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【摘要】 目的 总结国产封堵器经皮介入治疗动脉导管未闭的近远期疗效,评价国产封堵器治疗动脉导管未闭的临床价值。方法 2002年1月至2007年12月本院应用国产封堵器介入治疗动脉导管未闭患者93例,手术后分别行心电图、X线胸片和超声心动图随访。结果 91例成功,技术成功率97.8%。并发血红蛋白尿1例,重要并发症发生率为1.1%。随访X线胸片显示肺血较术前减少,心胸比例不同程度缩小。全组远期随访均保持优良生存,无因动脉导管未闭而再次接受治疗者。结论 国产封堵器介入治疗动脉导管未闭安全可靠、创伤小、并发症少、远期疗效优良,是治疗动脉导管未闭的理想方法。
【关键词】先天性心脏病;动脉导管未闭;介入治疗;远期疗效
Application of domestic occluder into transcatheter closure of patent
ductus arteriosus and its bong trem results
LI Bin,ZHANG Jian hua,GAO Hua,et al.
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
Affiliated the Second Hospital of University,Lanzhou,730030,China
【Abstract】 Objective To evaluate the immediate and long term clinical effectiveness of transcatheter patent ductus arteriosus(PDA)closure using domestic occluder.Methods From January 2002 to December 2007,93 patients underwent transcatheter PDA closure using domestic occluder,long term follow up results were made with electrocardiography,chest radiography and echocardiography.Results The technical success rate was 97.8%.Major complication was hemoglobinuria in 1 patient,and major complication rate was 1.1%.In 6 90(72.9±15.2)months follow up,patients with enlargement of left heart were found reduced obviously(P<0.01),no significant complications occurred,none of them then underwent therapy again.Conclusion Transcatheter closure of PDA using domestic occluder is an ideal procedure owing to its reliability and safety,with less complication and better long term results.
【Key words】 congenital heart disease; Patent ductus arteriosus; Transcatheter closure;Domestic occluder; Long term results
动脉导管末闭(patent ductus arteriosus,PDA)是常见的先天性心脏病之一。1967年Porstmann[1]首次成功完成海绵塞子经皮导管封堵动脉导管,之后数十年,又有多种封闭方法应用于临床,但由于输送系统直径较大,操作方法复杂,且术后常有一定的残余分流,因此难以推广。Amplatzer蘑菇伞封堵器[2]的应用使PDA的介入治疗迈上了一个新台阶,逐步成为PDA首选治疗方法。但进口器材价格昂贵,限制其临床推广。国产器材价格低廉,有利于推广应用。本院应用国产封堵器介入治疗PDA取得良好临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2007年12月本院PDA患者93例:①左向右分流的单纯PDA患者;②无金属过敏史。所有患者均经临床体检、心电图、心脏三位X线片及经胸彩色超声心动图(TTE)等检查明确诊断。其中男37例,女56例;年龄2~33(8.5±3.9)岁;体质量5.6~63.0(21.3±9.9)kg;PDA最窄直径(TTE测量值)1.5~13.8(5.8±1.9)mm;左室舒张末径(44.3±9.7)mm,收缩末径(35.1±7.3)mm;肺动脉收缩压(55.6±9.2)mm Hg,轻度肺动脉高压13例,中度肺动脉高压65例,重度肺动脉高压15例。
