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[摘要] 目的 探讨自制气管切开固定架的临床应用效果。 方法 选取2014年7月～2016年5月入住我院ICU行气管切开的患者83例，按住院先后顺序分为研究组和对照组，其中研究组42例，加用自制可更换凹槽型系带式气管切开固定架，对照组41例，按常规气管切开护理方法进行护理。比较两组患者单位时间内镇痛药使用剂量、气切口周围皮肤并发症的发生率。 结果 研究组的单位时间内镇痛药使用剂量、气切口周围皮肤并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 自制气管切开固定架在临床上使用具有安全、方便，减少气管切开并发症等特点，提高了护理服务的满意度。
[关键词] 重症监护病房；气管切开； 固定架；并发症
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）03-0065-04
Clinical application of homemade tracheal casing pipe fixation stents in ICU
LI Zihui1，2 WANG Lanfang2 RUAN Longjuan2 LU Jin2 ZHENG Yi2
1.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310006，China；2.ICU，Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital，Hangzhou 310006，China
[Abstract] Objective To assess the application of the homemade tracheal casing pipe fixation stents in patients with tracheotomy. Methods A total of 83 patients underwent ICU tracheotomy from July 2014 to May 2016 were divided into study group and control group according to the order in hospital. We used 42 cases from the study group with homemade replaceable groove with tracheotomy fixation stents， and 41 cases in the control group with routine tracheotomy tube nursing. The use of analgesic drugs per unit time and the incidence of skin wound around the incision were compared between the two groups. Results The use of analgesics and the incidence of skin wound around the incision in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The homemade tracheostomy fixator in clinical use has many characteristics， such as security， convenient， less complications， and improve nursing service satisfaction.
[Key words] Intensive care uint； Tracheotomy；Fixation stents； Complications
氣管切开手术是一种解除喉源性、下呼吸道分泌物潴留或呼吸机能减退所致呼吸困难的常见术式，旨在减少无效呼吸腔，及时清除肺分泌物，对呼吸道的通畅和呼吸中枢功能的恢复具有重要意义[1，2]。作为有创人工气道，其管理一直是护理人员研究和探讨的重要课题[3]。临床上常在气管切开导管处使用密闭式吸痰管或行机械通气，使得患者呼吸回路重量加重。当患者或呼吸机管道的相对位置发生移动时，由于牵拉极易造成患者的疼痛，长时间过度牵拉会导致气切口扩大，气管内痰液分泌物外渗，造成气切口周围皮肤潮湿发红，影响切口的愈合，甚至严重者气切套管被扯出[4，5]。我科为减少此类情况的发生，自制了可更换凹槽型系带式气管切开固定架，适用于各个时期的气管切开患者。经临床应用，收到良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年7月～2016年5月入住我科的83例气管切开，行机械通气治疗的患者，按入住先后顺序分为研究组和对照组。研究组42例，男22例，女20例，年龄37～86岁，平均（69.9±14.4）岁。对照组41例，男23例，女18例，年龄39～85岁，平均（67.73±13.3）岁。两组患者在性别、年龄等方面无显著性差异（P>0.05）。纳入标准：（1）男女不限；（2）气管切开并机械通气>48 h。排除标准：（1）行气管切开术前患者颈部皮肤已有红肿、破损等情况及患者已处于极度营养不良状态；（2）过敏体质：如有两种以上药物或食物过敏史，或已知对本填充成分（甘草或滑石粉）过敏者。本研究均在患者及其家属知情同意下进行，并经我院伦理委员会的批准。 1.2 气管切开的常规护理方法
