研究对象。通过SPSS17.0软件产生随机数字，按照随机分配卡号将患者分为电针组和温针组，每组30例，电针组脱落病例1例，温针组脱落病例2例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
1.2 诊断标准 采用《口腔颌面外科学》的诊断标准[6]，下颌运动异常，包括开口度异常;颌面部疼痛，表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群疼痛;下颌关节部弹响和杂音，开口运动中有“咔、咔”的破碎音和摩擦音。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄大于18岁;首次单侧发病且未接受任何治疗;自愿参加本研究，签署知情同意书。
1.4 排除标准 肿瘤、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、创伤等其他疾病累及颞下颌关节导致的关节疼痛和功能受限;精神疾病及其他基础疾病的患者;妊娠哺乳患者。
1.5 脱落标准 误诊;未曾按时接受治疗者;符合排除标准者;由于采用某种禁用的疗法，以致无法评估疗效。
1.6 剔除标准 因以下原因未完成临床方案的入组病例应视为脱落：病人自行退出（疗效太差，不良反应）;研究者令其退出（依从性差，不良反应等）;采用该治疗方法有效，但患者为加速疗效，合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。
1.7 治疗方法
1.7.1 电针组 取下关、颊车、听宫、阿是穴、合谷，穴位定位参照沈雪勇主编第十版《经络腧穴学》，阿是穴选择为局部疼痛处或者张口弹响处。常规消毒后，使用苏州针灸用品有限公司生产的环球牌一次性无菌针灸针（0.30 mm×40 mm），直刺0.5～1寸，平补平泻手法至患者觉酸胀感。下关、颊车配对给予电针治疗，接上鑫升牌G6805-I型电针治疗仪，选择疏密波，留针20 min。
1.7.2 温针组 上述相同穴位，给予相同针刺刺激后，听宫、下关、颊车、阿是穴行温针灸，于针柄上放置2 cm长艾柱，点燃艾柱底部，针刺部位垫厚纸片防止艾条脱落烧伤皮肤，留针20 min。
1.7.3 心理疏导和健康宣教 向患者科普疾病相关知识，了解疾病进展和过程，消除患者紧张及恐惧心理，建立信心，帮助战胜疾病;纠正不良咬合习惯，限制过度开口，避免偏侧咀嚼，注意患侧下颌适当限动，避免坚硬食物。
2组针刺均为2个疗程，每个疗程1周，连续治疗5 d，休息2日，再进行第2疗程治疗。
1.8 观察指标
1.8.1 一般记录 患者基本信息、病史，治疗期间是否存在针刺不良反应。
1.8.2 观察量表 （1）采用颞下颌关节功能指数（fricton）评分评价治疗效果，记录治疗前后的评分。fricton包括下颌运动分（MN），以阳性项目数计分，计分范围0～16分;关节杂音分（JN），以阳性项目数计分，计分范围0～4分，关节杂音检查项目共8项，每侧关节阳性项目最多只选2项，即最多共为4分;关节压诊分（JP），以压痛点数，计分范围0～6;肌肉压诊分（MP），以压痛点数计分，计分范围0～28;功能障碍指数（dysfunction index DI）=（MN+JN+JP）/26，計分范围0～1;肌肉压痛指数（palpation index PI）=MP/28，计分范围0～1;颞下颌关节指数（craniomandibular index CMI）=（DI+PI）/2，计分范围0～1。
（2）采用疼痛视觉模拟（VAS）评分来评价疼痛缓解程度，记录治疗前后的VAS评分。无疼痛为0分;轻微疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;剧烈疼痛7～10分。