1.2 器材 采用北京华医圣杰科技有限公司生产的PDA封堵器及输送系统,封堵器为单盘式,由闭合网(镍钛合金)和阻流体(无纺聚酯片)组成。
1.3 操作过程 局麻或局麻加强化后分别经皮行股静脉、股动脉穿刺,肝素化(0.5 mg/kg);经股静脉送入5 6F端孔导管行常规右心导管检查;经股动脉送入5F猪尾导管于主动脉弓降部造影,测得PDA最窄径,选择体部直径比所测最窄径大2~6 mm的PDA封堵器;经股静脉端孔导管将260 cm加硬导丝送入肺动脉干,通过PDA进入降主动脉膈肌水平以下,沿加硬导丝送入输送鞘管;经输送鞘管送入封堵器至降主动脉,固定输送钢缆,缓慢回撤输送鞘管,使封堵器的裙状结构完全张开,然后将输送鞘管和输送钢缆一起回撤,将裙状结构牢固地卡在PDA主动脉侧,并有阻力感,固定输送钢缆,回撤输送鞘管打开封堵器的圆状腰部,使腰部完全卡在PDA内;重复推拉输送钢缆确认封堵器定位牢固。重复主动脉弓降部造影,并观察封堵器位置及形状。无或仅少量残余分流,心脏听诊杂音消失或明显减弱,确认满意后释放封堵器,撤出导管,压迫止血。技术成功的判定:①封堵完全,主动脉弓降部造影,肺动脉侧无造影剂充盈,杂音消失;②微量残余分流,肺动脉侧有造影剂充盈,但不呈喷射状,杂音显著减轻;③少量残余分流,造影剂于肺动脉远端充盈,且呈喷射状,杂音明显减轻。
1.4 随访 采用信访、门诊复诊及电话询问相结合的方法,由门诊病历、有效的随访信件和电话取得随访结果。所有病例随访均系心血管系统检查,包括出院后生长发育、体质量的增长、活动量病史的询问、体检、心电图、X线胸片和TTE的检查,评价远期疗效。
1.5 统计学方法 全部数据输入电脑建立数据库,二次上机进行逻辑核对,保证数据的准确性。用SPSS 16.0软件包进行统计分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,患者随访资料采取自身前后对照,数据比较用配对t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般结果 封堵前主动脉弓降部造影确诊PDA,属Krichenko A型 79例,B型 1例,C型 11例,E型 2例,最窄部位直径1.5~15.8(6.8±2.2)mm。输送长鞘为6 10F。手术总时间为51~93(65.6±17.3)min,X线透视时间10~55(19.8±9.6)min。全组93例患者,无死亡病例,其中91例即刻均获得成功,技术成功率97.8%(91/93)。封堵后听诊胸骨左缘第2~3肋间双期连续性杂音全部消失,主动脉弓降部造影示无残余分流66例(72.5%),微量残余分流19例(20.9%),少量残余分流6例(6.6%)。术后1 d全部患者接受TTE检查,其中19例存在微量残余分流。1例并发溶血,经内科保守治疗,3 d后血红蛋白尿消失。术后住院时间为2~6(3.9±1.7)d。未成功2例:1例主动脉弓降部造影为细小PDA,建立轨道困难;另1例为反漏斗型PDA(最窄处位于主动脉端),封堵器难以固定,而转行开胸手术。
2.2 随访结果 全组介入治疗成功91例,随访83例,随访率91.2%,失访8例。随访6~90个月,平均(72.9±15.2)个月。有残余分流者随诊1~3个月后残余分流消失。X线胸片示肺血较术前减少,心胸比例不同程度缩小。1年后TTE示左室舒张末径由(44.3±9.7)mm变为(38.5±5.5)mm(P<0.01);左室收缩末径由(35.1±7.3)mm变为(29.6±3.1)mm(P<0.01);肺动脉收缩压从(55.6±9.2)mm Hg变为(27.6±8.3)mm Hg(P<0.01)。全部患者均保持优良生存,无封堵器脱落、肺动脉和降主动脉狭窄、残余分流、器官栓塞、股动静脉瘘、感染性心内膜炎或导致心脏瓣膜运动异常者。
3 讨论
PDA作为一种单发病变约占全部先天性心脏病的9%~12%,居第二位,男女之比约为1:2~1:3。公元初年,希腊的Galen首先描述了动脉导管;1907年Munro首先证实了导管结扎术的可行性,1938年Gross首次给一例7岁女孩手术结扎未闭动脉导管成功;我国吴英恺教授1944年将这一手术应用于临床获得成功。此后的30年PDA的治疗均以手术为主。1967年Porstmann[1]首次成功应用介入法封堵动脉导管,此后数十年有多种封闭器材和方法应用于临床,但由于损伤大、适应证窄及残余分流发生率高等原因,难以临床推广。1997年Masura[2]应用Amplatzer蘑菇伞(ADO)堵闭PDA取得成功。ADO输送管径小,操作简便,疗效满意,逐步成为PDA首选介入治疗方法。