PVP碘消毒气切口皮肤，无菌气切纱布外敷，每日2次。呼吸机管道安放于呼吸机配备的外固定架。密闭式吸痰管每周更换1次。两组患者均采用TYCO（美国）公司生产的高容量低压可冲洗式气切套管，南京逢源医疗有限公司生产的密闭式吸痰管。
1.3 自制气管切开固定架设计
（1）自制气管切开固定架规格为12×3×3 cm，内置医用PVC材料，外用棉布套，棉布套底层与患者皮肤接触处设有隔层，用于填充中药六一散，一旦气切套管分泌物污染支架，换用套布方便；（2）在支架4 cm宽处设定2×1 cm 180°凹槽，紧密贴合气切套管外口，无缝隙，支撑力更佳，凹槽右边长度比左边多2 cm，可以承受一部分呼吸机管道的压力，更实用；（3）凹槽外口采用5×1 cm与10×1 cm 两条系带，与气切套管外口系带固定，使支架在支撑导管的同时不滑动，从而长时间保持人工气道中立位。见图1。
1.4 观察指标及判断标准
采用自制表格，由当班护士观察比较两组患者单位时间内镇痛药使用剂量、护士满意度、气切口周围皮肤并发症的发生率（两组氣切口皮肤潮湿发红发生率、刺激性咳嗽次数及管道阻塞次数）。
1.4.1 疼痛评分系统 随着重症医学的不断发展，镇痛治疗已经成为重症医学科治疗的重要组成部分[6]。在所有的疼痛评分工具中，危重症患者疼痛观察工具（CPOT）相对于其他疼痛观察工具具有简便、准确、快速的特点，特别是针对不能言语的ICU患者[7，8]。我科对气管切开机械通气的患者采用CPOT评分，其中CPOT评分≥2分时需要立即处理[9]，报告医生，根据医嘱给予镇痛药（NS50 诺扬3 mg，ivvp）。在使用镇痛药的同时护士每小时再次运用CPOT评分系统对患者进行评估，以CPOT评分在0～1分作为镇痛有效的标准。
1.4.2 护理满意度评价[10] 采用我院自行设计的满意度问卷进行测定，全卷100 分，>85 分为非常满意；70～85 为满意；<70 分为不满意。总满意度=（非常满意 满意）/总例数×100。
1.5统计学方法
采用用SPSSl7.0软件进行统计学分析，计量资料通过正态性检验，正态分布的用均数±标准差（x±s）形式表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者单位时间内镇痛药使用剂量比较
研究组患者单位时间内镇痛药使用剂量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者护理满意度比较。
研究组护理非常满意及总满意明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者气切口周围皮肤并发症发生情况比较
使用本科室自制气管切开支架的研究组与常规护理的对照组相比，可明显减少气管切开后的刺激性咳嗽、管道阻塞并发症的发生次数；由于自制的气管切开固定架下方设计了装有中药六一散的棉布套，研究组患者的气切口周围皮肤潮湿发红的发生率也远低于对照组。见表3。
3讨论
3.1 成本较低，更换方便
人工气道的管理在机械通气中起着举足轻重的作用，有效的气道管理可减少并发症的发生，减轻患者痛苦，降低医疗费用，医疗资源的利用更合理化[11]。随着医学技术不断向前发展，对气管切开护理工作的研究广泛开展并取得了显著的成果[12]。本科室自制的气管切开支架可以清洗，反复利用，降低使用成本，减轻患者负担。另外自制的气管切开支架更换方便，临床护理人员经过简单的培训后即可掌握使用方法，降低了护士的劳动强度。
3.2 固定气管切开安全性高
气管切开手术是ICU对危重患者进行抢救和有效救治的一种手段[13]，能够有效保证患者的呼吸道通畅，避免患者因为呼吸道阻塞而导致的生命危险[14]。然而，气管切开术极易出现一系列不同程度的并发症，严重危害患者的健康，甚至导致患者死亡[15]。据文献报道[16]，气管切开术并发症发生率为6.7%～48%，死亡率1.4%～5.6%，其中脱管是气管切开术后患者死亡的主要原因之一，占气管切开术并发症的0.7%～3.4%。气管导管滑脱[17]指患者未经医护人员同意自行将气管导管拔出或气管导管不慎脱出，其中包括医护人员操作不当而引起的滑脱。气管切开后需要妥善固定[18]。本科室自制的气管切开支架固定效果稳定持久，可抵消一部分导管压力，能长时间的保持气管切开处于中立位，保证了有效通气，并有效预防气管切开套管滑脱。
3.3可避免非隆突处的皮肤发生压疮
有文献报道[19]，临床护士对骨隆突处易发生压疮有足够的观点和认识，能采取及时有效的预防护理措施，但对于重症患者非隆突处的皮肤发生压疮的危险因素认识不足。压疮不仅增加患者的痛苦、影响其康复，给患者的身心带来较大伤害，也造成医疗资源的浪费，且压疮具有易发性及难治愈性的特点，因此，预防其发生尤为重要[20]。由于机械辅助通气管道的牵拉，会导致气切口扩大，气管内痰液和分泌物的外渗使得气切口周围皮肤经常处于潮湿发红的状态，而气管切开也会存在一定的压力作用在气切口周围皮肤上，长期的局部潮湿刺激和外在压力会导致气切口处的皮肤出现压疮，不利于后期的恢复。本科室自制的气管切开支架内部由PVC材料制成，质量较轻，且支架外部的棉套减轻了对皮肤的刺激，支架下方与皮肤接触的部位内部设置有中药六一散，能长时间保持气切口周围皮肤的干燥，避免压疮的发生。