1.9 疗效标准[7] 痊愈：临床症状完全消失，关节取无疼痛，弹响消失，开口度（>3.5 cm，<4.0c m）恢复正常，局部无压痛，咀嚼功能恢复正常;显效：临床症状基本消失，开口度（>3.0 cm，<3.5 cm）接近正常，轻压痛，存有弹响，咀嚼功能恢复正常;好转：临床症状有好转，压痛减轻，开口度较前增加，但<3.0 cm，局部仍有疼痛;无效：临床症状无改变。 2.0 统计学方法 计数资料采用卡方检验;计量资料组间比较采用两独立样本非参数t检验，组内比较采用配对样本均数的t检验;等级资料采用秩和检验;所有数据均采用统计学软件SPSS17.0进行统计分析。
2 结果
2.1 2組患者治疗前后fricton评分比较 治疗前2组患者fricton各项评分对比差异无统计学意义（P>0.05），经治疗后2组fricton各项评分较治疗前均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），2组治疗后差值对比无统计学意义（P>0.05），见表2。 [FL）]
2.2 2组治疗前后vas评分比较 治疗前2组患者VAS指数对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组VAS指数均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），2组治疗后差值对比无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3 2组临床疗效比较 2组治疗后，电针组有效率96.55%，温针组有效率92.86%，但2组疗效经秩和检验差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
颞下颌关节紊乱综合征以关节区疼痛、张口受限和关节弹响三大症状为主，临床以关节疼痛为主诉，被列入口腔科就诊的第四位疾病。迄今为止，颞下颌关节紊乱病确切病因及病理机制不明，基于不同病因采用的对症处理方法，来消除疼痛、精神压力、改善肌肉关节的功能障碍。TMD患者临床以咀嚼肌和颞下颌关节受累为主，例如咀嚼肌功能紊乱、颞下颌关节结构紊乱和颞下颌关节器质性破坏，本课题选穴的穴位以局部取穴为主，据腧穴解剖学，下关位于颧弓下缘中央与下颌切迹之间凹陷中，正当颞下颌关节;颊车位于下颌角前上方一横指，即咬肌附着处;听宫位于耳屏正中与下颌骨髁突之间的凹陷中。这些穴位与颞下颌关节区的解剖结构相对应，属局部取穴，可进行直接治疗[8]。
温针疗法，结合针灸和艾灸的作用，利用艾火温和的热力，加强经络传导作用，起到疏经通络、祛风散寒的作用。温针疗法能够扩张局部的毛细血管，改善微循环加速穴位组织内血液和淋巴液循环，加快静脉回流，促进炎性渗出物，特别是致痛物质的吸收转移和排泄，降低感觉神经兴奋性，消肿抗炎降低肌张力，缓解局部肌痉挛，达到减轻颞下颌区疼痛及活动受限，减轻弹响的目的[9]。
针刺镇痛效应机制是机体疼痛部位和穴位的传入冲动在神经中枢不同水平的整合结果，内源性阿片肽是主要镇痛物质之一，有效的电针刺激可提高体内阿片肽的水平，从而产生镇痛作用[10]，实验研究表明电针刺激可以抑制大鼠脊髓TRPV1 mRNA及蛋白的表达、p-TRPV1蛋白表达来达到镇痛效果[11]。王晶，刘明等[12]通过大鼠建模发现电针治疗可有效降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β等促炎因子的表达水平，具有一定的抗炎消肿、镇静止痛作用，抑制模型大鼠颞下颌关节炎指数。不同参数电针均具有抗炎镇痛作用，均能提高大鼠模型的痛阈，但不同参数组合电针镇痛效果有所不同，电针干预炎性疼痛时，以2/120Hz疏密波电刺激为宜[13]。
通过本课题两个周期的针刺治疗，严格纳入标准，最后入组的57例患者，无针刺不良发生，进一步佐证了针刺治疗的绿色、安全;对比观察治疗前后fricton评分和vas评分，两种针刺方法对tmd患 者疗效肯定，可以缓解疼痛改善临床症状，且疗效没差别，值得临床推广。
参考文献：
[1]鲁涛，赵吉丹.针灸配合微波对口腔颞下颌关节疼痛的治疗效果的研究[J].四川中医，2018，36（11）：207-209.
[2]卜令学，陈涛，陈欣，等.针刺加按摩推拿治疗颞下颌关节紊乱病的临床观察[J].上海口腔医学，2011，20（3）：292-295.