我国1998年引进Amplatzer技术,但进口封堵器价格昂贵,限制其临床推广应用。我国学者在深入剖析国外器材基础上,结合自己的临床实践,开发出国产新型器材,价格低廉,有利于介入法在PDA治疗中的推广应用。
手术成功率、术后并发症与残余分流的发生率和严重程度是评价一种治疗方法安全性和临床疗效的重要指标。PDA开胸手术死亡率为0.36%~2.8%,二次手术率为0.39%,术后再通发生率为0.4%~23%[3,4]。综合文献报道[2,5,6],应用ADO介入治疗PDA技术成功率为95.8%~100%;即刻残余分流发生率为6.5%~39%,24~48 h为0~8%,6个月为0~0.48%,12个月以上均无残余分流;封堵器脱落、栓死发生率为1.4%;溶血、主动脉或肺动脉狭窄仅见个例报告。笔者的研究显示国产封堵器介入治疗PDA技术成功率为97.8%;术后检查显示其中19例存在微量残余分流,随诊1~3个月后残余分流消失;并发溶血1例,经内科保守治疗,3 d后血红蛋白尿消失,重要并发症发生率为1.1%;远期随访资料显示较术前相比左室缩小,肺动脉压下降,全部患者均保持优良生存,无封堵器脱落、肺动脉和降主动脉狭窄、残余分流、器官栓塞、股动静脉瘘、感染性心内膜炎或导致心脏瓣膜运动异常者,无因PDA而再次接受治疗。国产器材与ADO有相同的临床疗效。
溶血是PDA介入治疗的重要并发症之一。溶血与残余分流有关,通过已封堵PDA的残余血流流速越快,血细胞遭受机械性破坏就越严重,导致机械性溶血发生。首先给予促进凝血和止血药物,密切观察患者的血常规、肾功能及尿液颜色等的变化。如果术后溶血严重,出现肾功能损害等,需行外科手术取出封堵器,并缝闭PDA[7]。选择合适的封堵器对减少残余分流有益,封堵器放置后其腰部稍变细呈“蜂腰”状为佳,多数情况下,封堵器“腰征”与即刻封堵效果显著相关。
开胸手术是介入治疗的有力后盾。Bilkis等[8]报道209例采用ADO治疗PDA患者,婴幼儿占26%,PDA直径1.5~12.5 mm,不建议5 kg以下患儿应用。本组1例细小PDA,反复出现严重心动过缓,建立轨道困难,另1例为反漏斗型PDA,封堵器难以固定,均择日开胸手术成功。介入治疗对细小PDA、婴幼儿和低体质量患儿具有局限性[9]。
综上所述,笔者认为应用国产封堵器介入治疗PDA成功率高、并发症少、创伤小、恢复快,远期疗效优良,其价格优势使更多的患者有能力接受介入治疗,在适应证范围内可成为PDA的首选治疗方法。
参考文献
[1] Porstmann W,Wiemy L,Wameke H,et al.Closure of the persistent ductus arteriosus without thoracotomy.Get Med Mon,1967,12(7):259 261.
[2] Masura J,Walsh KP,Thanopoulous B,et al.Catheter closure of moderate to large sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer duct occluder:immediate and short term results.J Am Coll Cardiol,1998,31(4):878 882.
[3] Mavroudis C,Backer CL,Gevitz M.Forty six years of patent ductus arteriosus division at Children’s Memorial Hospital of Chicago.Standards for comparison.Ann Surg,1994,220(3):402 410.
[4] 孙立忠,郭加强,沈宗林,等.体外循环下动脉导管闭合术179例分析.中国循环杂志,1992,7(3):159 161.
[5] Pass RH,Hijazi Z,Hsu DT,et al.Multicenter USA Amplatzer patent ductus arteriosus occlusion device trial:initial and one year results.J Am Coll Cardiol,2004,44(3):513 519.
[6] 张庆桥,蒋世良,黄连军,等.Amplatzer封堵器和外科手术治疗动脉导管未闭的对比研究.中华心血管病杂志,2002,30(7):387 389.
[7] Masura J,Tittel P,Gavora P,et al.Long term outcome of transcatheter patent ductus arteriosus closure using Amplatzer duct occluders.Am Heart J,2006,151(3):755 775.