3.4 减少患者镇痛镇静药物的使用
镇痛镇静是抢救ICU患者时采取的重要措施之一[21]，国内外指南均将其推荐为ICU 常规的治疗方法，有效的镇痛镇静策略可减轻患者焦虑，降低疾病应激，减少机体代谢和耗氧量，防止人机对抗[22]。本科室自制的气管切开支架加强固定，一方面减少了由于气管切开牵拉导致的患者呼吸机管道阻塞报警，提高护士的工作效率，另一方面减少了患者刺激性咳嗽，从而也减少患者镇痛镇静药物的使用，缩短患者的机械通气，有利于自主呼吸患者转出ICU病房[23]。 3.5增加患者舒适，提高护理服务满意度
随着社会科学技术的进步，现代医学事业快速发展，人们对于护理的要求也在不断的提高，护理质量成为了我们必须关注的一个话题[24]。ICU 患者一般病情较为严重，大部分ICU患者建立人工气道后，不能发音、讲话，ICU的环境以及患者本身疾病使得患者焦虑，抑郁[25]，要求医护人员应给予心理支持。人文关怀为一种新的护理方式，是以患者的舒适程度作为标准，将护理工作从帮助患者恢复转变为满足患者的需求，在护理当中对患者以及家属进行全方位的护理，在其过程当中遵循“以人为本”的护理理念[26]。本科室自制的气管切开支架可有效减少气管套管的牵拉，减少患者因气管套管牵拉引起的疼痛，增加了患者舒适度，提高护理服务满意度。
综上所述，重症监护病房将危重症患者集中起来，在人力、物力及技术上给予最佳保障，以期得到预计的救治效果[27]。气管切开护理是一项非常重要的护理工作[28]，本科室自制气管切开固定架能长时间的保持气管切开处于中立位，防止气管切开移位、脱出，减少了牵拉给患者带来的疼痛，降低了气切口周围皮肤发生感染等并发症的发生率，保护了气切口皮肤，且经济、安全、实用，值得推广。
[参考文献]
[1] 丛锋，郭金明，安文莹，等. 高危因素下预见性气管切开救治急性颈髓损伤的临床研究[J]. 医学临床研究，2015，32（3）：478-482.
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（收稿日期：2016-10-18）
[关键词] 重症监护病房；气管切开； 固定架；并发症
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）03-0065-04
Clinical application of homemade tracheal casing pipe fixation stents in ICU
LI Zihui1，2 WANG Lanfang2 RUAN Longjuan2 LU Jin2 ZHENG Yi2
1.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310006，China；2.ICU，Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital，Hangzhou 310006，China
[Abstract] Objective To assess the application of the homemade tracheal casing pipe fixation stents in patients with tracheotomy. Methods A total of 83 patients underwent ICU tracheotomy from July 2014 to May 2016 were divided into study group and control group according to the order in hospital. We used 42 cases from the study group with homemade replaceable groove with tracheotomy fixation stents， and 41 cases in the control group with routine tracheotomy tube nursing. The use of analgesic drugs per unit time and the incidence of skin wound around the incision were compared between the two groups. Results The use of analgesics and the incidence of skin wound around the incision in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The homemade tracheostomy fixator in clinical use has many characteristics， such as security， convenient， less complications， and improve nursing service satisfaction.