[3]张殿全，余细明.电针为主治疗颞下颌关节紊乱综合征30例疗效观察[J].河北中医，2014，36（3）：399-400.
[4]傅开元.颞下颌关节紊乱指数的临床应用评价[J].中华口腔医学杂志，2002，37（5）：330-332.
[5]刘婧，韩德雄，陈利芳，等.阿是穴温针治疗颞下颌关节紊乱综合征临床观察[J].上海针灸杂志2019，38（12）：1385-1389.
[6]张志愿，俞光岩.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：73-387.
[7]乐婉娜，吴丹飞，吕美芬，等.超短波和红外线治疗颞下颌关节紊乱综合征116例报告[J].现代临床医学 2007，19（5）：388.
[8]杨光，黄琴峰，孔谐和，等.针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征临床应该规律探析[J].辽宁中医杂志2020，47（4）：170-175.
[9]冯艳红，杨帆、李艳红，等.温针灸联合中药熏洗治疗颞下颌关节紊乱综合征疼痛临床探讨[J].陕西中医 2017，38（12）：1775-1777.
[10]崔璐莹，丁明星.针刺耐受中枢机制的研究进展[J].针刺研究2016，41（6）：550-555.
[11]项璇儿，邵芳冰，许颖龄，等.慢性炎性痛电针镇痛频率优选其DRG TRPV1活化机制研究.世界中医药，2019，14（6）：1349-1353.
[12]王晶，刘明，唐纯志.电针治疗对颞下颌关节紊乱综合征大鼠聂下颌关节内炎症因子TNF-α、IL-1β的影响[J].新中医2016，48（7）：290-292.
[13]陈贞羽，龚杰，庄晟坚，等.炎性痛电针镇痛参数优选及对炎性因子的影响.浙江中医杂志，2019，59（2）：100-101.
（收稿日期：2021-06-08）
关键词：TMD（颞下颌关节紊乱综合征）;电针;温针;fricton评分;VAS评分
中图分类号：R246 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）10-0071-04
颞下颌关节紊乱综合征（TMD）指累及颞下颌关节咀嚼系统，临床以疼痛、关节区弹响、关节活动度异常等一组疾病的总称。该病病因未明确，基于不同病因采用的对症处理方法，临床疗效报道不尽一致，心理治疗依从性较差，[HJ2.9mm]药物治疗主要用于减轻和消除临床症状，且容易产生副反应，手术治疗费用较高。针刺治疗本病亦有诸多报道，但是纳入标准、排除标准，尤其疗效标准不一[1-3]，本研究对比电针和温针两种不同针刺疗法，严格纳入准入标准，通过公认的fricton评分[4]和VAS评分[5]来比较判断两种方法的临床效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2018年3月1日—2019年12月31日期间在本院中医科和口腔科就诊符合纳入标准的60例患者作为研究对象。通过SPSS17.0软件产生随机数字，按照随机分配卡号将患者分为电针组和温针组，每组30例，电针组脱落病例1例，温针组脱落病例2例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
1.2 诊断标准 采用《口腔颌面外科学》的诊断标准[6]，下颌运动异常，包括开口度异常;颌面部疼痛，表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群疼痛;下颌关节部弹响和杂音，开口运动中有“咔、咔”的破碎音和摩擦音。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄大于18岁;首次单侧发病且未接受任何治疗;自愿参加本研究，签署知情同意书。
1.4 排除标准 肿瘤、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、创伤等其他疾病累及颞下颌关节导致的关节疼痛和功能受限;精神疾病及其他基础疾病的患者;妊娠哺乳患者。
1.5 脱落标准 误诊;未曾按时接受治疗者;符合排除标准者;由于采用某种禁用的疗法，以致无法评估疗效。