[8] Bilkis AA,Alwi M,Hasri S,et al.The Amplatzer duct occluder:experience in 209 patients.J Am Coll Cardiol,2001(1),37:258 261.
[9] Butera G,de Rosa G,Chessa M,et al.Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus with the Amplatzer duct occluder in very young symptomatic children.Heart,2004,90(9):1467 1470.
【关键词】先天性心脏病;动脉导管未闭;介入治疗;远期疗效
Application of domestic occluder into transcatheter closure of patent
ductus arteriosus and its bong trem results
LI Bin,ZHANG Jian hua,GAO Hua,et al.
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
Affiliated the Second Hospital of University,Lanzhou,730030,China
【Abstract】 Objective To evaluate the immediate and long term clinical effectiveness of transcatheter patent ductus arteriosus(PDA)closure using domestic occluder.Methods From January 2002 to December 2007,93 patients underwent transcatheter PDA closure using domestic occluder,long term follow up results were made with electrocardiography,chest radiography and echocardiography.Results The technical success rate was 97.8%.Major complication was hemoglobinuria in 1 patient,and major complication rate was 1.1%.In 6 90(72.9±15.2)months follow up,patients with enlargement of left heart were found reduced obviously(P<0.01),no significant complications occurred,none of them then underwent therapy again.Conclusion Transcatheter closure of PDA using domestic occluder is an ideal procedure owing to its reliability and safety,with less complication and better long term results.
【Key words】 congenital heart disease; Patent ductus arteriosus; Transcatheter closure;Domestic occluder; Long term results
动脉导管末闭(patent ductus arteriosus,PDA)是常见的先天性心脏病之一。1967年Porstmann[1]首次成功完成海绵塞子经皮导管封堵动脉导管,之后数十年,又有多种封闭方法应用于临床,但由于输送系统直径较大,操作方法复杂,且术后常有一定的残余分流,因此难以推广。Amplatzer蘑菇伞封堵器[2]的应用使PDA的介入治疗迈上了一个新台阶,逐步成为PDA首选治疗方法。但进口器材价格昂贵,限制其临床推广。国产器材价格低廉,有利于推广应用。本院应用国产封堵器介入治疗PDA取得良好临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2007年12月本院PDA患者93例:①左向右分流的单纯PDA患者;②无金属过敏史。所有患者均经临床体检、心电图、心脏三位X线片及经胸彩色超声心动图(TTE)等检查明确诊断。其中男37例,女56例;年龄2~33(8.5±3.9)岁;体质量5.6~63.0(21.3±9.9)kg;PDA最窄直径(TTE测量值)1.5~13.8(5.8±1.9)mm;左室舒张末径(44.3±9.7)mm,收缩末径(35.1±7.3)mm;肺动脉收缩压(55.6±9.2)mm Hg,轻度肺动脉高压13例,中度肺动脉高压65例,重度肺动脉高压15例。