[Key words] Intensive care uint； Tracheotomy；Fixation stents； Complications
氣管切开手术是一种解除喉源性、下呼吸道分泌物潴留或呼吸机能减退所致呼吸困难的常见术式，旨在减少无效呼吸腔，及时清除肺分泌物，对呼吸道的通畅和呼吸中枢功能的恢复具有重要意义[1，2]。作为有创人工气道，其管理一直是护理人员研究和探讨的重要课题[3]。临床上常在气管切开导管处使用密闭式吸痰管或行机械通气，使得患者呼吸回路重量加重。当患者或呼吸机管道的相对位置发生移动时，由于牵拉极易造成患者的疼痛，长时间过度牵拉会导致气切口扩大，气管内痰液分泌物外渗，造成气切口周围皮肤潮湿发红，影响切口的愈合，甚至严重者气切套管被扯出[4，5]。我科为减少此类情况的发生，自制了可更换凹槽型系带式气管切开固定架，适用于各个时期的气管切开患者。经临床应用，收到良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年7月～2016年5月入住我科的83例气管切开，行机械通气治疗的患者，按入住先后顺序分为研究组和对照组。研究组42例，男22例，女20例，年龄37～86岁，平均（69.9±14.4）岁。对照组41例，男23例，女18例，年龄39～85岁，平均（67.73±13.3）岁。两组患者在性别、年龄等方面无显著性差异（P>0.05）。纳入标准：（1）男女不限；（2）气管切开并机械通气>48 h。排除标准：（1）行气管切开术前患者颈部皮肤已有红肿、破损等情况及患者已处于极度营养不良状态；（2）过敏体质：如有两种以上药物或食物过敏史，或已知对本填充成分（甘草或滑石粉）过敏者。本研究均在患者及其家属知情同意下进行，并经我院伦理委员会的批准。 1.2 气管切开的常规护理方法
PVP碘消毒气切口皮肤，无菌气切纱布外敷，每日2次。呼吸机管道安放于呼吸机配备的外固定架。密闭式吸痰管每周更换1次。两组患者均采用TYCO（美国）公司生产的高容量低压可冲洗式气切套管，南京逢源医疗有限公司生产的密闭式吸痰管。
1.3 自制气管切开固定架设计
（1）自制气管切开固定架规格为12×3×3 cm，内置医用PVC材料，外用棉布套，棉布套底层与患者皮肤接触处设有隔层，用于填充中药六一散，一旦气切套管分泌物污染支架，换用套布方便；（2）在支架4 cm宽处设定2×1 cm 180°凹槽，紧密贴合气切套管外口，无缝隙，支撑力更佳，凹槽右边长度比左边多2 cm，可以承受一部分呼吸机管道的压力，更实用；（3）凹槽外口采用5×1 cm与10×1 cm 两条系带，与气切套管外口系带固定，使支架在支撑导管的同时不滑动，从而长时间保持人工气道中立位。见图1。
1.4 观察指标及判断标准
采用自制表格，由当班护士观察比较两组患者单位时间内镇痛药使用剂量、护士满意度、气切口周围皮肤并发症的发生率（两组氣切口皮肤潮湿发红发生率、刺激性咳嗽次数及管道阻塞次数）。
1.4.1 疼痛评分系统 随着重症医学的不断发展，镇痛治疗已经成为重症医学科治疗的重要组成部分[6]。在所有的疼痛评分工具中，危重症患者疼痛观察工具（CPOT）相对于其他疼痛观察工具具有简便、准确、快速的特点，特别是针对不能言语的ICU患者[7，8]。我科对气管切开机械通气的患者采用CPOT评分，其中CPOT评分≥2分时需要立即处理[9]，报告医生，根据医嘱给予镇痛药（NS50 诺扬3 mg，ivvp）。在使用镇痛药的同时护士每小时再次运用CPOT评分系统对患者进行评估，以CPOT评分在0～1分作为镇痛有效的标准。
1.4.2 护理满意度评价[10] 采用我院自行设计的满意度问卷进行测定，全卷100 分，>85 分为非常满意；70～85 为满意；<70 分为不满意。总满意度=（非常满意 满意）/总例数×100。
1.5统计学方法
采用用SPSSl7.0软件进行统计学分析，计量资料通过正态性检验，正态分布的用均数±标准差（x±s）形式表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者单位时间内镇痛药使用剂量比较
研究组患者单位时间内镇痛药使用剂量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者护理满意度比较。
研究组护理非常满意及总满意明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者气切口周围皮肤并发症发生情况比较