1.6 剔除标准 因以下原因未完成临床方案的入组病例应视为脱落：病人自行退出（疗效太差，不良反应）;研究者令其退出（依从性差，不良反应等）;采用该治疗方法有效，但患者为加速疗效，合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。
1.7 治疗方法
1.7.1 电针组 取下关、颊车、听宫、阿是穴、合谷，穴位定位参照沈雪勇主编第十版《经络腧穴学》，阿是穴选择为局部疼痛处或者张口弹响处。常规消毒后，使用苏州针灸用品有限公司生产的环球牌一次性无菌针灸针（0.30 mm×40 mm），直刺0.5～1寸，平补平泻手法至患者觉酸胀感。下关、颊车配对给予电针治疗，接上鑫升牌G6805-I型电针治疗仪，选择疏密波，留针20 min。
1.7.2 温针组 上述相同穴位，给予相同针刺刺激后，听宫、下关、颊车、阿是穴行温针灸，于针柄上放置2 cm长艾柱，点燃艾柱底部，针刺部位垫厚纸片防止艾条脱落烧伤皮肤，留针20 min。
1.7.3 心理疏导和健康宣教 向患者科普疾病相关知识，了解疾病进展和过程，消除患者紧张及恐惧心理，建立信心，帮助战胜疾病;纠正不良咬合习惯，限制过度开口，避免偏侧咀嚼，注意患侧下颌适当限动，避免坚硬食物。
2组针刺均为2个疗程，每个疗程1周，连续治疗5 d，休息2日，再进行第2疗程治疗。
1.8 观察指标
1.8.1 一般记录 患者基本信息、病史，治疗期间是否存在针刺不良反应。
1.8.2 观察量表 （1）采用颞下颌关节功能指数（fricton）评分评价治疗效果，记录治疗前后的评分。fricton包括下颌运动分（MN），以阳性项目数计分，计分范围0～16分;关节杂音分（JN），以阳性项目数计分，计分范围0～4分，关节杂音检查项目共8项，每侧关节阳性项目最多只选2项，即最多共为4分;关节压诊分（JP），以压痛点数，计分范围0～6;肌肉压诊分（MP），以压痛点数计分，计分范围0～28;功能障碍指数（dysfunction index DI）=（MN+JN+JP）/26，計分范围0～1;肌肉压痛指数（palpation index PI）=MP/28，计分范围0～1;颞下颌关节指数（craniomandibular index CMI）=（DI+PI）/2，计分范围0～1。
（2）采用疼痛视觉模拟（VAS）评分来评价疼痛缓解程度，记录治疗前后的VAS评分。无疼痛为0分;轻微疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;剧烈疼痛7～10分。
1.9 疗效标准[7] 痊愈：临床症状完全消失，关节取无疼痛，弹响消失，开口度（>3.5 cm，<4.0c m）恢复正常，局部无压痛，咀嚼功能恢复正常;显效：临床症状基本消失，开口度（>3.0 cm，<3.5 cm）接近正常，轻压痛，存有弹响，咀嚼功能恢复正常;好转：临床症状有好转，压痛减轻，开口度较前增加，但<3.0 cm，局部仍有疼痛;无效：临床症状无改变。 2.0 统计学方法 计数资料采用卡方检验;计量资料组间比较采用两独立样本非参数t检验，组内比较采用配对样本均数的t检验;等级资料采用秩和检验;所有数据均采用统计学软件SPSS17.0进行统计分析。
2 结果
2.1 2組患者治疗前后fricton评分比较 治疗前2组患者fricton各项评分对比差异无统计学意义（P>0.05），经治疗后2组fricton各项评分较治疗前均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），2组治疗后差值对比无统计学意义（P>0.05），见表2。 [FL）]
2.2 2组治疗前后vas评分比较 治疗前2组患者VAS指数对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组VAS指数均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），2组治疗后差值对比无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3 2组临床疗效比较 2组治疗后，电针组有效率96.55%，温针组有效率92.86%，但2组疗效经秩和检验差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
