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【摘 要】总结了1例一氧化碳中毒合并横纹肌溶解、急性肾衰患者的护理经验，主要包括密切监测生命体征、详细记录出入量以及防治急性肾功能衰竭。Co中毒易确诊，而横纹肌溶解则易漏，故应提高预防意识，减少意外伤害。采取具有针对性的护理措施对该病的早期治疗、减少肌肉损伤、恢复血流、防治急性肾功能衰竭，改善预后有着重要的临床意义。
【关键词】一氧化碳中毒；横纹肌溶解；急性肾功能衰竭；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0186-01
一氧化碳中毒时全身组织缺氧，因脑、心脏对缺氧的耐受性最差，故最先受累。横纹肌溶解症是一组由于各种原因所致的可逆或不可逆的横纹肌细胞损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物释放入血液中的临床综合征[1，2]。昏迷患者呈固定卧姿，受持久的自身体重压迫以及组织缺氧引起肌肉损伤解。急性一氧化碳中毒后急性肾功能不全主要是继发于非创伤性横纹肌溶解大量肌红蛋白释放入血，由肾小球滤过，形成管型，阻塞肾小管，引起肾内梗阻致急性肾损伤[3，4]。急性肾损伤、尿量减少可导致血钾升高，但肌肉损伤后细胞坏死、溶解，释放钾、磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，经静脉回吸收进入血液也可加重高钾血症、酸中毒及肾功能衰竭[4，5]。重度一氧化碳中毒以中枢神经系统损害和心肌损害为主要临床表现，合并肾损伤的报道不多。现将我院收治的重度一氧化碳中毒致横纹肌溶解、急性肾损伤1例进行整理、分析，报道如下：
1 病例资料
患者女性，74岁，主因“被人发现意识不清、呼之不应2小时”于2012-1-8 09：00AM入院。与其同居一室的丈夫已经死亡。入院查体：T：37℃，P：100次/分，R：24次/分，BP：150/90mmHg昏迷状态，双眼球左侧凝视，无眼震，双瞳孔直径1.5mm，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，四肢痛刺激有屈曲，双侧巴宾斯基征(+)。入院后给予高压氧治疗2/日，吸氧4L/分以及静点复合辅酶、长春西汀对症支持治疗。患者一般情況逐渐好转，意识状态由昏迷转为嗜睡，但尿液一直为深褐色,隐血、管型一直为阳性，于1月15日无其他诱因出现尿量减少、周身水肿、胸腹腔积液、肾功能异常、血钾升高，于1-17日由神经内科转入我肾内科，因患者家属拒绝置入临时导管，使用直接动、静脉穿刺给予行第一次血液透析，并静点碳酸氢钠液纠正酸中毒，但血钾及肌酐下降不明显，于1-18日给予行右侧颈内静脉临时导管置入，透析方式为血液透析加血液灌流，由表中可以看出患者血肌酐、血钾下降明显，此后于1-19日、1-21、1-23日进行血液净化治疗，方式为血液滤过联合血液灌流、血液透析联合血液灌流、血液滤过联合血液灌流，患者于1-23日开始尿量明显增多（表2），周身水肿明显减轻，患者一般情况逐渐好转，1-23日已能自行坐卧、进食。因家属要求回家过春节，于1-25日出院，每日来门诊行高压氧治疗，目前正在随访。
2 护理
2.1疼痛的护理
嘱患者卧床休息，避免肌肉运动以减轻肌肉疼痛和肌细胞损伤。每2小时翻身一次，不予叩背和按摩身体受压部位。由于患者病情变化快，抽血频繁，尽可能留置粗套管针，护理人员尽量集中操作，减轻痛苦。尽量减少肌肉注射而使用静脉给药【6】。
2.2心理护理
由于患者的丈夫在这次意外中死亡，这个打击患者难以承受，患者及家属感到悲伤、紧张、害怕，情绪不稳定，护士应主动与患者及家属沟通，以成功病例鼓励患者，消除紧张和恐惧心里，了解患者的思想动态及困难，使其积极配合治疗和护理。
2.3防治急性肾功能衰竭的护理
注意观察及监测尿量、尿色、尿常规、肾功能及电解质的变化。如尿量减少或变深，应立即通知医生。避免患者肢体长期受压，以免肌肉坏死释放肌红蛋白引起急性肾功能衰竭。准确记录每小时出入量，保证每小时尿量不少于50ml，并依据尿量调节输液速度。
2.4血液净化后的护理
连续性血液净化治疗是抢救横纹肌溶解症所致急性肾功能衰竭的重要治疗方案，疗效确切。（1）密切观察病情变化，注意保持水电解质平衡。（2）观察患者有无出血倾向。（3）做好导管护理。（4）做好知识宣教。
2.5健康教育