1.2 器材 采用北京华医圣杰科技有限公司生产的PDA封堵器及输送系统,封堵器为单盘式,由闭合网(镍钛合金)和阻流体(无纺聚酯片)组成。
1.3 操作过程 局麻或局麻加强化后分别经皮行股静脉、股动脉穿刺,肝素化(0.5 mg/kg);经股静脉送入5 6F端孔导管行常规右心导管检查;经股动脉送入5F猪尾导管于主动脉弓降部造影,测得PDA最窄径,选择体部直径比所测最窄径大2~6 mm的PDA封堵器;经股静脉端孔导管将260 cm加硬导丝送入肺动脉干,通过PDA进入降主动脉膈肌水平以下,沿加硬导丝送入输送鞘管;经输送鞘管送入封堵器至降主动脉,固定输送钢缆,缓慢回撤输送鞘管,使封堵器的裙状结构完全张开,然后将输送鞘管和输送钢缆一起回撤,将裙状结构牢固地卡在PDA主动脉侧,并有阻力感,固定输送钢缆,回撤输送鞘管打开封堵器的圆状腰部,使腰部完全卡在PDA内;重复推拉输送钢缆确认封堵器定位牢固。重复主动脉弓降部造影,并观察封堵器位置及形状。无或仅少量残余分流,心脏听诊杂音消失或明显减弱,确认满意后释放封堵器,撤出导管,压迫止血。技术成功的判定:①封堵完全,主动脉弓降部造影,肺动脉侧无造影剂充盈,杂音消失;②微量残余分流,肺动脉侧有造影剂充盈,但不呈喷射状,杂音显著减轻;③少量残余分流,造影剂于肺动脉远端充盈,且呈喷射状,杂音明显减轻。
1.4 随访 采用信访、门诊复诊及电话询问相结合的方法,由门诊病历、有效的随访信件和电话取得随访结果。所有病例随访均系心血管系统检查,包括出院后生长发育、体质量的增长、活动量病史的询问、体检、心电图、X线胸片和TTE的检查,评价远期疗效。
1.5 统计学方法 全部数据输入电脑建立数据库,二次上机进行逻辑核对,保证数据的准确性。用SPSS 16.0软件包进行统计分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,患者随访资料采取自身前后对照,数据比较用配对t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般结果 封堵前主动脉弓降部造影确诊PDA,属Krichenko A型 79例,B型 1例,C型 11例,E型 2例,最窄部位直径1.5~15.8(6.8±2.2)mm。输送长鞘为6 10F。手术总时间为51~93(65.6±17.3)min,X线透视时间10~55(19.8±9.6)min。全组93例患者,无死亡病例,其中91例即刻均获得成功,技术成功率97.8%(91/93)。封堵后听诊胸骨左缘第2~3肋间双期连续性杂音全部消失,主动脉弓降部造影示无残余分流66例(72.5%),微量残余分流19例(20.9%),少量残余分流6例(6.6%)。术后1 d全部患者接受TTE检查,其中19例存在微量残余分流。1例并发溶血,经内科保守治疗,3 d后血红蛋白尿消失。术后住院时间为2~6(3.9±1.7)d。未成功2例:1例主动脉弓降部造影为细小PDA,建立轨道困难;另1例为反漏斗型PDA(最窄处位于主动脉端),封堵器难以固定,而转行开胸手术。
2.2 随访结果 全组介入治疗成功91例,随访83例,随访率91.2%,失访8例。随访6~90个月,平均(72.9±15.2)个月。有残余分流者随诊1~3个月后残余分流消失。X线胸片示肺血较术前减少,心胸比例不同程度缩小。1年后TTE示左室舒张末径由(44.3±9.7)mm变为(38.5±5.5)mm(P<0.01);左室收缩末径由(35.1±7.3)mm变为(29.6±3.1)mm(P<0.01);肺动脉收缩压从(55.6±9.2)mm Hg变为(27.6±8.3)mm Hg(P<0.01)。全部患者均保持优良生存,无封堵器脱落、肺动脉和降主动脉狭窄、残余分流、器官栓塞、股动静脉瘘、感染性心内膜炎或导致心脏瓣膜运动异常者。
3 讨论
PDA作为一种单发病变约占全部先天性心脏病的9%~12%,居第二位,男女之比约为1:2~1:3。公元初年,希腊的Galen首先描述了动脉导管;1907年Munro首先证实了导管结扎术的可行性,1938年Gross首次给一例7岁女孩手术结扎未闭动脉导管成功;我国吴英恺教授1944年将这一手术应用于临床获得成功。此后的30年PDA的治疗均以手术为主。1967年Porstmann[1]首次成功应用介入法封堵动脉导管,此后数十年有多种封闭器材和方法应用于临床,但由于损伤大、适应证窄及残余分流发生率高等原因,难以临床推广。1997年Masura[2]应用Amplatzer蘑菇伞(ADO)堵闭PDA取得成功。ADO输送管径小,操作简便,疗效满意,逐步成为PDA首选介入治疗方法。
我国1998年引进Amplatzer技术,但进口封堵器价格昂贵,限制其临床推广应用。我国学者在深入剖析国外器材基础上,结合自己的临床实践,开发出国产新型器材,价格低廉,有利于介入法在PDA治疗中的推广应用。