颞下颌关节紊乱综合征以关节区疼痛、张口受限和关节弹响三大症状为主，临床以关节疼痛为主诉，被列入口腔科就诊的第四位疾病。迄今为止，颞下颌关节紊乱病确切病因及病理机制不明，基于不同病因采用的对症处理方法，来消除疼痛、精神压力、改善肌肉关节的功能障碍。TMD患者临床以咀嚼肌和颞下颌关节受累为主，例如咀嚼肌功能紊乱、颞下颌关节结构紊乱和颞下颌关节器质性破坏，本课题选穴的穴位以局部取穴为主，据腧穴解剖学，下关位于颧弓下缘中央与下颌切迹之间凹陷中，正当颞下颌关节;颊车位于下颌角前上方一横指，即咬肌附着处;听宫位于耳屏正中与下颌骨髁突之间的凹陷中。这些穴位与颞下颌关节区的解剖结构相对应，属局部取穴，可进行直接治疗[8]。
温针疗法，结合针灸和艾灸的作用，利用艾火温和的热力，加强经络传导作用，起到疏经通络、祛风散寒的作用。温针疗法能够扩张局部的毛细血管，改善微循环加速穴位组织内血液和淋巴液循环，加快静脉回流，促进炎性渗出物，特别是致痛物质的吸收转移和排泄，降低感觉神经兴奋性，消肿抗炎降低肌张力，缓解局部肌痉挛，达到减轻颞下颌区疼痛及活动受限，减轻弹响的目的[9]。
针刺镇痛效应机制是机体疼痛部位和穴位的传入冲动在神经中枢不同水平的整合结果，内源性阿片肽是主要镇痛物质之一，有效的电针刺激可提高体内阿片肽的水平，从而产生镇痛作用[10]，实验研究表明电针刺激可以抑制大鼠脊髓TRPV1 mRNA及蛋白的表达、p-TRPV1蛋白表达来达到镇痛效果[11]。王晶，刘明等[12]通过大鼠建模发现电针治疗可有效降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β等促炎因子的表达水平，具有一定的抗炎消肿、镇静止痛作用，抑制模型大鼠颞下颌关节炎指数。不同参数电针均具有抗炎镇痛作用，均能提高大鼠模型的痛阈，但不同参数组合电针镇痛效果有所不同，电针干预炎性疼痛时，以2/120Hz疏密波电刺激为宜[13]。
通过本课题两个周期的针刺治疗，严格纳入标准，最后入组的57例患者，无针刺不良发生，进一步佐证了针刺治疗的绿色、安全;对比观察治疗前后fricton评分和vas评分，两种针刺方法对tmd患 者疗效肯定，可以缓解疼痛改善临床症状，且疗效没差别，值得临床推广。
参考文献：
[1]鲁涛，赵吉丹.针灸配合微波对口腔颞下颌关节疼痛的治疗效果的研究[J].四川中医，2018，36（11）：207-209.
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[5]刘婧，韩德雄，陈利芳，等.阿是穴温针治疗颞下颌关节紊乱综合征临床观察[J].上海针灸杂志2019，38（12）：1385-1389.
[6]张志愿，俞光岩.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：73-387.
[7]乐婉娜，吴丹飞，吕美芬，等.超短波和红外线治疗颞下颌关节紊乱综合征116例报告[J].现代临床医学 2007，19（5）：388.
[8]杨光，黄琴峰，孔谐和，等.针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征临床应该规律探析[J].辽宁中医杂志2020，47（4）：170-175.
[9]冯艳红，杨帆、李艳红，等.温针灸联合中药熏洗治疗颞下颌关节紊乱综合征疼痛临床探讨[J].陕西中医 2017，38（12）：1775-1777.
[10]崔璐莹，丁明星.针刺耐受中枢机制的研究进展[J].针刺研究2016，41（6）：550-555.
[11]项璇儿，邵芳冰，许颖龄，等.慢性炎性痛电针镇痛频率优选其DRG TRPV1活化机制研究.世界中医药，2019，14（6）：1349-1353.
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[13]陈贞羽，龚杰，庄晟坚，等.炎性痛电针镇痛参数优选及对炎性因子的影响.浙江中医杂志，2019，59（2）：100-101.
（收稿日期：2021-06-08）