CO中毒多发生在冬季取暖的时候，注意保持室内通风，在使用燃气热水器洗澡前检查管道有无漏气，一旦出现头痛、头晕、恶心、呕吐症状，立即脱离所处的环境。横纹肌溶解症病因复杂，重点在于防止和减少并发症，应坚持科学运动，循序渐进。一旦发病，卧床休息，减少活动，恢复期适当运动。每月复查肾功能一次，连续半年。
3 讨论
目前，煤炉取暖仍为我国农村居民的主要取暖方式，一氧化碳中毒在我国北方基层医院较常见，本文报告的病例CO中毒合并横纹肌溶解症，应密切观察生命体征和详细记录出入量，减少肌肉损伤，防治肾功能衰竭，对改善本病的预后有着重要的临床意义。CO中毒后若出现肌肉疼痛、茶色尿或红棕色尿、急性肾功能衰竭，应考虑横纹肌溶解症。此病若不及时治疗，死亡率高，应引起基层医生的高度重视。
参考文献：
[1] 曾春，曾西，龚智峰，等.血液净化治疗横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭19例临床分析[J].Internal Medicine of China，2007，2：880.
[2] Lagandre S，Arnalsteen L，Vallet B，et al.Predictive factors for rhabdomyolysis after bariatric surgery[J].Obes surg，2006.16（10）：1365～1370.
[3] Terpilowski J，Criddte L.Rhabdomyolysis following a gunshot wound and one trauma center’s protocol and guidelines[J].Jemerg nurs，2004，30（1）：36～41.
[4] Al Moamary MS，Al-Shammary AS，Al-Shimemeri AA，et al.Complications of carbon monoxide poisoning.Saudi Med，2000，21：361.
[5] Foni L G，Hilton PJ.Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure[J].N Engl J Med，1997,336:1303～1309.
[6] 刘萍，于桂香.非创伤性横纹肌溶解症的病因及护理[J].护理研究，2009.7（23）：1705-1707.
【关键词】一氧化碳中毒；横纹肌溶解；急性肾功能衰竭；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0186-01
一氧化碳中毒时全身组织缺氧，因脑、心脏对缺氧的耐受性最差，故最先受累。横纹肌溶解症是一组由于各种原因所致的可逆或不可逆的横纹肌细胞损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物释放入血液中的临床综合征[1，2]。昏迷患者呈固定卧姿，受持久的自身体重压迫以及组织缺氧引起肌肉损伤解。急性一氧化碳中毒后急性肾功能不全主要是继发于非创伤性横纹肌溶解大量肌红蛋白释放入血，由肾小球滤过，形成管型，阻塞肾小管，引起肾内梗阻致急性肾损伤[3，4]。急性肾损伤、尿量减少可导致血钾升高，但肌肉损伤后细胞坏死、溶解，释放钾、磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，经静脉回吸收进入血液也可加重高钾血症、酸中毒及肾功能衰竭[4，5]。重度一氧化碳中毒以中枢神经系统损害和心肌损害为主要临床表现，合并肾损伤的报道不多。现将我院收治的重度一氧化碳中毒致横纹肌溶解、急性肾损伤1例进行整理、分析，报道如下：
1 病例资料
患者女性，74岁，主因“被人发现意识不清、呼之不应2小时”于2012-1-8 09：00AM入院。与其同居一室的丈夫已经死亡。入院查体：T：37℃，P：100次/分，R：24次/分，BP：150/90mmHg昏迷状态，双眼球左侧凝视，无眼震，双瞳孔直径1.5mm，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，四肢痛刺激有屈曲，双侧巴宾斯基征(+)。入院后给予高压氧治疗2/日，吸氧4L/分以及静点复合辅酶、长春西汀对症支持治疗。