手术成功率、术后并发症与残余分流的发生率和严重程度是评价一种治疗方法安全性和临床疗效的重要指标。PDA开胸手术死亡率为0.36%~2.8%,二次手术率为0.39%,术后再通发生率为0.4%~23%[3,4]。综合文献报道[2,5,6],应用ADO介入治疗PDA技术成功率为95.8%~100%;即刻残余分流发生率为6.5%~39%,24~48 h为0~8%,6个月为0~0.48%,12个月以上均无残余分流;封堵器脱落、栓死发生率为1.4%;溶血、主动脉或肺动脉狭窄仅见个例报告。笔者的研究显示国产封堵器介入治疗PDA技术成功率为97.8%;术后检查显示其中19例存在微量残余分流,随诊1~3个月后残余分流消失;并发溶血1例,经内科保守治疗,3 d后血红蛋白尿消失,重要并发症发生率为1.1%;远期随访资料显示较术前相比左室缩小,肺动脉压下降,全部患者均保持优良生存,无封堵器脱落、肺动脉和降主动脉狭窄、残余分流、器官栓塞、股动静脉瘘、感染性心内膜炎或导致心脏瓣膜运动异常者,无因PDA而再次接受治疗。国产器材与ADO有相同的临床疗效。
溶血是PDA介入治疗的重要并发症之一。溶血与残余分流有关,通过已封堵PDA的残余血流流速越快,血细胞遭受机械性破坏就越严重,导致机械性溶血发生。首先给予促进凝血和止血药物,密切观察患者的血常规、肾功能及尿液颜色等的变化。如果术后溶血严重,出现肾功能损害等,需行外科手术取出封堵器,并缝闭PDA[7]。选择合适的封堵器对减少残余分流有益,封堵器放置后其腰部稍变细呈“蜂腰”状为佳,多数情况下,封堵器“腰征”与即刻封堵效果显著相关。
开胸手术是介入治疗的有力后盾。Bilkis等[8]报道209例采用ADO治疗PDA患者,婴幼儿占26%,PDA直径1.5~12.5 mm,不建议5 kg以下患儿应用。本组1例细小PDA,反复出现严重心动过缓,建立轨道困难,另1例为反漏斗型PDA,封堵器难以固定,均择日开胸手术成功。介入治疗对细小PDA、婴幼儿和低体质量患儿具有局限性[9]。
综上所述,笔者认为应用国产封堵器介入治疗PDA成功率高、并发症少、创伤小、恢复快,远期疗效优良,其价格优势使更多的患者有能力接受介入治疗,在适应证范围内可成为PDA的首选治疗方法。
参考文献
[1] Porstmann W,Wiemy L,Wameke H,et al.Closure of the persistent ductus arteriosus without thoracotomy.Get Med Mon,1967,12(7):259 261.
[2] Masura J,Walsh KP,Thanopoulous B,et al.Catheter closure of moderate to large sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer duct occluder:immediate and short term results.J Am Coll Cardiol,1998,31(4):878 882.
[3] Mavroudis C,Backer CL,Gevitz M.Forty six years of patent ductus arteriosus division at Children’s Memorial Hospital of Chicago.Standards for comparison.Ann Surg,1994,220(3):402 410.
[4] 孙立忠,郭加强,沈宗林,等.体外循环下动脉导管闭合术179例分析.中国循环杂志,1992,7(3):159 161.
[5] Pass RH,Hijazi Z,Hsu DT,et al.Multicenter USA Amplatzer patent ductus arteriosus occlusion device trial:initial and one year results.J Am Coll Cardiol,2004,44(3):513 519.
[6] 张庆桥,蒋世良,黄连军,等.Amplatzer封堵器和外科手术治疗动脉导管未闭的对比研究.中华心血管病杂志,2002,30(7):387 389.
[7] Masura J,Tittel P,Gavora P,et al.Long term outcome of transcatheter patent ductus arteriosus closure using Amplatzer duct occluders.Am Heart J,2006,151(3):755 775.
[8] Bilkis AA,Alwi M,Hasri S,et al.The Amplatzer duct occluder:experience in 209 patients.J Am Coll Cardiol,2001(1),37:258 261.
[9] Butera G,de Rosa G,Chessa M,et al.Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus with the Amplatzer duct occluder in very young symptomatic children.Heart,2004,90(9):1467 1470.