使用本科室自制气管切开支架的研究组与常规护理的对照组相比，可明显减少气管切开后的刺激性咳嗽、管道阻塞并发症的发生次数；由于自制的气管切开固定架下方设计了装有中药六一散的棉布套，研究组患者的气切口周围皮肤潮湿发红的发生率也远低于对照组。见表3。
3讨论
3.1 成本较低，更换方便
人工气道的管理在机械通气中起着举足轻重的作用，有效的气道管理可减少并发症的发生，减轻患者痛苦，降低医疗费用，医疗资源的利用更合理化[11]。随着医学技术不断向前发展，对气管切开护理工作的研究广泛开展并取得了显著的成果[12]。本科室自制的气管切开支架可以清洗，反复利用，降低使用成本，减轻患者负担。另外自制的气管切开支架更换方便，临床护理人员经过简单的培训后即可掌握使用方法，降低了护士的劳动强度。
3.2 固定气管切开安全性高
气管切开手术是ICU对危重患者进行抢救和有效救治的一种手段[13]，能够有效保证患者的呼吸道通畅，避免患者因为呼吸道阻塞而导致的生命危险[14]。然而，气管切开术极易出现一系列不同程度的并发症，严重危害患者的健康，甚至导致患者死亡[15]。据文献报道[16]，气管切开术并发症发生率为6.7%～48%，死亡率1.4%～5.6%，其中脱管是气管切开术后患者死亡的主要原因之一，占气管切开术并发症的0.7%～3.4%。气管导管滑脱[17]指患者未经医护人员同意自行将气管导管拔出或气管导管不慎脱出，其中包括医护人员操作不当而引起的滑脱。气管切开后需要妥善固定[18]。本科室自制的气管切开支架固定效果稳定持久，可抵消一部分导管压力，能长时间的保持气管切开处于中立位，保证了有效通气，并有效预防气管切开套管滑脱。
3.3可避免非隆突处的皮肤发生压疮
有文献报道[19]，临床护士对骨隆突处易发生压疮有足够的观点和认识，能采取及时有效的预防护理措施，但对于重症患者非隆突处的皮肤发生压疮的危险因素认识不足。压疮不仅增加患者的痛苦、影响其康复，给患者的身心带来较大伤害，也造成医疗资源的浪费，且压疮具有易发性及难治愈性的特点，因此，预防其发生尤为重要[20]。由于机械辅助通气管道的牵拉，会导致气切口扩大，气管内痰液和分泌物的外渗使得气切口周围皮肤经常处于潮湿发红的状态，而气管切开也会存在一定的压力作用在气切口周围皮肤上，长期的局部潮湿刺激和外在压力会导致气切口处的皮肤出现压疮，不利于后期的恢复。本科室自制的气管切开支架内部由PVC材料制成，质量较轻，且支架外部的棉套减轻了对皮肤的刺激，支架下方与皮肤接触的部位内部设置有中药六一散，能长时间保持气切口周围皮肤的干燥，避免压疮的发生。
3.4 减少患者镇痛镇静药物的使用
镇痛镇静是抢救ICU患者时采取的重要措施之一[21]，国内外指南均将其推荐为ICU 常规的治疗方法，有效的镇痛镇静策略可减轻患者焦虑，降低疾病应激，减少机体代谢和耗氧量，防止人机对抗[22]。本科室自制的气管切开支架加强固定，一方面减少了由于气管切开牵拉导致的患者呼吸机管道阻塞报警，提高护士的工作效率，另一方面减少了患者刺激性咳嗽，从而也减少患者镇痛镇静药物的使用，缩短患者的机械通气，有利于自主呼吸患者转出ICU病房[23]。 3.5增加患者舒适，提高护理服务满意度
随着社会科学技术的进步，现代医学事业快速发展，人们对于护理的要求也在不断的提高，护理质量成为了我们必须关注的一个话题[24]。ICU 患者一般病情较为严重，大部分ICU患者建立人工气道后，不能发音、讲话，ICU的环境以及患者本身疾病使得患者焦虑，抑郁[25]，要求医护人员应给予心理支持。人文关怀为一种新的护理方式，是以患者的舒适程度作为标准，将护理工作从帮助患者恢复转变为满足患者的需求，在护理当中对患者以及家属进行全方位的护理，在其过程当中遵循“以人为本”的护理理念[26]。本科室自制的气管切开支架可有效减少气管套管的牵拉，减少患者因气管套管牵拉引起的疼痛，增加了患者舒适度，提高护理服务满意度。
综上所述，重症监护病房将危重症患者集中起来，在人力、物力及技术上给予最佳保障，以期得到预计的救治效果[27]。气管切开护理是一项非常重要的护理工作[28]，本科室自制气管切开固定架能长时间的保持气管切开处于中立位，防止气管切开移位、脱出，减少了牵拉给患者带来的疼痛，降低了气切口周围皮肤发生感染等并发症的发生率，保护了气切口皮肤，且经济、安全、实用，值得推广。
[参考文献]
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（收稿日期：2016-10-18）