患者一般情況逐渐好转，意识状态由昏迷转为嗜睡，但尿液一直为深褐色,隐血、管型一直为阳性，于1月15日无其他诱因出现尿量减少、周身水肿、胸腹腔积液、肾功能异常、血钾升高，于1-17日由神经内科转入我肾内科，因患者家属拒绝置入临时导管，使用直接动、静脉穿刺给予行第一次血液透析，并静点碳酸氢钠液纠正酸中毒，但血钾及肌酐下降不明显，于1-18日给予行右侧颈内静脉临时导管置入，透析方式为血液透析加血液灌流，由表中可以看出患者血肌酐、血钾下降明显，此后于1-19日、1-21、1-23日进行血液净化治疗，方式为血液滤过联合血液灌流、血液透析联合血液灌流、血液滤过联合血液灌流，患者于1-23日开始尿量明显增多（表2），周身水肿明显减轻，患者一般情况逐渐好转，1-23日已能自行坐卧、进食。因家属要求回家过春节，于1-25日出院，每日来门诊行高压氧治疗，目前正在随访。
2 护理
2.1疼痛的护理
嘱患者卧床休息，避免肌肉运动以减轻肌肉疼痛和肌细胞损伤。每2小时翻身一次，不予叩背和按摩身体受压部位。由于患者病情变化快，抽血频繁，尽可能留置粗套管针，护理人员尽量集中操作，减轻痛苦。尽量减少肌肉注射而使用静脉给药【6】。
2.2心理护理
由于患者的丈夫在这次意外中死亡，这个打击患者难以承受，患者及家属感到悲伤、紧张、害怕，情绪不稳定，护士应主动与患者及家属沟通，以成功病例鼓励患者，消除紧张和恐惧心里，了解患者的思想动态及困难，使其积极配合治疗和护理。
2.3防治急性肾功能衰竭的护理
注意观察及监测尿量、尿色、尿常规、肾功能及电解质的变化。如尿量减少或变深，应立即通知医生。避免患者肢体长期受压，以免肌肉坏死释放肌红蛋白引起急性肾功能衰竭。准确记录每小时出入量，保证每小时尿量不少于50ml，并依据尿量调节输液速度。
2.4血液净化后的护理
连续性血液净化治疗是抢救横纹肌溶解症所致急性肾功能衰竭的重要治疗方案，疗效确切。（1）密切观察病情变化，注意保持水电解质平衡。（2）观察患者有无出血倾向。（3）做好导管护理。（4）做好知识宣教。
2.5健康教育
CO中毒多发生在冬季取暖的时候，注意保持室内通风，在使用燃气热水器洗澡前检查管道有无漏气，一旦出现头痛、头晕、恶心、呕吐症状，立即脱离所处的环境。横纹肌溶解症病因复杂，重点在于防止和减少并发症，应坚持科学运动，循序渐进。一旦发病，卧床休息，减少活动，恢复期适当运动。每月复查肾功能一次，连续半年。
3 讨论
目前，煤炉取暖仍为我国农村居民的主要取暖方式，一氧化碳中毒在我国北方基层医院较常见，本文报告的病例CO中毒合并横纹肌溶解症，应密切观察生命体征和详细记录出入量，减少肌肉损伤，防治肾功能衰竭，对改善本病的预后有着重要的临床意义。CO中毒后若出现肌肉疼痛、茶色尿或红棕色尿、急性肾功能衰竭，应考虑横纹肌溶解症。此病若不及时治疗，死亡率高，应引起基层医生的高度重视。
参考文献：
[1] 曾春，曾西，龚智峰，等.血液净化治疗横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭19例临床分析[J].Internal Medicine of China，2007，2：880.
[2] Lagandre S，Arnalsteen L，Vallet B，et al.Predictive factors for rhabdomyolysis after bariatric surgery[J].Obes surg，2006.16（10）：1365～1370.
[3] Terpilowski J，Criddte L.Rhabdomyolysis following a gunshot wound and one trauma center’s protocol and guidelines[J].Jemerg nurs，2004，30（1）：36～41.
[4] Al Moamary MS，Al-Shammary AS，Al-Shimemeri AA，et al.Complications of carbon monoxide poisoning.Saudi Med，2000，21：361.
[5] Foni L G，Hilton PJ.Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure[J].N Engl J Med，1997,336:1303～1309.
[6] 刘萍，于桂香.非创伤性横纹肌溶解症的病因及护理[J].护理研究，2009.7（23）：1705-1707.